Clinical Case

✅The correct answer is : E. ⚠️This patient's icterus and positive urine bilirubin assay are consistent with elevated conjugated bilirubin. She likely has Dubin-Johnson syndrome, a rare, benign, hereditary condition resulting in chronic or fluctuating conjugated hyperbilirubinemia due to a defect in hepatic excretion into the biliary system. t is typically discovered in puberty or early adulthood . Episodes of jaundice can be triggered by intercurrent illness, pregnancy, or the use of oral contraceptives. Liver function tests are otherwise normal, and urine studies may demonstrate bilirubinuria. If a liver biopsy is performed as part of the evaluation, it typically demonstrates a grossly black liver with dark, lysosomal pigments on histology. 🔺An understanding of the bilirubin metabolism pathway clarifies how a positive urine bilirubin assay reflects a buildup of conjugated bilirubin. ✳️Conjugated bilirubin is water soluble and readily excreted in urine. Despite this, no bilirubin is typically seen on urinalysis because conjugated bilirubin is usually degraded in the intestines. However, in the presence of hepatobiliary disease or a defect in hepatic bilirubin excretion, levels of conjugated bilirubin rise with some excreted in the urine (positive urine bilirubin). 🔺In contrast, unconjugated bilirubin is highly insoluble and cannot be excreted in urine. Excess unconjugated bilirubin (eg, due to hemolysis) undergoes metabolism to eventually form urobilinogen, which is mostly recycled . However, increased levels of urobilinogen also result in excretion in feces and urine (positive urine urobilinogen). ❎(Choice A) Decreased bilirubin glucuronidation such as in Gilbert syndrome results in unconjugated hyperbilirubinemia. ❎(Choice B) Drug-induced liver injury may occur due to many medications, including oral contraceptives, however, chronic injury due to oral contraceptive use is more likely to present with elevations of both alkaline phosphatase and serum bilirubin. ❎(Choice C) Hemolytic anemias such as hemoglobinopathies or autoimmune anemias resultin elevations in unconjugated bilirubin and urinary urobilinogen. ❎(Choice D) Patients with hereditary hemochromatosis typically have multiple symptoms, including fatigue, arthralgias, hyperglycemia and skin hyperpigmentation. Iin addition, liver transaminases are frequently abnormal. 💡Educational objective: Dubin-Johnson syndrome is a benign, hereditary condition resulting in chronic or fluctuating conjugated hyperbilirubinemia and intermittent jaundice due to a defect in hepatic excretion of conjugated bilirubin. #gastroenterology

✅الإجابة الصحيحة هي: هـ. ⚠️يتوافق اصفرار هذه المريضة واختبار البيليروبين الإيجابي في البول مع ارتفاع البيليروبين المقترن، وعلى الأرجح أنها مصابة بمتلازمة دوبين-جونسون، وهي حالةٌ وراثيةٌ نادرةٌ وحميدةٌ تؤدي إلى فرط بيليروبين الدم المقترن المزمن أو المتقلب بسبب خللٍ في الإفراز الكبدي إلى الجهاز الصفراوي. عادةً ما يتم اكتشافها في سن البلوغ أو بداية سن الرشد. يمكن أن تحدث نوبات اليرقان بسبب مرضٍ عرضي، أو الحمل، أو استخدام موانع الحمل الفموية. تكون اختبارات وظائف الكبد طبيعيةً، وقد يظهر فحص البول وجود بيلروبين في البول (bilirubinuria). وإذا تم إجراء خزعةٍ كبدية كجزءٍ من التقييم، فإنها تُظهر عادةً كبدًا أسود اللون بشكلٍ عام مع أصباغٍ داكنةٍ في الجسيمات الحالة (lysosomal) بالدراسة النسيجية. 🔺يوضح فهم مسار استقلاب البيليروبين كيف يعكس اختبار البيليروبين الإيجابي في البول تراكم البيليروبين المقترن. ✳️البيليروبين المقترن قابل للذوبان في الماء ويطرح بسهولةٍ في البول. لكنه لا يُرى عادةً في تحليل البول لأنه يتحلل عادةً في الأمعاء. ولكن عند وجود مرضٍ كبدي صفراوي أو خللٍ في إفراز البيليروبين الكبدي، ترتفع مستويات البيليروبين المقترن ويطرح في البول (بيلروبين البول الإيجابي). 🔺في المقابل، البيليروبين غير المقترن غير قابل للذوبان في الماء بدرجةٍ كبيرة ولا يمكن إفرازه في البول. يخضع البيليروبين غير المقترن الزائد (على سبيل المثال، بسبب انحلال الدم) للاستقلاب لتكوين اليوروبيلينوجين في النهاية، والذي يتم إعادة تدويره في غالب الأحيان. ولكن تؤدي المستويات المرتفعة من اليوروبيلينوجين أيضًا إلى إطراحه في البراز والبول (يكون اليوروبيلينوجين إيجابي في البول). ❎(الخيار أ): انخفاض ربط البيليروبين كما هو الحال في متلازمة جيلبرت (Gilbert syndrome) يؤدي إلى فرط بيليروبين الدم غير المقترن. ❎(الخيار ب): قد تحدث الأذية الكبدية الدوائية بسبب العديد من الأدوية، بما فيها موانع الحمل الفموية، ولكن يرجح أن تُظهر الأذية المزمنة بسبب استخدام موانع الحمل الفموية ارتفاعًا في كلٍ من الفوسفاتاز القلوية والبيليروبين في المصل. ❎(الخيار ج): فقر الدم الانحلالي مثل اعتلالات الهيموغلوبين أو فقر الدم المناعي الذاتي يؤدي إلى ارتفاع البيليروبين غير المقترن واليوربيلينوجين البولي. ❎(الخيار د): عادةً ما يعاني المرضى الذين يعانون من داء الهيموكروماتوز الوراثي من أعراضٍ متعددة، بما في ذلك التعب، وآلام المفاصل، وفرط سكر الدم، وفرط تصبغ الجلد. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما تكون خمائر الكبد غير طبيعية. 💡الهدف التعليمي: ▪️متلازمة دوبين-جونسون هي حالةٌ وراثيةٌ حميدةٌ تؤدي إلى فرط بيليروبين الدم المقترن المزمن أو المتقلب واليرقان المتقطع بسبب خللٍ في الإفراز الكبدي للبيليروبين المقترن.

