Ялтонская: контекст психиатра

💋Навязчивые мысли - это навязчивые, нежелательные (для человека), повторяющиеся и настойчивые мысли, образы или побуждения, которые обычно вызывают выраженный дистресс (тревога, отвращение, ощущение неправильности/незавершённости). Навязчивые мысли (и другое внутреннее поведение) могут быть связаны со "странным", иррациональным или кажущимся магическим содержанием (например, если шкаф будет стоять неправильно - что-то случится/ надену красный носок - день будет удачным). Так бывает не всегда, в других ситуациях мысли повседневного содержания, которые застревают у человека и становятся ригидными То, что я назвала внутренним поведением: мысленные образы ("вижу картину, как что-то делаю"), навязчивыми побуждениями к поведению ("навреди ему"), часто противоречащему реальным намерениям человека (и до жути пугающим его), часто насильственного, суицидального или сексуального характера.

Начинаю серию постов про обсессивно-компульсивное расстройство, перед тем как перейти к критериям МКБ-11, предлагаю обсудить, что такое навязчивые мысли и действия.

Всем привет. По отсутствию комментариев делаю вывод, что возможно нет вопросов по диагностике ГТР) ❗️Думаю перейти к ОКР (обсессивно-компульсивному расстройству). ❓Как думаете, с какими расстройствами нужно проводить диф.диагноз?

Всем привет. Остались ли у вас вопросы по диагностике панического расстройства?

Всем привет. Сегодня у нас рубрика, где реальные люди описывают свои переживания, так как они их испытывают. Формат интервью, и представляю его стенограмму. 💋Пациент, мужчина 35 лет, принимает антидепрессанты. 💋Как часто вы испытываете тревогу?

"Каждый день. Когда пью таблетки (здесь речь о седативных препаратах на ночь), соответственно в эти дни с момента как выпил после через час-два я уже не испытываю и на следующий день соответственно. Как правило до обеда и до вечера меня держит и я в целом могу не тревожиться особенно сильно. Можно сказать что каждый день, потому что остается это фоновое ощущение, могу начать думать...".

💋Как Вы понимаете, что Вы в тревоге?

"Учащается как будто дыхание, сужается фокус зрения, ну то есть такое тоннельное немножко становится, даже немножко, а вполне себе тоннельное. Я начинаю гораздо больше косячить, ошибаться, забывать, что-то путать, торопиться, из-за таких невнимательностей ошибаться. Я начинаю метаться, то есть перепрыгиваю с одной мыслью на другую. Постоянно нахожусь в попытке отрефлексировать, представить, что могло пойти не так в той задачке, которую я начал делать. Что я мог здесь написать неправильно, точнее, чего мне ожидать, если я написал неправильно. Чего я мог бы ожидать, если вдруг я вот там-то ошибся. То есть у меня идет эта попытка представить, предсказать будущее. Продумываю, что я мог сделать не так, перебираю сценарии будущего"

Попробуем определить, какое состояние описывает человек? И спасибо ему за участие! #тревожные_расстройства #описание_изнутри

Дифференциальный диагноз между паническим расстройством и соматическими расстройствами Продолжая обсуждение дифф. диагностики ПР, обсудим как разделять с соматическими состояниями (что критически важно, при обращении пациентов). 💔 Сердечно-сосудистые заболевания: Каждый 4 человек, страдающий панической атакой, испытывает боль в груди и затрудненное дыхание (тык). ПР может наблюдаться у 30% пациентов с болью в груди, у которых нет ишемической болезни сердца (ИБС) (тык). Гипервентиляция во время панической атаки может привести к неангиогенной боли в груди и иногда к изменениям ЭКГ, особенно к неспецифическим нарушениям зубцов ST и T. 🔸Стенокардия и инфаркт миокарда: такие симптомы, как боль в груди, учащенное сердцебиение и одышка при ПР, могут имитировать симптомы ишемической болезни сердца. 🔸Нарушения сердечного ритма: нерегулярное сердцебиение и связанные с ним симптомы можно спутать с приступами паники. Для проведения черты при первичном обращении проводится ЭКГ, и анализируются симптомы тревоги относительно данных инструментальных исследований. Так же проводится общий осмотр, берутся анализы крови. 🌟Эндокринные нарушения: 🔹Гипертиреоз: Повышенный уровень гормонов щитовидной железы может вызывать такие симптомы, как учащенное сердцебиение, потливость и беспокойство, которые частично совпадают с проявлениями БП. 🔹Феохромоцитома: Эта редкая опухоль надпочечников выделяет катехоламины, что приводит к эпизодической гипертонии, учащенному сердцебиению и симптомам, похожим на панику. 🌟Как отличать: 1️⃣ анализы на гормоны ЩЖ. 2️⃣контроль артериального давления, оценка длительности панических атак, оценка предшествующих факторов, ответ на стандартные методы лечения ПР (психотерапия+антидепрессанты по необходимости). 3️⃣уровень катехоламинов в крови и моче (не рутинное исследование) 4️⃣КТ/ МРТ исследования для исключения опухоли (не рутина). Сталкивались ли вы на практике, когда соматическое расстройству дебютировало как приступы паники? А наоборот?

