Психотерапевт Алексей Шипица

Флаг №16. У назначения нет диагноза, мишени и срока проверки Самый серьёзный красный флаг выглядит скучно. Врач не объясняет диагноз, не обозначает симптом-мишень, не говорит, когда ждать эффект, какие побочные явления допустимы, когда нужна срочная связь и когда состоится следующий осмотр. «Попейте, посмотрим» не считается планом лечения. Хорошее назначение можно описать одним предложением: этот препарат выбран для такой-то клинической мишени, начинаем с такой дозы, повышаем по такой схеме, безопасность проверяем так, эффект оцениваем тогда, при отсутствии результата делаем следующее. Именно отсутствие такой логики делает назначение сомнительным чаще, чем конкретное название таблетки.

Флаг №15. К побочным эффектам постоянно добавляют новые лекарства, но не пересматривают основную схему Возникла бессонница, добавили седативный препарат. Появилась дневная сонливость, добавили активирующий. Начался тремор, назначили корректор. Возник запор, добавили слабительное. Через несколько месяцев первоначальный диагноз уже трудно разглядеть за аптечным пакетом. Иногда коррекция побочных эффектов оправдана, особенно если основной препарат критически важен и хорошо лечит заболевание. Но врач должен периодически задавать неприятный вопрос: препарат всё ещё приносит больше пользы, чем созданная вокруг него система жизнеобеспечения?

Какие антидепрессанты можно купить, без рецепта?

Если речь о России, то все стандартные антидепрессанты продаются по рецепту: сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, пароксетин, венлафаксин, дулоксетин, вортиоксетин, миртазапин, амитриптилин и остальные препараты группы N06A. Код N06A в Анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации лекарственных средств обозначает группу «Антидепрессанты». Эта группа входит в более крупный класс препаратов, действующих на нервную систему (N), и подкласс психоаналептиков (N06). То, что какая-то аптека иногда продаёт их без рецепта, не делает препарат безрецептурным. Это означает, что аптека нарушила правила отпуска. Из средств с антидепрессивным действием без рецепта иногда продаются отдельные препараты экстракта зверобоя. Но это не «лёгкий натуральный СИОЗС» и не универсальное лечение депрессии. Доказательства относятся преимущественно к лёгким и части умеренных депрессивных состояний, причём эффективность сильно зависит от стандартизации конкретного экстракта. У зверобоя очень неприятная фармакология взаимодействий. Он может снижать эффективность гормональных контрацептивов, варфарина, циклоспорина, некоторых противовирусных, противоопухолевых и других препаратов. Сочетание с антидепрессантами повышает риск серотониновой токсичности. Поэтому «без рецепта» здесь не означает «можно принимать без врача». 5-HTP, триптофан, магний, глицин, афобазол, пустырник и различные «комплексы для настроения» антидепрессантами не являются и полноценное лечение депрессивного расстройства не заменяют. Главная проблема самолечения в том, что за словом «депрессия» могут скрываться БАР, тревожное расстройство, ОКР, последствия употребления веществ, гипотиреоз, апноэ сна или другое состояние. В таких случаях случайно выбранный препарат может не помочь, вызвать побочные эффекты или ухудшить течение болезни. Поэтому ответ тут будет такой: надёжного безрецептурного аналога обычных антидепрессантов нет. Если симптомы держатся больше двух недель, мешают работать, спать и жить, лучше получить нормальную диагностику и рецепт, чем выбирать психофармакологию по принципу доступности у кассы.

Флаг №14. Антидепрессант предлагают бросить одним днём Резкая отмена способна вызвать головокружение, нарушения сна, тревогу, тошноту, сенсорные феномены и другие симптомы отмены. NICE рекомендует снижать дозу антидепрессанта ступенчато, согласовывая скорость с пациентом и выраженностью симптомов. Фраза «просто перестаньте принимать, это же не наркотик» показывает плохое понимание синдрома отмены. При этом существуют ситуации, когда препарат прекращают быстро из-за опасной реакции. Тогда врач должен объяснить, почему риск продолжения превышает риск отмены.

Флаг №13. Человек месяцами принимает символическую дозу Обратная ситуация: пациент полгода получает эсциталопрам 2,5 мг, сертралин 25 мг или венлафаксин 37,5 мг. Врач говорит, что антидепрессанты ему не помогают. Такие дозы могут быть разумным стартом при высокой чувствительности, панике, пожилом возрасте или плохой переносимости, но стартовая доза не обязана становиться пожизненной. Российские рекомендации по ГТР предлагают начинать с малых доз и постепенно титровать препарат до терапевтического диапазона, а при частичном эффекте рассматривать повышение по переносимости.

Флаг №12. Препарат признают неэффективным через несколько дней Антидепрессант начали в понедельник. В пятницу эффекта нет. Врач объявляет препарат слабым и меняет его на другой. Через месяц пациент успел попробовать четыре лекарства и получил статус «резистентного». Рекомендации предусматривают ранний осмотр для оценки безопасности и побочных эффектов, но полноценную неэффективность оценивают после курса на терапевтической дозе. При депрессии отсутствие улучшения после примерно четырёх недель на признанной терапевтической дозировке становится основанием для пересмотра лечения. При ГТР первый курс обычно длится четыре-шесть недель, а при частичном ответе терапию иногда продолжают дольше. При этом выраженная акатизия, мания, тяжёлая аллергическая реакция или опасное усиление суицидальных импульсов, конечно, не требуют терпеть четыре недели. Разница между «препарат ещё не успел подействовать» и «препарат вызывает опасное ухудшение» определяется клинической оценкой.