جاءت امرأة تبلغ من العمر ستة وعشرين عامًا إلى العيادة بسبب اصفرارٍ في العينين وبولٍ داكن اللون خلال الأيام القليلة الماضية. لا تعاني من ألمٍ في البطن، أو فقدانِ شهية، أو غثيان. ليس لديها تاريخٌ طبيٌّ مهمٌّ سوى حب الشباب الخفيف. بدأت بتناول موانع الحمل الفموية قبل أسبوعين وتتناول الأسيتامينوفين للصداع العرضي. والدها مصابٌ بداء السكري وقصور القلب. هي طالبة دكتوراه وانتقلت إلى الولايات المتحدة من الشرق الأوسط قبل عامٍ واحد. نتيجة الفحوصات المخبرية مذكورة في الأسفل، وخلال التقييم الإضافي، خضعت المريضة لخزعة كبد، والتي أظهرت تصبغات حبيبية داكنة في خلايا الكبد. ما هو السبب الأرجح لحالتها الراهنة؟ أ. نقص ربط البيليروبين ب. أذية كبدية دوائية ج. انحلال دم داخل وعائي دوري د. فرط الحديد الكبدي هـ. اضطراب إفراز البيليروبين في خلايا الكبد A 26-year-old woman comes to the office due to yellowish discoloration of the eyes and dark urine for the past several days. She has no abdominal pain, anorexia, or nausea. The patient has no significant medical history other than mild acne vulgaris. She started taking oral contraceptives 2 weeks ago and takes acetaminophen for occasional headaches. Her father has diabetes mellitus and heart failure. She is a doctoral student and moved to the United States from middle east 1 year ago. Laboratory results are as follows: Total bilirubin 4.1mg/dL AIkaline phosphatase 61 U/L Aspartate aminotransferase (SGOT) 32 U/L Alanine aminotransferase (SGPT) 28 U/L Urinalysis: Bilirubin positive Urobilinogen negative During further evaluation, the patient undergoes a liver biopsy, which shows dark granular pigment in the hepatocytes.

🌟16 ساعة تدريبية 🌟شهادة معتمدة 🌟مجانا 🔺البرنامج التدريبي للداء السكري، المتاح عبر المجلس الصحي السعودي بالتعاون مع الجمعية الأمريكية للداء السكري: متاح الآن مجانا عن بعد 🔺يحصل المتدربون المجتازون للاختبار النهائي على: ▪️16 ساعة تعليمية (CME) ▪️شهادتي إتمام البرنامج التدريبي من المجلس الصحي السعودي وجمعية السكري الأمريكية (ADA) ⚠️يتطلب النجاح في البرنامج اجتياز الاختبار النهائي بنسبة لا تقل عن 80% ⚠️التسجيل متاح حتى 31/12/2024 ✳️رابط التسجيل: اضغط هنا ......................................... ©@medical7magazine

مبارك نجاح ثورة الشعب السوري، ولكن المعركة لم تنتهِ بعد..💚 🔺ساهم في دعم الثورة بالانضمام إلى مجموعة جيش الثورة الإلكتروني لحماية الثورة من المضللين والعابثين: https://t.me/+IqcaukNUTLA4Mzk8

