Gentle_Psy_Doc

Уезжаю в отпуск, кататься и отдыхать, так что в ближайшие месяц буду постить намного реже, по настроению. Буду в рабочем режиме с 16 июля. Всем замечательного лета!

Книги по пятницам- "Путешествие из Петербурга в Москву", Александр Радищев С художественной точки зрения - сомнительная книга, Пушкин очень критично о ней отзывался (его цитата): "Путешествие в Москву, причина его несчастия и славы, есть, как уже мы сказали, очень посредственное произведение, не говоря даже о варварском слоге." Секрет в том, что надо читать"Путешествие" не как обычную книгу, а как исторический документ - тогда все воспринимается совсем иначе. Можно узнать много достаточно неожиданных подробностей жизни в те времена. Например, девушки в те времена чернили зубы углем. Представили такую чернозубую красотку?😂 Вот такая мода, делали это для маскировки дефектов зубов и считали, что это их защищает (думаю, исследования не проводили😼) И вот ради таких подробностей, ради понимания мировоззрения людей того времени эту книгу стоит прочитать. Несмотря на сомнительный слог, это очень важная веха в российской истории. P.S. Радищева приговорили к смертной казни, но заменили наказание на ссылку в Илимский острог. Павел его помиловал и вернул в Петербург, Радищев работал в комиссии по составлению законов. Обстоятельства смерти неясные - есть версия суицида, есть версия, что выпил стакан с царской водкой (смесь кислот) случайно. Все же похоронен на кладбище, что скорее в пользу второй версии.

Итоговый пост по критике антидепрессантов. Спорил с одним коллегой, он критикует антидепрессанты, прислал статью Ирвинга Кирша, где приведены, на первый взгляд, весомые аргументы против применения антидепрессантов. Почему это важно - данную работу могут присылать вам как аргумент против антидепрессантов, выглядящий красиво и даже утверждать, что все учёные в курсе- антидепрессанты не работают и даже вредят. Я последовательно разобрал аргументы из этой статьи, они оказались совершенно неубедительными. Писал об этом в нескольких постах, здесь кратко суммирую со ссылками. 1. Антидепрессанты минимально эффективнее, чем плацебо. Это очень прямая интерпретация данных исследований, которая неверна. Тут подробно. Плюс сами условия исследований значительно увеличивают плацебо ответ, что вряд ли сходно с рутинной практикой. 2. Антидепрессанты ухудшают прогноз течения депрессии, после плацебо обострения реже. Исследование, на которое ссылается автор как подтверждение этого тезиса, методологически абсолютно некорректно. Тут подробно 3. Спорт так же эффективен, как антидепрессанты. В этом есть сомнения, связанные с низким качеством исследований эффективности спорта для депрессии. Тут подробно 4. Антидепрессанты работают только как "активное плацебо", то есть пациент верит в эффект таблетки из-за побочных эффектов. Ну тогда морфин тоже активное плацебо, для него подобные исследования есть -если пациенту сказать, что ему дают не морфин, а физраствор, противоболевой эффект значительно снижается. На самом деле в приводимом как аргумент в пользу этого тезиса исследовании эффект антидепрессанта снижался из-за ноцебо, что нельзя не учитывать. Тут подробно. 4. Антидепрессанты ухудшают эффект психотерапии. В статье Кирш приводит одно исследование с имипрамином (трициклик, сейчас назначается в резистентных случаях) как аргумент в пользу этого утверждения. При этом игнорируется множество исследований с обратными результатами, например, для депрессии, ГТР, панического расстройства - антидепрессанты с психотерапией вместе работают лучше, чем по отдельности. Таким образом, аргументы Ирвинга Кирша против антидепрессантов крайне неубедительны, исследования выдергиваются выборочно для подтверждения мнения, альтернативные данные игнорируются. Надеюсь, этот материал будет полезен для аргументации в спорах про эффективность антидепрессантов.

