ВРАЧЕБНЫЙ ОБЗОР
Открыть в Telegram
Погрузитесь в мир медицинских знаний: здесь вы найдете авторскую подборку Возлюбленного Д.Е. интересных клинических наблюдений, забытых исторических фактов, обзоров литературы и многое другое. По всем вопросам обращаться https://t.me/dr_vozlublenniiy
Больше2 652
Подписчики
-324 часа
-47 дней
-1130 дней
Загружаем данные
Похожие каналы
Облако тегов
Входящие и исходящие упоминания
---
---
---
---
---
---
Привлечение подписчиков
ноябрь '26нояб. '26
ноябрь '26
+2
в 0 каналах
октябрь '26
+10
в 1 каналах
Get PRO
сентябрь '26
+3
в 0 каналах
Get PRO
август '26
+7
в 1 каналах
Get PRO
июль '26
+11
в 0 каналах
Get PRO
июнь '26
+11
в 1 каналах
Get PRO
май '26
+15
в 0 каналах
Get PRO
апрель '26
+9
в 3 каналах
Get PRO
март '26
+1 685
в 2 каналах
Get PRO
февраль '26
+42
в 0 каналах
Get PRO
январь '26
+12
в 0 каналах
Get PRO
декабрь '25
+34
в 3 каналах
Get PRO
ноябрь '25
+32
в 0 каналах
Get PRO
октябрь '25
+38
в 0 каналах
Get PRO
сентябрь '25
+31
в 0 каналах
Get PRO
август '25
+81
в 1 каналах
Get PRO
июль '25
+34
в 0 каналах
Get PRO
июнь '25
+29
в 0 каналах
Get PRO
май '25
+25
в 0 каналах
Get PRO
апрель '25
+24
в 0 каналах
Get PRO
март '25
+48
в 0 каналах
Get PRO
февраль '25
+59
в 0 каналах
Get PRO
январь '25
+67
в 0 каналах
Get PRO
декабрь '24
+49
в 0 каналах
Get PRO
ноябрь '24
+40
в 1 каналах
Get PRO
октябрь '24
+66
в 0 каналах
Get PRO
сентябрь '24
+32
в 0 каналах
Get PRO
август '24
+39
в 1 каналах
Get PRO
июль '24
+38
в 1 каналах
Get PRO
июнь '24
+22
в 0 каналах
Get PRO
май '24
+43
в 0 каналах
Get PRO
апрель '24
+57
в 2 каналах
Get PRO
март '24
+72
в 0 каналах
Get PRO
февраль '24
+38
в 0 каналах
Get PRO
январь '24
+47
в 0 каналах
Get PRO
декабрь '23
+3 539
в 1 каналах
| Дата | Привлечение подписчиков | Упоминания | Каналы | |
| 11 ноября | 0 | |||
| 10 ноября | 0 | |||
| 09 ноября | 0 | |||
| 08 ноября | +1 | |||
| 07 ноября | +1 | |||
| 06 ноября | 0 | |||
| 05 ноября | 0 | |||
| 04 ноября | 0 | |||
| 03 ноября | 0 | |||
| 02 ноября | 0 | |||
| 01 ноября | 0 |
Посты канала
+2
Ожог кисти: результат за 10 дней
На первых кадрах — выраженное покраснение и крупный напряжённый пузырь. Под ним находилась повреждённая кожа, которой требовались обработка и правильное ведение раны.
На видео — результат через 10 суток: отёк и воспаление ушли, ожоговая поверхность очистилась и практически зажила.
| 2 |  +180 лет. Бытовая травма кисти
Пациент повредил правую кисть во время работы в огороде. Получил скальпированные раны — с частичным отслоением кожи. Обратился через трое суток: выраженная боль, отёк, пользоваться рукой было трудно.
На фоне лечения отмечается положительная динамика. На фотографиях — состояние кисти на разных этапах заживления.
В этом случае хочется отдельно отметить возраст: пациенту 80 лет, и он продолжает работать в огороде. Возможность пользоваться кистью для него — важная часть повседневной самостоятельности.
Поэтому при наблюдении оцениваем заживление ран, уменьшение боли и отёка, восстановление функции руки. Закрывшаяся рана и кисть, которой снова удобно пользоваться, — связанные, но разные результаты лечения. | 120 |
| 3 |  Почему при асците «выдувает» пупок?
При асците в брюшной полости скапливается свободная жидкость. Когда её много, живот увеличивается, а давление изнутри растёт.
Пупок — одно из слабых мест брюшной стенки: здесь находится рубец, оставшийся после пуповины. Под постоянным давлением пупочное кольцо может расширяться, и через него выпячивается брюшина, образуя грыжевой мешок.
В него может поступать асцитическая жидкость, а также выходить сальник или петля кишки. Поэтому такое выпячивание — не просто растянутая кожа. При асците может сформироваться пупочная грыжа или значительно увеличиться уже существующая.
Чем больше выпячивание, тем сильнее натягивается и истончается покрывающая его кожа. Поэтому при лечении важно учитывать и саму грыжу, и причину повышенного давления — скопление жидкости. | 142 |
| 4 |  Паразита извлекли. Нужны ли теперь таблетки?
Эта история дошла до финала: паразита удалось извлечь. На видео — он уже после удаления.