💋Навигация по каналу Переходите по хэштегам (текст обозначенный #) на интересующий вас раздел. 💋По группам расстройств #тревожные_расстройства #нейроотличия #аффективные_расстройства #расстройства_личности 💋По формату поста #кейс #материалы #описание_изнутри В будущем расширю навигацию, поймём какие рубрики интереснее и полезнее!

Клинический кейс: Долгая дорога к правильному диагнозу Пациентка: Анна, 32 года, юрист. ➡Жалобы: периодические приступы учащенного сердцебиения, головокружение, одышка, чувство удушья, дрожь в руках, страх смерти. 🟣Этап 1. Первый врач — кардиолог Анна впервые столкнулась с симптомами полгода назад. Внезапно, без видимых причин, у нее началось сильное сердцебиение, появилась слабость и чувство, будто она вот-вот потеряет сознание. Она вызвала скорую помощь, где ей провели ЭКГ и не нашли отклонений. Кардиолог поставил диагноз «вегетососудистая дистония» и назначил успокоительные травы и магний. ➡Результат: Через несколько недель симптомы повторились, но уже с большей интенсивностью. Анна снова обратилась к кардиологу, который отправил ее на Холтеровское мониторирование и эхокардиографию. Опять норма. Но тревога не проходила. 🟣Этап 2. Походы к неврологу и гастроэнтерологу Анна продолжила поиски причин: невролог заподозрил шейный остеохондроз и назначил массаж. Гастроэнтеролог предположил рефлюкс-эзофагит, поскольку после приступов пациентка жаловалась на тошноту. ➡Результат: Несмотря на курс лечения, панические атаки продолжались. Приступы становились все чаще, пугали пациентку и она опасалась их повторения. Стала избегать пищи и напитков, которые провоцировали тошноту и учащенное сердцебиение. 🟣Этап 3. Попадание в экстренную медицину Однажды ночью Анна проснулась от сильного приступа: ей казалось, что она задыхается, сердце «выскакивает» из груди, а в голове только одна мысль — «я умираю». В панике она вызвала скорую. Врачи заподозрили острый коронарный синдром и отвезли в стационар. После обследований снова не выявили патологий. ➡Результат: Анна чувствовала себя непонятой, усиливалось чувство вины и критики. «Но ведь со мной что-то не так! Я же это ощущаю!» 🟣Этап 4. Попадание к психиатру Спустя месяцы мучений и обследований Анна случайно наткнулась на статью о паническом расстройстве. Симптомы казались знакомыми. Она записалась на прием к психиатру. 📌Диагноз: Паническое расстройство. 🟪Лечение: курса психотерапии и психообразования хватило для стабилизации состояния ➡ Итог: Через 2 месяца на фоне терапии количество приступов сократилось, пациентка практически перестала бояться их повтора, и спокойнее относилась к физическим симптомам. Путь к верному диагнозу занял почти год. ✴Вывод: Паническое расстройство часто маскируется под соматические болезни. Это приводит к длительным обследованиям, стрессу, дополнительным затратам и ухудшению качества жизни. Важно, чтобы врачи общей практики, кардиологи, неврологи и терапевты знали о возможных психиатрических причинах подобных жалоб. #тревожные_расстройства #кейс