مبارك نجاح ثورة الشعب السوري، ولكن المعركة لم تنتهِ بعد..💚 🔺ساهم في دعم الثورة بالانضمام إلى مجموعة جيش الثورة الإلكتروني لحماية الثورة من المضللين والعابثين: https://t.me/+IqcaukNUTLA4Mzk8

Adrenal cortical structure & function | ©UWORLD

✅The correct answer is: C. 🔺This patient has several features of chronic primary adrenal insufficiency (PAI), including weight loss, abdominal pain, and fatigue. Hyperpigmentation is a common finding and is due to cosecretion of melanocyte- stimulating hormone with ACTH (both are derived from proopiomelanocortin), which is increased in response to cortisol deficiency. In addition , loss of mineralocorticoid production can cause hypotension, hyponatremia, and hyperkalemia. Eosinophilia and hyperplasia of lymphoid tissue (eg, tonsils) are common but nonspecific findings. ⚠️Autoimmune adrenalitis is responsible for >90% of cases of PAI in developed countries. It is due to autoantibodies against adrenal enzymes that are responsible for corticosteroid synthesis. Autoimmune adrenalitis can occur as an isolated disorder or in association with other autoimmune syndromes (eg, primary hypothyroidism, vitiligo). ❎(Choice A) Bilateral adrenal hemorrhage due to sepsis (eg, Neisseria meningitidis) can lead to PAI; however, this is less common, and the onset of clinical features is typically acute and dramatic. ❎(Choice B) Hyperfunctioning adrenal tumors are a potential cause of hypercortisolism, but not PAI. Bilateral adrenal metastasis can cause PAI but this is a rare occurrence. ❎(Choice D) Exogenous glucocorticoids can suppress pituitary secretion of ACTH and hypothalamic production of corticotropin-releasing hormone, leading to central (secondary) adrenal insufficiency. In contrast to PAl, secretion of melanocyte-stimulating hormone is not increased so patients do not display hyperpigmentation,. Also, because mineralocorticoid production is controlled by the renin-angiotensin system, aldosterone levels are normal and hyperkalemia is not seen with central adrenal insufficiency. ❎(Choice E) PAI in HIV disease can be due to opportunistic infections (eg, cytomegalovirus, atypical mycobacteria, fungal infections) or inhibition of glucocorticoid synthesis by azole antifungal drugs. However, this patient has no apparent opportunistic infections, and her other autoimmune findings make autoimmune adrenalitis more likely. ❎(Choice F) PAI due to tuberculosis (TB) is typically seen with miliary disease and is uncommon in developed countries. It is unlikely that this patient contracted TB and so rapidly developed manifestations of TB-induced PAI following her trip to Thailand 6 months ago. ✳️Primary adrenal insufficiency: 🔺Etiology: • Autoimmune adrenalitis (most common) • Infection (eg, tuberculosis) • etastatic infiltration 🔺Clinical features: • Fatigue, weakness, anorexia/weight loss • Nausea, vomiting, abdominal pain • Salt craving, postural hypotension • Hyperpigmentation • Acute adrenal crisis: confusion, hypotension/shock 🔺 Laboratory findings: • Hyponatremia, hyperkalemia, eosinophilia • Low morning cortisol, high ACTH 🔺 Treatment: • Glucocorticoids (eg, hydrocortisone, prednisone) • Mineralocorticoids (eg, fludrocortisone) #endocrinology #step2

