Случай из практики

Немного мыслей вслух. Давно не писал. Были на то причины. Это даже не мысли, а скорее всего воспоминания. Не секрет, что двери нашей ординаторской открыты для всех. Мы всегда рады гостям из других городов. Все, кто нашел возможность посетить нас на рабочем месте, не дадут соврать — мы более чем демократичны и просты. Не помню, чтобы я когда-то изображал из себя какого-то эксперта. Эта болезнь проходит с первым промахом. Коллеги приезжают, и я просто показываю как я работаю, делюсь своим опытом. Где-то даже завидую коллегам. Я сам очень люблю ездить на учебы, но какой-то безумный ритм и практически отсутствие этих учеб переводят мои желания в раздел несбыточного. Отвлёкся. За последнее время у меня побывало много коллег со всей России, и каждый из них оставил самые замечательные воспоминания о себе. Не было моментов, когда мне становилось не интересно. Не интересно мне в тех случаях, когда коллега приехал зря. Такого не было. Удивительно, что многие брали отпуск, снимали квартиры, летели по 6 часов и всё за свой счёт. Это меня всегда впечатляло и давало какие-то дополнительные силы. Коллеги, я всех вас помню и ценю проведённое с вами время! Сейчас же я вынужден сделать перерыв. Тем более лето — отдохните и вы от работы! Я надеюсь, что вы отнесетесь с пониманием к ситуации. Я сделаю лишь паузу. Если кто-то планировал приехать ближайшее время, напишите мне. Всё решаемо!

Совсем скоро мы вернемся и подведём итоги рубрики "Консилиум". Проявим активность! Ситуация не простая. Случаи-соперники на минимальной дистанции друг от друга.

Итак, пора подвести итоги рубрики "Консилиум". Я долго думал как и кто будет оценивать три представленных нашими коллегами случая. Была мысль объявить обычную голосовалку. Но может так случиться, что "победит кальмар". Или голосование за случай превратиться в соревнование числа друзей и знакомых. Каждый из коллег потратил много сил, чтобы презентовать материал в лучшем виде. Для кого-то это была первая проба пера в телеграм-пространстве. Подумав, решил сделать комбинацию оценок. 1. Голосование будет объявлено. Места распределятся по выбору подписчиков. 2. Будут привлечены внешние эксперты, которые совершенно не имеют личной заинтересованности. Они тоже расставят места. В результате сложения баллов станет ясно какой случай понравился больше всего. Я подчёркиваю, что это будет не оценка коллег, а оценка случаев.

Дорогие коллеги! Пришло особое время — лето! Мы живём не в Монте-Карло и ждём со Станиславом этот период, затаив дыхание. И в этой связи есть новость. Прекрасная новость, к которой вы, надеюсь, отнесётесь с пониманием. Мы уходим в отпуск! Планируем, что через две-три недели наши тела и мозг придут в норму, и мы вновь с вами встретимся на страницах нашего канала. Мы очень дорожим общением с вами и надеемся, что вы сможете вспомнить, кто мы такие, спустя столь продолжительное время. P.S. Но! Никто не отменял рубрики «мысли вслух» и выбор лучшего случая месяца в рубрике «Консилиум». Всегда ваши и на связи, Владимир и Станислав.

Закроем предыдущий случай. Заключение: воспалительная миофибробластическая опухоль. Let's close the previous case. Conclusion: inflammatory myofibroblastic tumor. Да, коллеги, я выдал именно такое заключение. Почему? Скорее методом исключения. Постараюсь объяснить ход своих мыслей. Я вижу мезенхимальную опухоль, построенную из крупных клеток, с большими ядрами, часто крупными ядрышками, обильной цитоплазмой. В опухоли имеется выраженный воспалительный инфильтрат. ИГХ исключило эпителиальное и гематологическое происхождение, ГИСО, а после - мышечную, нервную, меланоцитарную и сосудистую дифференцировку опухоли. Яркий позитивный ALK - привел меня к диагнозу ВМО. Вот такие соображения. Относительно клинических данных случая - больной уже находится в онкологическом диспансере, довольно неплохо обследован. Хорошо хоть этот - не потерялся. По данным визуализации можно с уверенностью сказать, что опухоль первично именно пищеводно-желудочная. В легких, как и в иных локализациях - опухоли нет.

Случай на сегодня. М, 43. Опухоль пищевода.