Паническое расстройство (ПР) Паническая атака — это эпизод интенсивного страха или дискомфорта, сопровождающийся быстрым возникновением различных симптомов, таких как учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, одышка, боль в груди, головокружение или страх смерти. Критерии в МКБ 11: 🟣повторяющиеся неожиданные панические атаки 🟣озабоченность возможности новых атак 🟣избегание того, что провоцирует атаки (ситуаций, мест) Диагностика ПР представляет собой сложную задачу, поскольку его симптомы часто пересекаются с проявлениями соматических заболеваний. Исследования показывают, что около 70–80% пациентов с ПР первоначально обращаются за помощью к врачам общей практики, что подчеркивает важность их роли в раннем выявлении данного состояния. Однако высокий уровень недиагностированных или неправильно диагностированных случаев (до 85,8%) свидетельствует о необходимости повышения осведомленности и подготовки медицинских специалистов в области психического здоровья. Другие сложности: ➡стигматизация психических расстройств ➡ограниченный доступ к специалистам ➡признание, что симптомы носят психический характер ➡страх осуждения/негативной оценки со стороны окружающих и более позднее обращение к психиатрам ➡недостаточное количество квалифицированных специалистов Ниже приведу пример собирательного кейса, все совпадения с реальными пациентами случайны. #тревожные_расстройства

Всем привет. Есть ли у вас вопросы о диагностике ГТР? Как вам в целом такой формат?

Соматические заболевания и ГТР Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) часто сопровождается соматическими симптомами, такими как усталость, мышечное напряжение и учащенное сердцебиение. Такие проявления могут привести к ошибочному диагнозу, когда физические заболевания ошибочно принимают за тревожные расстройства, или наоборот. Поэтому крайне важно провести комплексное обследование, включающее как психическое, так и физическое обследование, чтобы обеспечить точную диагностику и лечение. Соматические заболевания, требующие дифференциальной диагностики с ГТР: 💋Гипертиреоз: Избыток гормонов щитовидной железы может вызывать такие симптомы, как нервозность, учащенное сердцебиение и потливость, которые имитируют тревожные расстройства. Исследование показало, что гипертиреоз часто ошибочно принимают за общее беспокойство из-за совпадения симптомов. 💋Нарушения сердечного ритма: нерегулярное сердцебиение может привести к учащенному сердцебиению и дискомфорту в груди, которые обычно ассоциируются с тревогой. Без надлежащего обследования сердца эти симптомы могут быть отнесены исключительно к тревожным расстройствам. 💋Феохромоцитома: Эта редкая опухоль надпочечников выделяет избыток катехоламинов, что приводит к эпизодам гипертонии, потливости и учащенного сердцебиения, которые могут быть неверно истолкованы как приступы паники или беспокойства. 💋Тромбоэмболия легочной артерии: Одышка и боль в груди являются основными симптомами тромбоэмболии легочной артерии, но могут быть ошибочно диагностированы как гипервентиляция, связанная с тревогой, особенно у людей, испытывающих сильный стресс. Распространенность ошибочного диагноза: 💋Генерализованное тревожное расстройство: Примерно в 71% случаев ГТР диагностируется неправильно, а симптомы часто объясняются физическими причинами. 💋Паническое расстройство: частота ошибочных диагнозов еще выше, около 85,8%, при этом физические симптомы часто приводят к неправильному медицинскому диагнозу. Важность всестороннего обследования: Чтобы снизить риск ошибочного диагноза, необходимо провести тщательное обследование: 💋История болезни и физикальный осмотр: Подробный анамнез пациента и физикальный осмотр могут выявить признаки основных заболеваний, которые могут вызывать или способствовать возникновению симптомов, похожих на тревогу. 💋Лабораторные и диагностические исследования: такие тесты, как определение функции щитовидной железы, электрокардиограммы и визуализационные исследования, могут помочь выявить или исключить заболевания, сопровождающиеся тревожными симптомами. 💋Совместный подход к лечению: Объединение усилий соматических врачей, психиатров и других специалистов обеспечивает целостную оценку, учитывающую как аспекты психического, так и физического здоровья. Что на практике? Чаще всего пациенты, впервые столкнувшиеся с симптомами тревоги или панических атак начинают длительное, неэффективное соматическое обследование и миграцию по врачам, которые исключают "свое", не оценивая картинку целиком. К сожалению часто пациенты к психиатру доходят спустя несколько месяцев-лет, когда формируется сильное охранительное поведение, недоверие медицине и ухудшение состояния. Бывает и обратная ситуация, когда пациент сразу приходит к психиатру, и специалист игнорирует минимально необходимые физические обследования. #тревожные_расстройства