✅الإجابة الصحيحة هي: ج. 🔺هذه المريضة تظهر عدة علامات على قصور الغدة الكظرية البدئي المزمن (PAI)، بما في ذلك فقدان الوزن، آلام البطن، والتعب. التصبغ الزائد هو علامة شائعة وينتج عن الإفراز المشترك لهرمون تحفيز الخلايا الميلانية مع ACTH (كلاهما مشتق من proopiomelanocortin)، الذي يزداد استجابة لنقص الكورتيزول. بالإضافة إلى ذلك، فقدان إنتاج المعادن الكورتيكويدية يمكن أن يسبب انخفاض ضغط الدم، نقص الصوديوم، وفرط البوتاسيوم. فرط الحمضات وتضخم الأنسجة اللمفاوية (مثل اللوزتين) هي علامات شائعة ولكن غير نوعية. ⚠️التهاب الغدة الكظرية المناعي الذاتي هو المسؤول عن أكثر من 90% من حالات PAI في الدول المتقدمة. يحدث ذلك بسبب الأجسام المضادة الذاتية ضد إنزيمات الغدة الكظرية المسؤولة عن تصنيع الكورتيكوستيرويد. يمكن أن يحدث التهاب الغدة الكظرية المناعي الذاتي كاضطراب منفرد أو بالترافق مع متلازمات مناعية ذاتية أخرى (مثل قصور الغدة الدرقية البدئي، البهاق). ❎(الخيار أ) النزيف الثنائي في الغدة الكظرية بسبب الإنتان (مثل النيسيرية السحائية) يمكن أن يؤدي إلى PAI؛ ولكنه أقل شيوعًا، وعادة ما يكون ظهور الأعراض السريرية حادًا ومفاجئًا. ❎(الخيار ب) الأورام الكظرية مفرطة الفعالية هي سبب محتمل لفرط الكورتيزول، ولكن ليس لـ PAI. يمكن أن تسبب النقائل الثنائية في الغدة الكظرية PAI ولكن ذلك نادر الحدوث. ❎(الخيار د) يمكن أن تثبط الجلوكوكورتيكويدات الخارجية إفراز ACTH من الغدة النخامية وإنتاج هرمون تحرير الكورتيكوتروبين من الوطاء، مما يؤدي إلى قصور الغدة الكظرية المركزي (الثانوي). على عكس PAI، لا يزداد إفراز هرمون تحفيز الخلايا الميلانية، لذا لا يظهر المرضى تصبغًا زائدًا. أيضًا، لأن إنتاج المعادن الكورتيكويدية يتحكم فيه نظام الرينين-أنجيوتنسين، تكون مستويات الألدوستيرون طبيعية ولا يُرى فرط البوتاسيوم مع قصور الغدة الكظرية المركزي. ❎(الخيار هـ) يمكن أن يحدث PAI في مرض فيروس نقص المناعة البشرية بسبب العدوى الانتهازية (مثل الفيروس المضخم للخلايا، المتفطرات غير النمطية، العدوى الفطرية) أو تثبيط تصنيع الكورتيكويد بواسطة الأدوية المضادة للفطريات من نوع الآزول. ولكن لا تظهر على هذه المريضة أي عدوى انتهازية واضحة، وعلاماتها المناعية الذاتية الأخرى تجعل التهاب الغدة الكظرية المناعي الذاتي أكثر احتمالًا. ❎(الخيار و) PAI بسبب السل (TB) يُرى عادةً بوجود مرض السل المنتشر وهو غير شائع في الدول المتقدمة. من غير المحتمل أن تكون هذه المريضة قد أصيبت بالسل وتطورت بسرعة إلى أعراض PAI الناجمة عن السل بعد رحلتها إلى تايلاند قبل 6 أشهر. ✳️قصور الغدة الكظرية البدئي: 🔺الأسباب: • التهاب الغدة الكظرية المناعي الذاتي (السبب الأشيع) • العدوى (مثل السل) • النقائل 🔺التظاهرات السريرية: • التعب، الضعف، فقدان الشهية/فقدان الوزن • الغثيان، التقيؤ، آلام البطن • الرغبة في الملح، انخفاض ضغط الدم الانتصابي • التصبغ الزائد • النوبة الكظرية الحادة: تخليط، انخفاض ضغط الدم/الصدمة 🔺النتائج المخبرية: • نقص الصوديوم، فرط البوتاسيوم، فرط الحمضات • انخفاض الكورتيزول الصباحي، ارتفاع ACTH 🔺العلاج: • الجلوكوكورتيكويدات (مثل الهيدروكورتيزون، البريدنيزون) • المعادن الكورتيكويدية (مثل الفلودروكورتيزون)

امرأة تبلغ من العمر 38 عامًا تراجع العيادة بشكاية منذ ثلاثة أسابيع من فقدان الوزن، الغثيان، آلام البطن، والدوار الوضعي. سافرت إلى تايلاند قبل 6 أشهر وشعرت بالتعب منذ ذلك الحين. التاريخ الطبي يشير إلى الربو المستمر المعتدل الذي يعالج باستخدام مقلد بيتا-2 إنشاقي وكورتيكوستيرويد إنشاقي. خلال العامين الماضيين، تعرضت المريضة لعدة نوبات من تفاقم الربو التي احتاجت استخدام بريدنيزون الفموي. كما تعاني من قصور الغدة الدرقية الذي يعالج بالليفوثيروكسين. المريضة متزوجة وهي ربة منزل. ضغط الدم هو 90/60 ملم زئبق والنبض 96/دقيقة. الفحص البلعومي يظهر تضخمًا ثنائي الجانب في اللوزتين. الفحص الجلدي يظهر زيادة في التصبغ في طيات راحة اليد والأغشية المخاطية بالإضافة إلى بعض بقع البهاق. الفحوصات المخبرية الأولية تظهر نقص صوديوم خفيف وفرط بوتاسيوم مع وظيفة كلوية طبيعية. تعداد الدم الكامل طبيعي، والصيغة تظهر فرط حمضات معتدل. الفحوصات اللاحقة أكدت انخفاض مستوى الكورتيزول في مصل الدم عند الساعة 8 صباحًا. ما هو السبب الأرجح لقصور الغدة الكظرية لدى هذه المريضة؟ أ. نزيف في الغدة الكظرية ب. ورم الغدة الكظرية ج. التهاب الغدة الكظرية المناعي الذاتي د. استخدام الكورتيكوستيرويد الخارجي هـ. عدوى فيروس نقص المناعة البشرية و. السل A 38-year-old woman comes to the office with a 3-week history of weight loss, nausea, abdominal pain, and postural dizziness. She traveled to Thailand 6 months ago and has felt fatigued since then. Medical history is notable for moderate persistent asthma treated with an inhaled beta-2 agonist and inhaled corticosteroid. Over the last 2 years, the patient has had several asthma exacerbations requiring oral prednisone. She also has hypothyroidism treated with levothyroxine. The patient is married and is a stay-at-home mother. Blood pressure is 90/60 mm Hg and pulse is 96/min. Pharyngeal examination shows bilateral tonsillar enlargement. Skin examination shows increased pigmentation at the palmar creases and mucous membranes as well as a few patches of vitiligo. Initial laboratory testing shows mild hyponatremia and hyperkalemia with normal renal function. Complete blood count is normal, but differential shows moderate eosinophilia. Follow-up testing confirms a low 8 AM serum cortisol.