Это первичная диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома ЦНС, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией. Ничего необычного! Я вижу это с завидной регулярностью. Теперь пройдусь по вашим мнениям. 1. Лимфома Бёркитта и HGBCL. Всё может быть. Обе нозологии имеют сходные цитологические характеристики. Это довольно мономорфного вида клетки с округлыми ядрами, содержащими множество ядрышек или комковатый хроматин. В нашем случае - не так. Ядра клеток крупные, полиморфные, часто с 1-2 ядрышками. Эти клетки больше напоминают центробласты. По этой причине убираем указанные варианты. 2. Можно говорить о плазмоцитоидной дифференцировке? Не думаю, что так. Плазмоцитоидность клеток реализуется особенностями цитоплазмы, ядра или и того, и другого. Как и цитоплазма, ядро здесь не имеет черт плазмоцитоидности. 3. Может быть она вторичная, так как вокруг сосудов? Это интересный вопрос! Я им когда-то озадачился. Поднял массу лимфом с поражением ЦНС. Это были и ВИЧ-позитивные случаи, и нет. Так вот, все они были одинаковы. Независимо от первичности/вторичности неизменно прослеживаются «опухолевые муфты». На мой взгляд, при первичной лимфоме ЦНС эта особенность несколько более выражена. Но это на уровне ощущения, не более того. 4. Бластный криз при лейкозе. Эти клетки не похожи на бласты. Те несколько меньше, имеют мелкодисперсную структуру ядерного хроматина и более мономорфный вид. Может ли при бластной лимфоме опухоль формировать такие муфты? Не знаю. Ни разу не сталкивался с такими случаями. 5. Некрозы. Видел их и при первичном, и при вторичном поражении ЦНС. Не могу сказать, что это дифференциальный признак. 6. Хочется сделать EBER и HHV8. Да, это было сделано. Отличная связка для ВИЧ-позитивного пациента. Делаю так всегда. Цитологически представленная лимфома не похожа ни на PEL, ни на KSHV/HHV8+ DLBCL. Первую также отрицает экспрессия CD20. Но всем стараюсь напоминать, что при ВИЧ-позитивном статусе не стоит забывать про антитело HHV8. Убеждён, что эта группа лимфом остаётся в тени. 7. Т/NK-клеточная экстранодальная лимфома. Жесть, господа! Когда такое увидите, поделитесь, пожалуйста. 8. Эпителиоидный MPNST. Игорь, вы умеете заставить задуматься! Знаете, я тоже везде вижу лимфомы. 9. Первичные лимфомы ЦНС больше тяготеют к паренхиме мозга, вторичные — к оболочкам. Не слышал о таком. Нужно почитать. Не уверен, что это работает. 10. PTLD — сложно. Не особенно. Просто называется сложно. Когда речь идёт не о полиморфноклеточной мешанине, а о состоявшейся лимфоме, не стоит сильно заморачиваться. Смотрим на неё как на обычную лимфому, не забывая в конце добавить, что в ассоциации с ВИЧ-инфекцией. Единственное «но». Обнаружение генома EBV (EBER) не позволяет отнести ее к EBV+DLBCL. ВИЧ-инфекция исключает эту нозологию. Вот и всё что я могу сказать об этом случае. Надеюсь, не утомил. Гематология прекрасна!

Кальмар под микроскопом стал случаем недели на нашем канале. Даже редчайший случай лечения плазмобластной лимфомы не смог его победить. Печень свиньи и вовсе глубокий аутсайдер. Коллеги, очень прошу не расстраиваться и не серчать на результаты голосования. Это всё игра! Признаюсь, что Станислав меня постоянно успокаивает, когда побеждают тряпки, дырки, глисты и т.п. И вот я понял, что он абсолютно прав. Наш канал (а он именно наш, а не мой) в первую очередь направлен на объединение коллег, на наше общение... Мы очень устаём на работе, и если хоть что-то вызывает у нас улыбку — это прекрасно. Кальмар, значит кальмар. Он ведь не вычеркнул все остальные случаи. Мы их видели и запомнили. Думаете, не запомнили? Ошибаетесь. Ведь были у вас случаи, когда дают вам стёкла 5-летней давности, а вы помните, что видели это. А, между тем, было сотни тысяч других случаев. Мозг патолога мыслит картинками. Улыбнёмся сегодня вечером и пойдём дальше.

Сегодня головной мозг. Глубинная опухоль теменной области. М,39.