Биологическая обратная связь (био\нейрофидбек) для терапии депрессии Интересный перспективный метод (именно перспективный, данных для применения в рутинной практике маловато). В чем суть - с помощью различных способов пациент учится управлять своими биологическими процессами. Процессы могут быть разные - от частоты пульса до альфа-ритма на ЭЭГ и др. Пациент контролирует происходящее с помощью какого-либо устройства - пульсометра, электроэнцефалограммы (которая может быть изображена не только в виде обычной линии, но и неким другим, более удобным для восприятия образом), счетчика частоты дыхания и т.п. Есть метаанализ исследований эффективности этого метода для депрессии, в целом выводы позитивные, но исследования все же небольшие, так что делать окончательные суждения рано. Мне очень понравилась по дизайну эта работа: - 36 пациентов с депрессией, не получающих лечения на момент начала исследования - Участникам было предложено вспоминать о приятных моментах своей жизни, одновременно пытаясь увеличить гемодинамическую активность в заданной области головного мозга визуально представленной в виде уровня синей полоски, отображающей целевой уровень активации. - При этом 19 пациентов видели гемодинамику в миндалевидном теле (важном отделе головного мозга в плане эмоциональной регуляции - экспериментальная группа), а другие 17 - в левом горизонтальном сегменте внутритеменной борозды - части мозга, не имеющей отношения к регуляции эмоций (контрольная группа). Визуализация гемодинамики была реализована с помощью функционального МРТ. Результат -У двенадцати участников группы, влиявших на гемодинамику в миндалевидном теле, по сравнению только с двумя участниками контрольной группы, показатель шкалы MADRS снизился более чем на 50%. - Шесть участников экспериментальной группы по сравнению с одним участником контрольной группы соответствовали общепринятым критериям ремиссии в конце исследования. Выглядит перспективно. Конечно, одного исследования недостаточно, очень часто повторить подобные результаты другим исследователям не удается. Плюс, конечно, это исследование требует фМРТ, что весьма дорого и далеко не везде доступно на данный момент. Тем не менее, направление интересное, будем следить за дальнейшими разработками в этой области. В Сколково, кстати, тоже этим занимаются

Наглядная иллюстрация того, чем отличаются докмед психиатры и "традиционные-основанные на опыте" психиатры. В среднем в схемах у докмед врачей намного меньше препаратов. Почему? Мы не мыслим странными категориями в стиле "этот препарат от тревоги, этот от депрессии, этот для мышления" и т.д., которые и порождают такие монструозные схемы, как на фотке. Препараты так не работают - они влияют на конкретные рецепторы, а не на настроение, мышление и т.д. Нет никакой особой специфичности. Я отлично понимаю, что ситуации бывают разные, и что некоторым пациентам нужна достаточно массивная терапия (хотя все равно вряд ли в таких вариантах). Но очень часто подобные схемы - это назначение впервые обратившемуся пациенту с тревогой или депрессией, что однозначно совершенно неразумно. Если вам выписали сходу больше 3 препаратов- это точно повод обратиться за вторым мнением. Какие проблемы в схеме? Самая главная - сразу 4 антипсихотика, причем 3 из них из одной химической группы (нельзя сказать, что они уж совсем одинаковые, разница есть, но все же комбинировать их всех сразу- очень сомнительно). Остальное уже детали по сути, например, сочетать рисперидон и паркосетин - вероятность значительного повышения концентрации рисперидона из-за ингибирования цитохрома 2D6 пароксетином. В схеме 6 (!) препаратов, способствующих набору веса (кветиапин, оланзапин, клозапин, рисперидон, вальпроевая кислота, пароксетин). В общем, даже если это ультрасуперрезистрентная шизофрения - соотношение риск-польза для подобного лечения вызывает большие сомнения. Не каждая подобная схема ошибочна, иногда бывает необходимость в большом количестве препаратов, но в подавляющем большинстве случаев этого не нужно.

Физические упражнения при депрессии - эффективны? Возможно, но есть вопросы к методологии Свежий метаанализ по эффективности физической активности при депрессии. На картинке все достаточно наглядно, но очень важно обратить внимание на информацию в левой части графика - "certainty", то есть качество методологии исследований и, соответственно, доверие к надежности их результатов. Как видно, качество исследований в большинстве случаев "очень низкое", в лучшем случае "низкое". В чем тут проблема? Казалось бы про графику все понятно - всем на спорт, он лучше антидепрессантов, дешевле (если говорить о ходьбе), полезен в плане телесного здоровья и т.д. Но есть несколько методологических вопросов к таким работам, два основных: 1. Далеко не все пациенты в принципе могут\хотят заниматься спортом, особенно стабильно достаточно длительное время для обнаружения антидепрессивного эффекта. Поэтому, распространять эти данные на всех пациентов с депрессией - очень спорно. При тяжелой депрессии зачастую пациенты с кровати встать не могут. 2. Проблема заслепления групп - в таких исследованиях заслепить оценку трудно, возможно решение - заслепленные рейтеры, то есть динамику состояния оценивают некие независимые исследователи, которые не знают, в какой группе был тот или иной пациент. Исследований с такой методологией -единицы, в большинстве случаев по сути все в рамках открытого дизайна, что может приводить к искажениям. Поэтому общий вывод такой - физическая активность, вероятно, обладает антидепрессивной активностью, но делать вывод о том, что она помогает всем, всегда и более эффективна, чем антидепрессанты - очень преждевременно.

