Medfly notes

#استاژری #انتخاب‌روتیشن با توجه به وضعیت عجیب غریبی که تو روتیشن من پیش اومد،مجبور شدم چندین و چند بار اون برگه نحوه انتخاب روتیشن رو تو این چند وقت بررسی کنم. یه نکته ای هست که بد نیست دوستان ورودی ۹۹ بدونید؛ من چون با درس های سال دوم آشنایی چندانی نداشتم،اوایل به خاطر ماهیت جراحی و اینکه داخلی رو تازه خوندم و جراحی برام جدید بود،انتخاب اول شخصیم جراحی بود و اصلا علاقه رو توش تاثیر ندادم و به درس های سال دوم هم فکری نکردم چون نمی شناختمشون. ولی یچیزی که هست اینه که به نظرم اگه می خواین سال دومتون رو در نظر بگیرید، از بین ۴ روتیشن اول، روتیشن های سمت داخلی(G و H) نسبت به روتیشن های سمت جراحی(A و B) موقعیت بهتری دارند. هم از نظر توزیع و زمان بندی تئوری ها( که مثلا تئوری کودکان سمت داخلی میفته ۴ ماه مونده به پره که نسبت به سمت جراحی که ۸ ماه مونده به پره،موقعیت بهتری داره چون مطالب بیشتر یادتون می مونه و این یادتون باشه که کودکان خودش مروری بر دو سالی که گذشته) و هم اینکه مثلا G و H آخرین بخش هاشون عفونی و طب اورژانس و چشمه که از بین این ها فقط چشم امتحان داره و طب و عفونی امتحانی ندارن و اگه براتون پره مهمه این خودش مزیته. گروه های ۴ گانه آخر(M و N و L و K) هم اینکه کودکانشون آخره یه مزیت داره و یک بدی؛ مزیتش اینه یه ماه مونده به پره تئوری کودکان دارن و یجورایی خیلی مطالب براش دوره میشه و بدیش اینه که خب تقریبا همه وقتتون تو ۳ ماه آخر صرف کودکان میشه و وقتی برای سر خاروندن ندارن😬 باز میگم که هیچ گروهی نیست که خوب مطلق باشه و اگه براتون پره انترنی اهمیتی نداره و می خواین فقط بگذرونینش،همون ۱۰-۱۵ روز آخر براش کافیه و زیاد به دنبال اینکه تو روتیشن خوبی قرار بگیرید نباشید و الکی به خودتون استرس ندین چون بالاخره همشون رو باید گذروند و البته که کسی که بخواد می تونه تو هر روتیشنی هم که باشه بهترین نتیجه رو بگیره. و طبیعتا وضعتون از من که بعد از ۱۰ روز از آخرین بخشم باید امتحان پره بدم بدتر نخواهد بود😅(طبق روتین همه ۴۰ روز آخر تعطیلن مگه اینکه درسی رو عقب بیفتن یا اوضاع عجیبی مثل من برای کسی پیش بیاد که کلا ۱۰ روز تعطیلن قبل پره)

#کودکان #غدد ✅معرفی یک کیس مهم: امروز می خوایم در مورد یه کیس جالب از تیروئید حرف بزنیم. ❓فرض کنید یک بچه ۱/۵ ماهه رو آوردن با پلک های ادماتو،نفخ شکم،زبان کمی بزرگ و قوس بینی فرورفته. قوس های روده ای از روی شکم نمایان است. از نظر تیروئید بررسی کردیم و TSH:100 و T4:0/5 هست. اسکن تیروئید انجام دادیم و تیروئید دیده نشده. در سابقه ای که از مادر گرفتیم،۵ سال پیش پرکاری تیروئید داشته و قرص مصرف کرده و تیروئید در وضع نرمال قرار گرفته است(از ۲ سال پیش داروهارو قطع کرده است). همچنین نوزاد اول این مادر نیز همین علائم رو داشته و با درمان هایپوتیروئیدی بعد ۶ ماه کم کاری تیروئیدش خوب شده. با توجه به این یافته ها محتمل ترین تشخیص چی هست؟ جواب من:آخر شب

خب،بعد از حدود ۲۰ روز بخش نوزادان تموم شد و رسیدیم به آخرین ماه بخش کودکان. تو این ماه ۳ تا بخش ۱۰ روزه داریم و تو روتیشن ما هر ۳ تا درمانگاهمون پشت هم افتاده ماه آخر و این یه ماه کلا درمانگاهیم. تو این یه ماه هم سعی می کنم کیس های خوبی که تو بخش ها هستن رو براتون بذارم. اما بررسی این تسته: این تست،اسمش تست تنسیلون یا ادروفونیوم تست هست که خاصیت acetyl cholin estrase inh داره و برای تشخیص میاستنی گراویس از این تست استفاده می شه. اگه بعد از به کار بردن این ماده،پتوز بیمار رفع بشه⬅️تست مثبت در نظر گرفته میشه و به سود تشخیص میاستنی گراویس هست.