Дифференциальный диагноз Тревога универсальная реакция (эмоция), которая может встречаться при множестве состояний. Поэтому, когда мы говорим о ГТР, мы подразумеваем критерии выше (длительность, нарушение функционирования, физические симптомы). Чтобы диагностировать ГТР, мы последовательно исключаем (или определяем коморбидность) другие расстройства. 💋Депрессия/РДР/дистимия: в целом они часто сочетаются и "дополняют" друг друга. Фокус внимания руминаций (размышлений) при депрессии смещён часто на прошлое, критику или негативные предсказания будущего, тогда как при ГТР мысли в основном про катастрофизацию и опасение, что что-то случится. Мне нравится приводить пример пациентам: уверенность, что я такой плохой и на меня обязательно упадет кирпич и накажет меня, и опасение "вдруг упадет кирпич и я попаду в больницу) Кроме того, при депрессиях часто отмечаются суточные колебания состояния, антивитальные мысли, чувство вины, что не часто встретишь у пациента с ГТР. 💋 Тревога о здоровье (illness anxiety disorder) и соматоформное расстройство (устаревший термин, речь идет о Somatic symptom disorder): ключевым отличием будет оценка содержания беспокойства. Беспокойство по поводу необъяснимых физических симптомов может быть общим для всех трех состояний, но беспокойство при ГТР часто затрагивает и другие сферы жизни человека. 💋Паническое расстройство: при этом расстройстве отмечаются внезапные, неожиданные приступы паники (длятся обычно несколько минут). Часто у людей с ПР интенсивные периоды беспокойства по поводу опасных для жизни заболеваний (инфаркты, инсульты и так далее), пациенты с ГТР чаще сосредотачиваются на более хронических жалобах. Кроме того при ПР дополнительно развивается страх уже самих приступов и "охранительное поведение" (об этом обсудим детальнее в посте о ПР. В любом случае мы оцениваем состояние у человека и учитываем его индивидуальные особенности для более точного определения контекста и постановки диагноза. Напишите в комментариях бывает ли вам сложно разграничить, что происходит с клиентом или с собственным состоянием? У меня бывают ситуации, где на приеме не получается определить, что конкретно происходит с человеком и требуется наблюдение в динамике. #тревожные_расстройства

Коморбидность (сочетание с другими расстройствами) ГТР редко встречается в изолированном виде (до 90% сочетания с другими расстройствами на протяжении жизни). Почему это важно? 💋влияние на клиническую картину. 💋влияние на выбор тактики лечения. 💋повышение частоты ошибочной диагностики. Примеры как сочетание с другими расстройствами может изменять клиническую картину: 💋ГТР + депрессия → тревога становится более стойкой, усиливается ангедония, ощущение беспомощности. 💋 ГТР + паническое расстройство → добавляются эпизодические панические атаки, что может смещать фокус диагноза. 💋ГТР + соматическое заболевание → тревожность может маскироваться под физические симптомы (например, у пациентов с гипертонией). Выводы: 💋Коморбидность при ГТР – это правило, а не исключение. 💋 Учет сопутствующих расстройств помогает избежать диагностических ошибок. 💋Комплексный подход позволяет правильно подобрать терапию и повысить качество жизни пациента (так же оценить необходимость консультирования у соматических специалистов, если есть подозрение на физическую патологию). Важно спрашивать пациента не только о тревоге, но и о других симптомах – это может существенно повлиять на тактику ведения! #тревожные_расстройства