Плацебо безопаснее антидепрессантов в плане прогноза течения депрессии? Продолжаю разбирать аргументы против применения антидепрессантов. Коллеги надо мной просто ржут и говорят- "что ты в статейках этих авторов возишься, они же явно манипулируют данными:)" Но я занудно смотрю на факты, а не на личности. Итак, ссылка на статью (метаанализ) где доказывается - риск рецидива депрессии после эффективного ответа на плацебо (то есть пациент вышел в ремиссию, принимая мел) ниже, чем при приеме антидепрессантов. Нарисован убедительный график- риск обострения после отмены антидепрессантов - около 40 %, для плацебо - около 20 %. Ок, начинаем проверять исследования, конечно, больше всего интересно откуда выводы про плацебо. Про плацебо 7 исследований, относительно небольшие. Начинаю смотреть полные тексты - возникает, мягко говоря, масса вопросов. На самом деле в этих исследованиях сравнивается стабильность ремиссии - антидепрессант против плацебо. Приведу несколько примеров: Anton et al. (1994) "Как нефазодон (p < 0,01), так и имипрамин (p < 0,05) были более эффективны, чем плацебо, при длительном продолжении терапии" Ents Uah et al. (1996) "Совокупная частота рецидивов за 6 месяцев длительного лечения венлафаксином составила 11%, а плацебо - 23% (р = 0,019)." Dette et al. (2004) "Логарифмический тест показал, что в группах, получавших флуоксетин в дозе 80 мг/сут, флуоксетин в дозе 120 мг/сут и пароксетин в дозе 20 мг/сут, было значительно больше времени до потери реакции по сравнению с плацебо (р = 0,002, р = 0,018 и р = 0,002 соответственно)." Ну и так далее. Как из этих исследований делается вывод о более стабильном эффекте плацебо вообще непонятно. Во-первых, сами исследования не про то - для ответа на поставленный вопрос, надо проводить исследования где взяли пациентов, ответивших на плацебо и на антидепрессант, затем отменять терапию в обеих группах и смотреть на риски рецидива депрессии. Исследования из списка, которые я привел выше - вообще не про другое - они сравнивают стабильность эффекта в процессе приема антидепрессанта или плацебо - четко показывают - стабильность эффекта на антидепрессантах выше. В общем, я как зануда проверил все аргументы Ирвинга Кирша и поддерживающих его коллег, убедился, что они весьма сомнительные на собственном опыте критической оценки их работ. Наверное, в ближайшее время сделаю большой суммарный пост на эту тему.

Книги по пятницам - "Школа для дураков" Саша Соколов Известная в узких филологических кругах книга. Есть некоторые пересечения с "Москва- Петушки" - то же время, аналогично Соколов фактически писатель одной книги как и Ерофеев, постмодерн. Соколов на мой вкус- продолжатель Набокова в русской литературе, внутренние ощущения от его прозы схожие. Даже не знаю, говорит ли про сюжет - он тут совершенно не играет роли, все строится на потоке сознания главного героя и весь смысл- с наслаждении текстом, а не формальным происходящим. Литература специфическая, совсем не мейнстрим. При этом для русской литературы второй половины 20 века- книга знаковая.

Отличный ресурс для проверки доказательной эффективности препаратов Спасибо большое за подсказку коллеге Валерию Кузнецову MEDIQ - можно ввести название любого препарата и получить информацию о доказанности со ссылками на исследования или об отсутствии доказательств со ссылками на о сутвие исследований в международных базах данных. Я проверил, совпадает с теми данными, которые мне известны, хотя бывают небольшие ошибки, написал авторам, надеюсь исправят. Удобно для врачей- когда ко мне приходят пациенты с кучей назначений для соматических заболеваний, мне бывает трудно понять, насколько они обоснованы - этот сайт точно в помощь. Но все же надо относиться как к базе данных, а не как к истине в последней инстанции. Бывают разные ситуации, я в особых случаях назначаю препараты, которые в этой базе помечены, как недоказательные. Делаю я это редко, в тех ситуациях, когда стандартная терапия ну никак не подходит и нет доказанных альтернатив. Это обращение к пациентам - вполне нормально обсудить с вашим врачом, насколько препараты в схеме доказанные или нет, не стоит делать поспешных выводов только из базы данных. Но для общего понимания того, насколько обоснована ваша схема лечения с точки зрения докмед- вполне удобный ресурс.