Diagnosis of hypercalcemia | ©UWORLD

✅The correct answer is: B. 🔺This patient with quadriparesis has a corrected calcium level of 12.9 mg/dL: corrected calcium = measured calcium + 0.8 x (4- albumin) 12.1 + 0.8 x (4-3) = 12.1 +0.8 = 12.9 mg/dL with symptomatic hypercalcemia (nausea, polyuria) and suppressed parathyroid hormone (PTH) level likely due to immobilization. Hypercalcemia of immobilization is likely due to increased osteoclastic bone resorption. The risk is increased in patients with a pre-existing high rate of bone turnover (eg, younger ndividuals, Paget disease). The onset of hypercalcemia is usually around 4 weeks after immobilization although patients with chronic renal insufficiency may develop hypercalcemia in as little as 3 days. 🔺 The onset of hypercalcemia due to immobilization is often insidious, and the presenting symptoms can be is nonspecific. Bisphosphonates inhibit osteoclastic bone resorption and are effective in treating hypercalcemia of immobilization and reducing the associated bone loss. ❎(Choice A) Approximately 40% of circulating calcium is bound to proteins (predominantly albumin). Hypoalbuminemia will lower the total serum calcium level; therefore, measured calcium levels are corrected upward based on he extent of hypoalbuminemia. Conversely, hyperallbuminemia is associated with an increase in total calcium. In either case, the ionized fraction is unaffected, and patients will not have calcium-related symptoms directly related to the change in albumin levels. ❎(Choices C and F) Hypercalcemia in malignancy can be due to osteolytic metastasis, secretion of PTH-related o in protein (PTHrP), or increased formation of 1,25-dihydroxyvitamin D. This patient's PTHrP and 1,25- dihydroxyvitamin D levels are low. ❎(Choice D) This patient's PTH level is suppressed, which makes primary hyperparathyroidism unlikely. ❎(Choice E) Acute rhabdomyolysis causes hypocalcemia due to precipitation of calcium and phosphorus in damaged muscles. Hypercalcemia can occur due to remobilization of calcium during the diuretic/recovery phase of the illness, often with concurrent hyperphosphatemia. However, this patient recovered from rhabdomyolysis several weeks before the onset of hypercalcemia. 💡 Educational objective: ▪️Hypercalcemia can occur in prolonged immobilization due to increased osteoclastic activity, especially in individuals with a high baseline rate of bone turnover. ▪️Bisphosphonates can reduce this hypercalcemia and prevent bone loss. #endocrinology #surgery #emergency_medicine #step2