Для начала обсудим изменение диагностических критериев в МКБ 11, по сравнению с актуальной на территории РФ МКБ 10. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – это состояние, при котором человек испытывает постоянную, чрезмерную тревогу, не ограниченную конкретными ситуациями или триггерами. МКБ-11: Критерии ГТР В новой классификации Всемирной организации здравоохранения (МКБ-11) ГТР описывается следующим образом: 💋Постоянная, чрезмерная тревога и беспокойство в течение нескольких месяцев (чаще 6+ месяцев). 💋Трудности с контролем тревоги – человек не может успокоиться, тревога воспринимается как неконтролируемая. 💋Связанные симптомы, такие как: 💋Нервозность, напряжение, чувство «на грани» 💋Утомляемость, снижение концентрации 💋Раздражительность 💋Напряжение в мышцах 💋Нарушения сна (проблемы с засыпанием, беспокойный сон, ранние пробуждения) 💋Симптомы значительно нарушают повседневную жизнь и функционирование. 💋 Исключаются другие причины тревоги (например, паническое расстройство, депрессия, органические состояния). Обратим внимание на фразу "симптомы значительно нарушают функционирование". То есть мы говорим о уровне тревоги, который не дает человеку полноценно жить. МКБ-10 vs. МКБ-11: Что изменилось? 💋В МКБ-10 ГТР определялось как непрерывная тревога в течение 6+ месяцев, но критерии были менее структурированы. 💋В МКБ-11 упрощена диагностика, сделан акцент на длительности и степени влияния тревоги на жизнь человека. 💋 В новой классификации убрали требование, что тревога должна присутствовать ежедневно, а также больше внимания уделили телесным симптомам. #тревожные_расстройства

победили тревожные расстройства, начнем с них, в частности с ГТР

Как подготовиться к приему психиатра? Часто пациенты спрашивают: "Как подготовиться к первому приему у психиатра?" Это логичный вопрос – хочется получить максимум пользы от консультации (в условиях ее ограниченности и часто высокой стоимости). Кроме того, часто прием у психиатра волнительная встреча для человека. Вот несколько простых рекомендаций, которые помогут вам чувствовать себя увереннее на приеме. Перед визитом: 💋Запишите основные жалобы – что вас беспокоит, как давно начались симптомы, как они изменяются со временем? 💋Обратите внимание на триггеры – есть ли факторы, которые ухудшают или улучшают ваше состояние? 💋Вспомните историю болезни – были ли у вас подобные эпизоды раньше, получали ли вы уже лечение*? 💋Запишите названия препаратов, которые принимаете или принимали (не только психотропные, но и любые другие). 💋Подготовьте информацию о семейном анамнезе (насколько это возможно) – были ли у родственников психиатрические диагнозы? Часто ответ на этот вопрос будет нет, попробуйте вспомнить, были ли какие-то "странности" у близких/сложности характера/проблемы с алкоголем и так далее. 💋Сформулируйте вопросы – если вас что-то беспокоит или интересует, лучше заранее записать, чтобы не забыть спросить (это можно делать вместе с психологом). *если да, то будет отлично запросить выписки от предыдущих врачей и принести их с собой. На приеме: 💋Говорите честно – врач не осуждает, а помогает, чем точнее информация, тем точнее диагноз. Я понимаю, что может быть сложно с незнакомым человеком быть откровенным, но это правда важно. 💋Опишите свой обычный день – как проходит ваше утро, работа, взаимодействие с людьми, вечерний отдых. Это помогает оценить, как симптомы влияют на жизнь. 💋Не бойтесь уточнять – если что-то непонятно, спросите врача (будет здорово уйти из кабинета врача с высоким уровнем понимания, что с вами и как это корректировать. Как минимум вам должен быть озвучен ваш диагноз). 💋Обсудите варианты лечения – важно понимать, какие у вас есть возможности. После приема: 💋 Запишите рекомендации врача – удобно делать это сразу после встречи. Я пациентам после приема даю выписку, где написаны все назначения, анализы, рекомендации по психотерапии, диагнозы и способ связи со мной. 💋Следуйте плану лечения – если назначена терапия, важно соблюдать рекомендации. Если у вас возникают какие-то опасения/сложности и иные затруднения, то первым шагом будет связаться с лечащим врачом/получить консультацию специалиста. 💋Не стесняйтесь задать дополнительные вопросы – можно записать их для следующего приема. Важно помнить, что визит к психиатру – это шаг к лучшему пониманию себя и своему самочувствию. Если вы переживаете перед приемом – это нормально! Мы не кусаемся и всегда на стороне пациента. Поделитесь в комментариях какие рекомендации были для вас полезны. Может есть у коллег свои лайфхаки, что позволяет подготовить клиента к приему и у пациентов, как вы готовились к встрече!