#کودکان #روز‌رهایی امروز آخرین روز روتیشن کودکان اینترن های دوره قبل بود. اکثرا خیلی خوشحال بودن که این بخش سنگین رو تموم کردن. منم با اینکه اینترن نیستم ولی سختی کارشونو حس می کردم. راستشو بخواید استاژریشم سنگینه،خیلیم سنگینه😂 احساس می کنم قراره یه ماه دیگه کل چیزهایی که قرار بود تو ۲ سال استاژری بخونم ولی تو ۳ ماه خوندم رو امتحان بدم😅 از مباحث داخلی کودکان بگیرید تا رشد و نمو،اورو و ارتوپدی و اوه اوه نگم براتون عفونی😅 و اعصاب و قلب و ... تئوری کودکان که امتحانش ۱۱ بهمنه،تقریبا میشه گفت حجیم ترین امتحان کل این چند سال پزشکیمه(البته جراحیم می تونست سنگین باشه به شرطی که نصفش کنسل نمی شد) راستش امروز یه حس عجیبی داشتم و باورش برام یکم سخت بود هنوز یه ماه دیگه کودکانم مونده😂

#کودکان #اعصاب ✅معرفی یک کیس مهم: یک دختر ۶ ساله با عدم تعادل که از یک هفته قبل شروع شده در بیمارستان بستری شده است. بیمار رو معاینه کردید،هوشیار بوده و فلج عصب ۶ چشم چپ مشهود است. رفلکس های وتری وجود ندارد. بیمار رو LP کردیم و نتایجش اینگونه است: Protein:80    WBC:0      Glu:60 به چه بیماری ای شک می کنید؟ ✔جواب:

نوع خاصی از سندرم گیلن باره داریم به نام گیلن باره میلر فیشر که با درگیری اعصاب جمجمه ای همراهه و با آتاکسی،افتالموپلژی نسبی و آرفلکسی خودش رو نشون میده. گیلن باره شایع ترین علت فلج شل حاد در کودکان هست و با آرفلکسی،شلی و ضعف پیشرونده که از پا شروع میشه و قرینه به سمت بالا می ره خودشو نشون میده. تو این بیماران برخلاف میلیت عرضی سطح حسی نداریم. البته اختلال حسی می تونه وجود داشته باشه ولی به شدت ضعف عضلانی نیست. 🔸علائم اتونوم هم داریم؟ بله مثلا تاکی کاردی،تغییرات فشار خون و بی اختیاری ادرار و احتباس ادرار یا مدفوع 🔸اگه گیلن باره رو LP کنیم چی می بینیم؟ پروتئین بالاست و پلئوسیتوز نداریم. 🔸درمان چیه؟ اولین خط درمانی،IVIG هست و البته می تونیم از تعویض پلاسما یا داروهای Immunosupressor هم استفاده کنیم.

یه اتفاقی که امروز افتاد این بود که این بیمارمون وقتی استاد امروز معاینه اش کرده بود چنین سرفه ای نداشت و از اول صبح آنچنان سرفه ای نداشته. از شانس من وقتی برای بررسی مریض تنهایی وارد اتاق شدم(بخش ما نوزادانه و امروز زود تموم شد،رفتم بخش عفونی تا زمان کنفرانس)،می خواستم برای سمع رال گوشی رو بذارم که چشمتون روز بد نبینه،بیمارمون چندین سرفه قطاری روی من کرد😬 تا یه ساعت ناراحت بودم،چون انتقال این بیماری شخص به شخص از طریق سرفه هست. بعد تو کلاس تئوری که مسئله رو با دکتر طارمی ها در میون‌ گذاشتم،گفت اگه واکسن زده باشم چیزی نمیشه. قیافه من اون لحظه که اطلاع نداشتم واکسن این بیماری رو زدم یا نه دیدنی بود😬

#کودکان #عفونی این نوع سرفه که اصطلاحا سرفه های قطاری هم بهش میگن،تو سیاه سرفه یا پرتوسیس دیده میشه. شرح حالی که به دست می آوریم اینطوره که مریض یا مامان مریض میگه که بیمار سرفه های قطاری یا پشت سر هم داره که ممکنه حالا بعدش استفراغ رخ بده. یه مریضی امروز داشتیم دختر ۵ ماهه با تشخیص پرتوسیس که دقیقا همین شکلی سرفه می کرد و به گفته مادر بعضی اوقات بعد از سرفه زیر چشمش سیاه یا قرمز می شد و در واقع منظورش اکیموز یا خونریزی زیر ملتحمه ای هست که تو سیاه سرفه می تونه دیده شه.