✅الإجابة الصحيحة هي: ب. 🔺هذا المريض المصاب بالشلل الرباعي لديه مستوى كالسيوم مصحح يبلغ 12.9 ملغ/دل: الكالسيوم المصحح = الكالسيوم المقاس + 0.8 × (4 - الألبومين) 12.1 + 0.8 × (4 - 3) = 12.1 + 0.8 = 12.9 ملغ/دل بوجود فرط كالسيوم الدم العرضي (الغثيان، كثرة التبول) ومستوى هرمون الغدة جارة الدرقية المثبط (PTH) من المحتمل أن يكون ذلك بسبب عدم الحركة. 🔺فرط كالسيوم الدم الناتج عن عدم الحركة من المحتمل أن يكون بسبب زيادة ارتشاف العظم بواسطة الخلايا الحالة للعظم. يزداد حدوثه لدى المرضى الذين لديهم معدل استقلاب عظمي مرتفع (مثل الأفراد الأصغر سنًا، داء باجيت). يبدأ فرط كالسيوم الدم عادةً بعد حوالي 4 أسابيع من عدم الحركة، ولكنه قد يتطور في غضون 3 أيام فقط لدى مرضى القصور الكلوي المزمن. 🔺بداية فرط كالسيوم الدم بسبب عدم الحركة غالبًا ما تكون تدريجية، والأعراض يمكن أن تكون غير نوعية. البيسفوسفونات تثبط ارتشاف العظم بواسطة الخلايا الحالة للعظم وتكون فعالة في علاج فرط كالسيوم الدم الناتج عن عدم الحركة وتقليل فقدان العظام المرتبط به. ❎(الخيار أ) حوالي 40% من الكالسيوم في الدوران مرتبط بالبروتينات (خاصة الألبومين). نقص ألبومين الدم سيخفض مستوى الكالسيوم الكلي في المصل؛ لذلك، يتم تصحيح مستويات الكالسيوم المقاسة بناءً على مدى نقص ألبومين الدم. على العكس، يرتبط فرط ألبومين الدم بزيادة في الكالسيوم الكلي. في كلتا الحالتين، الجزء المؤين لا يتأثر، والمرضى لن يعانوا من أعراض مرتبطة بالكالسيوم مباشرة بسبب التغير في مستويات الألبومين. ❎(الخياران ج / و) فرط كالسيوم الدم في الأورام الخبيثة يمكن أن يكون بسبب النقائل العظمية الحالة، إفراز البروتين المرتبط بهرمون الغدة جارة الدرقية (PTHrP)، أو زيادة تكوين 1,25-ديهيدروكسي فيتامين د. ولكن مستويات PTHrP و 1,25-ديهيدروكسي فيتامين د لدى هذا المريض منخفضة. ❎(الخيار د) مستوى PTH لدى هذا المريض مثبط، مما يجعل فرط نشاط الغدة جارة الدرقية البدئي غير محتمل. ❎(الخيار هـ) انحلال العضلات الحاد يسبب نقص كالسيوم الدم بسبب ترسب الكالسيوم والفوسفور في العضلات المتضررة. يمكن أن يحدث فرط كالسيوم الدم بسبب إعادة تحريك الكالسيوم خلال مرحلة الإدرار/التعافي من المرض، غالبًا بالتزامن مع فرط فوسفات الدم. ولكن تعافى هذا المريض من الانحلال العضلي قبل عدة أسابيع من بداية فرط كالسيوم الدم. 💡الهدف التعليمي: ▪️يمكن أن يحدث فرط كالسيوم الدم في حالة عدم الحركة المطولة بسبب زيادة نشاط الخلايا الحالة للعظم، خاصة عند الأفراد الذين لديهم معدل استقلاب عظمي مرتفع في الأساس. ▪️يمكن للبيسفوسفونات تقليل هذا الفرط في الكالسيوم ومنع فقدان العظام.

تم إحضار فتى يبلغ من العمر 17 عامًا إلى قسم الطوارئ بعد حادث سيارة. وُجد أنه يعاني من نزيف دماغي واسع النطاق يؤدي إلى غيبوبة عميقة، بالإضافة إلى كسور في الفقرة الرقبية الرابعة، و الحوض والفخذ الأيمن. بعد دخوله المستشفى، تم تنبيبه ووضع خطوط مركزية. تطور لديه قصور كلوي حاد نتيجة الانحلال العضلي، والذي تحسن بسرعة مع العلاج. تم فطامه عن المنفسة بعد استعادة الوعي. كما خضع لتفميم معدة عن طريق الجلد بالمنظار بسبب مشاكل مستمرة في البلع. المريض غير قادر على المشي بسبب الشلل الرباعي الناتج عن إصابة الحبل الشوكي الرقبي. بعد أربعة أسابيع من إصابته الأولية، تطور لديه غثيان وكثرة تبول. كانت تحاليله المخبرية كما يلي: الكالسيوم 12.1 ملغ/دل الألبومين 3.0 غ/دل الكرياتينين 1.4 ملغ/دل الفوسفور 3.1 ملغ/دل الجلوكوز 108 ملغ/دل هرمون الغدة الجار درقية 9 بيكوغرام/مل البروتين المرتبط بهرمون الغدة الجار درقية: غير قابل للكشف 1,25-ديهيدروكسي فيتامين د: 19 بيكوغرام/مل (الطبيعي: 20-60 بيكوغرام/مل) ما هو السبب الأكثر احتمالاً لفرط كالسيوم الدم لدى هذا المريض؟ أ. نقص ألبومين الدم ب. عدم الحركة ج. الأورام الخبيثة د. فرط نشاط الغدة جارة الدرقية البدئي هـ. الانحلال العضلي و. فرط كالسيوم الدم المحرض بفيتامين د A 17-year-old boy is brought to the emergency department following a motor vehicle accident. He is found to have an extensive cerebral hemorrhage leading to deep coma. as well as fractures of the C4 vertebra, pelvis and right femur. Following admission to the hospital, he is intubated and central lines are placed. The patient develops acute renal failure due to rhabdomyolysis, which improves rapidly with treatment. He is extubated afte regaining consciousness. He also undergoes percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement due to persistent problems with swallowing. The patient is unable to ambulate due to quadriparesis resulting from cervical cord injury. Four weeks after his initial injury, he develops nausea and polyuria. His laboratory results are as follows: Calcium 12.1 mg/dL Albumin 3.0 g/dL Creatinine 1.4 mg/dL Phosphorus 3.1 mg/dL Glucose 108 mg/dL Parathyroid hormone 9 pg/mL Parathyroid hormone-related protein: undetectable 1,25- dihydroxyvitamin D: 19 pg/mL (normal: 20-60 pg/mL)