Флаг №11. На первом приёме сразу назначают пять препаратов Антидепрессант, нормотимик, антипсихотик, транквилизатор и ноотроп назначаются одновременно. Через неделю пациенту хуже. Невозможно понять, какой препарат вызвал тошноту, бессонницу, акатизию, ортостаз или эмоциональное притупление. Невозможно также понять, что именно помогло. Иногда тяжёлое состояние действительно требует комбинации с первого дня, например психотическая депрессия, мания, выраженное возбуждение или высокий суицидальный риск. В обычной амбулаторной ситуации предпочтительнее последовательность, при которой у каждого препарата есть мишень и понятный критерий эффективности. Это клинический вывод из ступенчатых алгоритмов лечения: сначала проводят адекватный курс, оценивают приверженность, дозу и длительность, затем меняют или усиливают терапию.

Флаг №10. Два или три антипсихотика одновременно без понятной причины Постоянная комбинация нескольких антипсихотиков обычно не должна становиться стандартным стартовым лечением. NICE рекомендует не начинать регулярную комбинированную антипсихотическую терапию, кроме коротких периодов, например при переходе с одного препарата на другой. Отдельные комбинации возможны при сложной резистентности, в том числе после оптимизации клозапина, но это уже специальная клиническая ситуация. Поэтому схема «рисперидон утром, кветиапин вечером, хлорпротиксен при тревоге» при отсутствии психоза и ясной формулировки случая выглядит как фармакологическое складирование. Каждый препарат что-то подавляет, но никто уже не понимает, какое расстройство лечится.

Флаг №9. Антипсихотик назначается без метаболического и неврологического мониторинга Перед началом антипсихотической терапии оценивают массу тела, окружность талии, давление, пульс, глюкозу или HbA1c, липидный профиль, пролактин и наличие двигательных нарушений. Эти параметры нужно контролировать и в процессе лечения. Если пациент год принимает оланзапин или кветиапин, набрал двадцать килограммов, но врач ни разу не запросил глюкозу и липиды, проблема находится уже не в индивидуальной переносимости. Это отсутствие необходимого наблюдения.

Флаг №8. Литий назначается без анализов и контроля концентрации Литий не должен назначаться в режиме «начните с таблетки, потом посмотрим». До начала лечения оценивают функцию почек и щитовидной железы, кальций, электролиты, массу тела и сопутствующие лекарства. После начала требуется определение концентрации лития в крови, а затем регулярный контроль уровня препарата и лабораторных показателей. Пациенту также нужно объяснить риски обезвоживания и лекарственных взаимодействий. Если врач выписал литий, но не рассказал ни про анализы, ни про концентрацию, ни про симптомы интоксикации, это серьёзный красный флаг.

Флаг №7. Быстрое повышение ламотриджина Ламотриджин требует медленной титрации. Превышение рекомендуемой начальной дозы и скорости повышения, особенно при одновременном приёме вальпроата, увеличивает риск серьёзных кожных реакций, включая синдром Стивенса - Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Поэтому старт сразу с 100 мг или повышение с 25 до 100–200 мг за несколько дней без специальной причины выглядит небезопасно. Пациент также должен заранее знать, что делать при появлении сыпи, поражении слизистых, лихорадке и других подозрительных симптомах. Фраза «если что, попейте антигистаминное» здесь не считается полноценной инструкцией.

Флаг №6. Нормотимик назначается просто от “перепадов настроения” Перепады настроения встречаются при БАР, ПРЛ, КПТСР, СДВГ, тревоге, депрессии, употреблении веществ, нарушении сна, эндокринной патологии и обычных межличностных конфликтах. Назначение вальпроата, карбамазепина или ламотриджина только на основании фразы «меня качает» выглядит как попытка лечить впечатления, а не синдром. Врач должен объяснить, какие именно эпизоды он предполагает, сколько они продолжаются, есть ли периодичность, нарушения сна, изменение активности и функционирования. Ламотриджин при биполярной депрессии и ламотриджин «чтобы эмоции были поровнее» представляют собой два совершенно разных клинических решения.

Флаг №5. Антидепрессант без проверки биполярного спектра и смешанных симптомов Перед назначением антидепрессанта важно спросить про периоды сниженной потребности во сне, необычной активности, ускорения мыслей, импульсивности, расторможенности, раздражительной взвинченности, рискованного поведения, прежней активации на антидепрессантах и семейный анамнез БАР. Российские рекомендации указывают, что монотерапия антидепрессантом не должна применяться при депрессии со смешанными чертами из-за риска усиления маниакальной симптоматики и дестабилизации настроения. Поэтому назначение антидепрессанта пациенту, который сообщает, что раньше на СИОЗС почти не спал, стал раздражительным, необычно энергичным и совершал рискованные поступки, без дополнительной диагностики выглядит сомнительно. Особенно если это объявляют «обычным привыканием».