#کودکان #ایمنی ✅معرفی کیس امروز: بیمار کودک دختر ۱۳ ساله ای بود که با شکایت سرفه های خشک همراه با تنگی نفس مراجعه کرده بود. تاکی پنه و ارتوپنه داشت ولی تب و شکایت از تهوع و استفراغ نداشت. بیمار حین نفس کشیدن رترکشن اینترکوستال و ساب کوستال داشت. در سمع ریه،گوش که می کردم رال واضح به خصوص در قله های هر دو ریه مشهود بود. بیمار کیس شناخته شده CVID یا کمبود ایمنی متغیر شایع بود(از سال ۱۳۹۵).

این بیماران مستعد عفونت های تنفسی راجعه به شکل سینوزیت،برونشیت و پنومونی و همچنین اسهال و عفونت های گوارشی هستند. تو این بیمار هم می بینیم که با شکایت سرفه و تنگی نفس بستری شده بود. این بیماری یک اختلال هتروژن است که نشانه کاراکتریستیک آن،ایجاد هایپوگاماگلوبینمی بعد از یک دوره ایمنی طبیعی هست. تعداد سلول های B طبیعی و IgM و IgG و IgA کاهش یافته است؛ ✔میزان IgG⬅️کمتر از ۵۰۰mg/dl(غالبا کمتر از ۳۰۰) ✔میزان IgA⬅️کمتر از ۱۰mg/dl ✔میزان IgM پائین ✔آنتی بادی ضد آنتی ژن های پروتئینی(کزاز و دیفتری) و ضد پلی ساکارید(پنوموکک)پائین بوده یا وجود ندارد. ✔در معاینه لوزه ها و غدد لنفاوی طبیعی یا بزرگ اند و امکان داره که اسپلنومگالی وجود داشته باشد.

#کودکان #خون ✅معرفی کیس امروز: امروز یه کیس نسبتا نادری داشتیم،گفتم باهاتون در میون بذارم. یه دختر ۱۱ ساله ای بود که از ۸ روز پیش اولین منسش رو تجربه کرده بود منتهی یه هایپرمنوراژی(خونریزی زیاد) داشت به گونه ای که در اثر از دست دادن خون زیاد دچار سردرد و سرگیجه شده بود. خونریزی از لثه و پتشی و پورپورا وجود نداشت و سابقه اپیستاکسی در ۵ سال پیش رو می داد. در آزمایش ها هم هموگلوبین به ۷ رسیده بود و پلاکت ۲۱۰۰۰ بود. در لام میکروسکوپی که از اسمیر خون محیطیش گرفتن،همون طور که در تصویر کامنت می بینید(البته این برای بعد از تزریق خونه و پلاکت ها تعدادش بالا رفته) یسری پلاکت های ژانت اندازه RBCمی بینیم. بیمار کیس شناخته شده سندرم برنارد سولیر در ۲ سالگی هست.

در این سندرم،یه نقص داریم در GP1b2a و انگار پلاکت برای اتصال به فاکتور ون ویل براند پا نداره و در نتیجه تجمع پلاکتی رخ نمی ده. خب نتیجش چیه؟ این بیمار دچار خونریزی های موکوکوتانئوس میشه،اپیستاکسی پیدا می کنه و حتی گفته میشه ممکنه هایپرمنوراژی پیدا کنه که می تونه اولین تظاهر این سندرم باشه. میزان BT افزایش پیدا می کنه و یافته خیلی مهمی که داریم اینه که مریض ترومبوسیتوپنی همراه با پلاکت های ژانت پیدا می کنه که در این مریض داریم می بینیم. اولین خط درمان،تزریق خون و دومین خط درمان تزریق فاکتور ۷ هست و درمان اصلی پیوند مغز استخوان.

این بیماری یه تشخیص افتراقی مهم داره که ترومباستنی گلانزمن هست که نقص GP2b3a داریم و اندازه پلاکت ها نرماله و تعداد پلاکت ها هم نرماله و اینجا هم خونریزی داریم و زمان BT افزایش پیدا می کنه.

#کودکان #بیماری‌های‌قلب‌و‌عروق

#کودکان این نوزاد کوچولو که می بینید،یه نوزاد پره ماچور ۲۷ هفته اس که دچار RDS شده و براش دستگاه NCPAP گذاشتن. واقعا خیلییی کوچیک بود🤯 با نوزادان این عکس ها مقایسه کنید بهتر متوجه میشید.