Evaluation of hypothyroidism | ©UWORLD

✅The correct answer is: E. 🔺This patient, with fatigue, sweating, palpitations, and weight loss, has features of hyperthyroidism. The first step in evaluating hyperthyroidism is to measure serum TSH and free T4 levels. In the absence of a TSH-secreting pituitary adenoma (secondary hyperthyroidism), patients with hyperthyroidism will have an elevated T4 and suppressed TSH. 🔺The most common cause of hyperthyroidism is Graves' disease, which is caused by an autoantibody to the TSH receptor and is characterized by a diffuse goiter and ocular abnormalities (proptosis, periorbital edema). Patients with clear features of Graves' disease may be managed accordingly, but those without require further investigation. ⚠️Patients with undiagnosed hyperthyroidism may be evaluated further with radioactive iodine uptake (RAIU), usually with scan. A high RAIU suggests de novo hormone synthesis due to Graves' disease (diffusely increased uptake) or toxic nodular disease (nodular uptake). Iin contrast, a low RAIU suggests either release of preformed thyroid hormone (ie, thyroiditis) or exogenous thyroid hormone intake. In such cases, the serum thyroglobulin level can make the distinction: elevated thyroglobulin is consistent with endogenous thyroid hormone release whereas decreased thyroglobulin suggests exogenous or factitious thyrotoxicosis. In this patient, it is likely that her weight loss supplement contains thyroid hormone derived from porcine or other animal sources. ❎(Choice A) Antithyroid peroxidase antibodies are seen in Hashimoto thyroiditis, which usually presents with a palpable goiter and clinical hypothyroidism (rather than hyperthyroidism). RAIU is not typically part of the evaluation of hypothyroidism but would generally show low uptake in patients with Hashimoto thyroiditis due to autoimmune thyroid destruction. Rarely, patients with Hashimoto thyroiditis can present with a transient hyperthyroid state (due to inflammation) early in the course of the disease. Factitious thyrotoxicosis is much more likely in this patient who developed manifestations of hyperthyroidism shortly after she started taking an over-the-counter weight loss remedy. ❎(Choice B) Subacute thyroiditis (de Quervain's thyroiditis) is characterized by fever, neck pain, thyroid tenderness, and an elevated erythrocyte sedimentation rate. Iln most cases, hyperthyroid symptoms fade in <8 weeks as the thyroid gland becomes depleted of preformed hormone. ❎(Choice C) TSH is comprised of 2 subunits, an alpha-subunit (common to TSH, FSH, LH, and hCG) and a thyroid-specific beta-subunit. Many TSH-secreting pituitary adenomas overproduce the alpha-subunit, and an elevated ratio of alpha-subunit to TSH suggests a pituitary adenoma. These patients would have an elevated TSH, elevated free T4, and normal or increased RAIU. ❎ (Choice D) This patient's absence of ophthalmopathy (eg, proptosis, periorbital edema) and low RAIU make Graves' disease unlikely. 💡 Educational objective: ▪️In hyperthyroidism, increased radioactive iodine uptake (RAIU) suggests de novo thyroid hormone synthesis, whereas decreased RAIU suggests release of preformed hormone or exogenous hormone intake. ▪️Thyrotoxicosis due to exogenous thyroid hormone is characterized by low serum thyroglobulin levels. #endocrinology #step2