Флаг №4. Бензодиазепин «по необходимости» на неопределённый срок Алпразолам, клоназепам, диазепам и другие бензодиазепины быстро снижают тревогу. Именно поэтому к ним легко формируются толерантность, психологическая опора и физиологическая зависимость. Российские рекомендации по ГТР предлагают ограничивать их применение преимущественно тремя-четырьмя неделями, предупреждая о седации, нарушении координации, снижении концентрации, зависимости и синдроме отмены. Более длительное использование возможно в отдельных резистентных случаях, но требует ясного обоснования и контроля. Фраза «принимайте, когда накрывает» без максимальной частоты, срока, оценки употребления алкоголя и плана отмены выглядит плохо. В результате пациент не учится переносить тревогу, а каждый приступ подтверждает необходимость таблетки. Получается препарат экстренной помощи, который постепенно назначает себя сам.

Я смотрю пошли вопросы в комментах. Окей. Давайте тут рубрику запустим - Вопрос \ ответ. Есть у вас вопросы ? Давайте их сюда!

Флаг №3. Антипсихотик для обычной тревоги или бессонницы с первого дня Кветиапин, оланзапин, рисперидон и другие антипсихотики могут быть нужны при психозе, БАР, психотической депрессии, смешанном состоянии или как аугментация при резистентной депрессии. Но назначение кветиапина только потому, что «он хорошо усыпляет», требует отдельного обоснования. В рекомендациях по ГТР антипсихотические варианты рассматриваются после неэффективности стандартной терапии, а NICE прямо не рекомендует предлагать антипсихотик для рутинного лечения ГТР в первичном звене. Особенно странно выглядит схема, где пациент пришёл с бессонницей, получил антипсихотик, но никто не оценил депрессию, БАР, апноэ сна, синдром беспокойных ног, вещества, кофеин и поведенческие механизмы хронической бессонницы. Засыпание улучшилось. Причина так и осталась нераспознанной.

Флаг № 2. Амитриптилин или другой трициклический антидепрессант первым препаратом при обычной амбулаторной депрессии Трициклические антидепрессанты эффективны. Проблема находится в переносимости, токсичности при передозировке, антихолинергических эффектах, ортостатической гипотензии, тахикардии и влиянии на сердечную проводимость. В российских рекомендациях при депрессии средней степени ТЦА рассматриваются как препараты второго выбора. При тяжёлой депрессии они могут использоваться, хотя предпочтение по переносимости предлагают отдавать СИОЗСН или миртазапину. Поэтому амитриптилин первым назначением молодому пациенту с умеренной тревожно-депрессивной симптоматикой, без объяснения выбора и оценки сердечно-сосудистых рисков, вызывает вопросы. Другая ситуация, если речь идёт о тяжёлой меланхолической депрессии, резистентности, хронической боли, мигрени или другом специфическом показании. Само название препарата не ставит диагноз качеству врача. Значение имеет клиническая логика.

Флаг №1. Тералиджен как основное и единственное лечение тревожного расстройства или депрессии Алимемазин, известный под торговым названием «Тералиджен», может давать седацию, уменьшать напряжение и облегчать засыпание. Однако сонливость ещё не означает лечение расстройства. В российских рекомендациях по ГТР препаратами первой линии названы СИОЗС, СИОЗСН и агомелатин. Алимемазин указан в составе комплексной терапии, а антипсихотические и седативные варианты появляются на более поздних этапах алгоритма. Поэтому схема «Тералиджен на ночь, приходите через три месяца» при выраженном ГТР или депрессии выглядит сомнительно, если врач не предложил лечение основного расстройства. Это не означает, что Тералиджен всегда назначен неправильно. Он может использоваться как временное симптоматическое дополнение, например при возбуждении, выраженной вегетативной тревоге или нарушении сна. Вопрос возникает, когда седативный эффект выдают за полноценное лечение, а пациент месяцами остаётся менее бодрым, но таким же тревожным.

Какие назначения психиатра выглядят сомнительно уже на первом приёме? Сомнительное назначение редко определяется одним названием препарата. Амитриптилин, кветиапин, литий, ламотриджин или алимемазин могут быть уместны при конкретном диагнозе и конкретной клинической задаче. Красный флаг появляется, когда врач не может объяснить, что именно он лечит, почему начинает с этого препарата, какие риски учитывает, когда будет оценивать эффект и что станет делать при неэффективности.

Начинаю цикл о назначениях фармакотерапии и 16 красных флагов в назначениях психиатра. Но перед этим будет одно важное и главное правило: По одному назначению нельзя надёжно оценить врача, не зная диагноза, анамнеза, предыдущих попыток и соматического состояния. Но пациент имеет право спросить: «Что мы лечим этим препаратом? Почему он выбран первым? Какие есть альтернативы? Как контролируются риски? Когда мы поймём, что он работает?» Самостоятельно отменять уже назначенные психотропные препараты из-за найденного красного флага не следует. Сначала нужна очная оценка схемы.