#کودکان بررسی این کیس: ✅کیس تاکی پنه گذرای نوزادی(TTN): یه نوزادی داشتیم حاصل سزارین،۳۸ هفته(نوزاد ترم) که با دیسترس تنفسی،رترکشن و گرانتینگ(آه و ناله) بستری شده بود. مادر بیمار سابقه دیابت بارداری نداشت ولی ۲ نوبت پره اکلامپسی رو ذکر می کرد. مادر بیمار فشار خون هم داشت. یه نکته به قول دکتر مهیار،key point بخوام بهتون بگم،وقتی یک نوزادی براتون اوردن که ترم هست و حاصل سزارین یا زایمان بدون درده یا نوزاد مادر دیابتیه و دیسترس تنفسی خفیف و تاکی پنه و رترکشن داره و آه و ناله می کنه،اولین چیزی که به یادشون میفتین،تاکی پنه گذرای نوزادی یا TTN باشه.

عامل TTN چیه؟ وقتی مایع داخل ریه ها بمونه یا خوب جذب نشه،یسری آلوئول ها توشون هوا می ره و یسری نمی ره و این باعث افت ظرفیت باقی مانده عملکردی(FRC) میشه(FRC:RR×VT) و برای اینکه افت نکنه،مریض که نمی تونه حجم جاریشو تغییر بده،پس میاد تعداد تنفسش(RR) یا Respiratory rate را زیاد می کنه و دچار تاکی پنه میشه. ✔یافته های رادیولوژیکی: 1️⃣خطوط برجسته عروق مرکزی 2️⃣تجمع مایع در فیشر های ریوی 3️⃣پلورال افیوژن اندک 4️⃣پرهوایی این بیماری معمولا خود محدود شونده اس و طی چند روز خوب میشه.

#داخلی #هماتولوژی چند روز پیش بیمارستان ولایت بودم،یه کیس خوبی بود مورد CLL که از چند سال پیش داشته و از ۳ روز قبل به دلیل افت شدید پلاکت(به ۱۰۰۰ رسیده بود پلاکتش) بستری شده بود. اینو هم در یه فرصت مناسب بررسی می کنیم. این ضایعات پتشی هایی هست که تو این چند روز تو پا و دست بیمار ایجاد شده.

#کودکان #بیمارستان‌کوثر حیفه که از عکس این نوزادا تو این کانال ذخیره نداشته باشم.😅 یکم زیبایی ببینید از نوزادان بیمارستان کوثر🥰 نوزاد سمت چپ: مبتلا به RDS که الان خوب شده و داشت مرخص می شد. نوزاد سمت راست:مبتلا به TTN که اینو به زودی پرزنت می کنم تو کانال.

#کیس‌های‌مهم #کودکان #کیس‌۵۵

⚫🔵بررسی این کیس: این کودک یه دختر ۴ ماهه بود که دچار آبله مرغان شده بود و بعد گذشت مدتی از آبله مرغان،دچار سلولیت ران پای چپ شده بود. در مورد آبله مرغان چند نکته مهم وجود داره؛

✔دوره مسری آبله مرغان از ۲ روز قبل تا ۷ روز بعد از شروع راش هاست. ✔یک روز قبل از بروز راش ها،علائمی مثل تب،malaise و بی اشتهایی سراغ بیمار میاد ✔ویژگی راش های آبله مرغان: به صورت پاپول های قرمز کوچک که به سرعت به سمت وزیکول های بیضی شکل به شکل قطره در یک زمینه اریتماتو در میاید. شروع راش ها از تنه است و بعد به سمت سر و صورت میره و به ندرت اندام تحتانی. ✔خارش تقریبا در تمام موارد وجود دارد ✔لنفادنوپاتی ژنرالیزه ممکنه وجود داشته باشه. ✔اندیکاسیون های تجویز آسیکلوویر یا والا سیکلوویر در آبله مرغان: 1️⃣افراد واکسینه نشده بالای ۱۲ سال 2️⃣بیماری های مزمن کبدی و ریوی 3️⃣مصرف کنندگان کورتون به مدت کوتاه به شکل متناوب یا استنشاقی 4️⃣بیماران تحت درمان با سالیسیلات ها ✔عوارض: 1️⃣مهمترین⬅️عفونت های پوستی ثانویه مثل سلولیت 2️⃣سندرم Reye 3️⃣آنسفالیت،آتاکسی مخچه ای،نیستاگموس و ترمور 4️⃣هپاتیت،اورکیت و میوکاردیت

در مورد سلولیت هم قبلا تو این پست حرف زده بودیم.

#کودکان به نظرتون این پسر بچه چه اختلالی داره؟