✅الإجابة الصحيحة هي: ٥. 🔺هذه المريضة التي تعاني من التعب، التعرق، خفقان القلب، وفقدان الوزن، تظهر عليها علامات فرط نشاط الغدة الدرقية. الخطوة الأولى في تقييم فرط نشاط الغدة الدرقية هي قياس مستويات TSH و Free T4 في المصل. في غياب ورم الغدة النخامية المفرز لـ TSH (فرط نشاط الغدة الدرقية الثانوي)، سيكون لدى المرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة الدرقية ارتفاع في T4 وانخفاض في TSH. ⚠️السبب الأكثر شيوعًا لفرط نشاط الغدة الدرقية هو داء غريفز، الذي ينتج عن أجسام مضادة لمستقبلات TSH ويتميز بتضخم الغدة الدرقية المنتشر والاضطرابات العينية (جحوظ العين، وذمة حول الحجاج). يمكن تدبير المرضى الذين لديهم علامات واضحة لداء غريفز وفقًا لذلك، ولكن الذين لا تظهر عليهم هذه العلامات يكونون بحاجة لاستقصاءات أكثر. 🔺يمكن تقييم المرضى الذين يعانون من فرط نشاط الغدة الدرقية غير المشخص باستخدام امتصاص اليود المشع (RAIU)، عادةً بالمسح. يشير ارتفاع RAIU إلى تصنيع هرمون جديد بسبب داء غريفز (امتصاص منتشر متزايد) أو مرض عقيدي سام (امتصاص عقيدي). على النقيض من ذلك، يشير انخفاض RAIU إلى إما إطلاق هرمون الغدة الدرقية المتشكل مسبقًا (أي التهاب الغدة الدرقية) أو تناول هرمون الغدة الدرقية بشكل خارجي. في مثل هذه الحالات، يمكن أن يميز مستوى ثيروجلوبولين المصل بين الحالتين: ارتفاع الثيروجلوبولين يتوافق مع إطلاق هرمون الغدة الدرقية الداخلي في حين أن انخفاضه يشير إلى مصدر خارجي أو فرط الدرقية الخارجي. لدى هذه المريضة، من المرجح أن مكمل فقدان الوزن الذي تتناوله يحتوي على هرمون الغدة الدرقية المشتق من الخنزير أو مصادر حيوانية أخرى. ❎(الخيار ١) الأجسام المضادة لبيروكسيداز الغدة الدرقية تُرى في التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو، الذي يتظاهر عادةً بدراق مجسوس وقصور الغدة الدرقية السريري (بدلاً من فرط نشاط الغدة الدرقية). لا يعد RAIU جزءًا من تقييم قصور الغدة الدرقية ولكنه يظهر عادةً انخفاض الامتصاص في المرضى الذين يعانون من التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو بسبب تدمير الغدة الدرقية المناعي الذاتي. نادرًا، يمكن أن يتظاهر المرضى الذين يعانون من التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو بحالة فرط نشاط الغدة الدرقية العابر (بسبب الالتهاب) في بداية المرض. انسمام الغدة الدرقية الصنعي هو أكثر احتمالًا لدى هذه المريضة التي ظهرت عليها علامات فرط نشاط الدرق بعد فترة قصيرة من بدء تناول علاج فقدان الوزن الذي يُباع دون وصفة طبية. ❎(الخيار ٢) التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد (التهاب الغدة الدرقية دي كيرفان) يتميز بالحمى، ألم الرقبة، مضض عند جس الغدة الدرقية، وارتفاع معدل ترسيب كريات الدم الحمراء. في معظم الحالات، تتلاشى أعراض فرط نشاط الغدة الدرقية في أقل من 8 أسابيع حيث تصبح الغدة الدرقية مستنفذة من الهرمون المتشكل مسبقًا. ❎(الخيار ٣) يتكون TSH من وحدتين فرعيتين، وحدة ألفا الفرعية (مشتركة بين TSH، FSH، LH، و hCG) ووحدة بيتا الفرعية الخاصة بالغدة الدرقية. العديد من أورام الغدة النخامية المفرزة لـ TSH تفرز بشكل مفرط وحدة ألفا الفرعية، وارتفاع نسبة وحدة ألفا الفرعية إلى TSH يشير إلى ورم الغدة النخامية. سيكون لدى هؤلاء المرضى ارتفاع في TSH، ارتفاع في Free T4، و RAIU طبيعي أو مرتفع. ❎(الخيار ٤) غياب اعتلال العين (مثل جحوظ العين، وذمة حول الحجاج) وانخفاض RAIU لدى المريضة يجعل داء غريفز غير مرجح. 💡الخلاصة: ▪️في حالة فرط نشاط الغدة الدرقية، يشير ارتفاع امتصاص اليود المشع (RAIU) إلى تركيب هرمون الغدة الدرقية الجديد، في حين يشير انخفاضه إلى إطلاق هرمون الغدة الدرقية المتشكل مسبقًا أو تناول هرمون الغدة الدرقية من منشأ خارجي. ▪️فرط نشاط الدرق الناجم عن تناول هرمون الغدة الدرقية من منشأ خارجي يتميز بانخفاض مستويات الثيوغلوبين.