Когда под кожей что-то перемещается, возникает понятное желание принять противопаразитарный препарат. Кажется, что таблетка найдёт червя там, где хирург пока не может. Но при локальном подкожном дирофиляриозе основная тактика обычно другая: паразита находят и удаляют.
Почему именно удаление?
Оно решает сразу две задачи: устраняет паразита и позволяет подтвердить диагноз. По припухлости, ощущениям движения и даже характерной картине на УЗИ можно предположить дирофиляриоз. Исследование извлечённого червя позволяет установить, с чем именно мы имели дело. Для этого оценивают его строение под микроскопом, при необходимости используют молекулярный анализ.
Поэтому находку важно сохранить для исследования: извлечение завершает вмешательство, но ещё не заменяет лабораторного заключения.
А противопаразитарные препараты?
После полного удаления одиночной подкожной дирофилярии дополнительное лекарственное лечение чаще всего не требуется.
У человеческого дирофиляриоза нет универсальной лекарственной схемы, эффективность которой подтверждена качественными клиническими исследованиями. Есть описания отдельных случаев, в том числе применения препаратов, чтобы остановить миграцию паразита и затем удалить его из сформировавшегося узла. Но этого недостаточно, чтобы назначать всем альбендазол «на всякий случай».
Дополнительную терапию могут обсуждать в особых ситуациях — например, при подозрении на другого паразита или у пациента с выраженным снижением иммунитета. Это индивидуальное решение.
Самое трудное порой — найти
Подвижный паразит способен менять положение. Припухлость, которая вчера была хорошо заметна, к моменту приёма может исчезнуть. Поэтому для удаления важна точная локализация: разрез «там, где недавно болело» не гарантирует результата.
В этой истории паразита удалось извлечь. И если исследование подтвердит, что это одиночная подкожная дирофилярия, полностью удалённая из тканей, на этом лечение чаще всего и заканчивается.
Источники: CDC. About Dirofilariasis; Capelli G. et al. Recent advances on Dirofilaria repens in dogs and humans in Europe. Parasites & Vectors, 2018. | 148 |
| 5 |  А у вас как с бегом? | 140 |
| 6 |  +2Некроз мазью не вылечить
Пациент с терминальной почечной недостаточностью находится на программном гемодиализе. Рану на голени он длительное время пытался лечить самостоятельно, но улучшения не было. При обращении уже определялся обширный участок некроза.
Некроз — это погибшие ткани. Мазь, антисептик или новая повязка не могут вернуть им жизнеспособность. После удаления нежизнеспособных тканей стал виден настоящий размер раневого дефекта — его вы видите на видео.
Но обработать рану — только часть задачи. У пациента на диализе необходимо выяснить, почему возник некроз: оценить кровоснабжение, исключить инфекционный процесс и учесть нарушения, связанные с тяжёлой почечной недостаточностью.
По фотографии нельзя установить точную причину поражения. Нельзя и утверждать, что некроз возник из-за самолечения. Но длительные попытки справиться с такой раной самостоятельно могут отсрочить необходимую диагностику и начало лечения. | 157 |
| 7 |  +1Насколько быстро перемещается дирофилярия
Утром припухлость была на кисти, через несколько дней появилась на предплечье, а затем возник отёк возле глаза. Может ли один паразит пройти такое расстояние?
Может. Но измерять скорость дирофилярии по месту появления отёков нужно осторожно.
В медицинской литературе описана миграция Dirofilaria repens на расстояние до 30 сантиметров за двое суток. Это не средняя скорость и не правило для каждого случая. Цифра получена из отдельных клинических наблюдений, а не из исследования, где движение паразита непрерывно отслеживали.
Дирофилярия не перемещается с постоянной скоростью. Она может какое-то время находиться в одном участке, затем изменить положение, а позже сформировать неподвижный воспалительный узел. Некоторые паразиты остаются в одной области неделями и месяцами.
Есть ещё одна важная деталь. Движение, которое врач видит на УЗИ, и миграция по телу — не одно и то же.
На экране живой паразит может активно изгибаться и сворачиваться внутри небольшого узла. Это помогает заподозрить диагноз, но не показывает, сколько сантиметров он проходит под кожей за сутки.
Так же и с отёком. Он возникает не только из-за самого присутствия червя, но и из-за реакции окружающих тканей. Поэтому припухлость может исчезнуть в одном месте и появиться в другом не строго в ту минуту, когда туда переместился паразит.
Более того, мигрирующий отёк бывает не только при дирофиляриозе. Так могут проявляться крапивница, ангионевротический отёк и другие воспалительные процессы. Одни фотографии из разных дней ещё не доказывают, что под кожей передвигался именно паразит.
Но фотографии могут помочь его найти.
Если припухлость появилась снова, полезно:
— сфотографировать участок вместе с линейкой;
— зафиксировать дату и время;
— отметить границы отёка;
— вспомнить, где находился предыдущий очаг;
— выполнить УЗИ именно этого участка, пока изменения сохраняются.
Через несколько часов или дней видимый узел может уменьшиться, а обследование вчерашней области ничего не покажет. Поэтому при подозрении на мигрирующего паразита особенно важно исследовать не «где болело неделю назад», а место, изменённое сейчас.
На УЗИ ищут не просто уплотнение. Настораживает свёрнутая или вытянутая трубчатая структура с параллельными эхогенными стенками. Если внутри неё видно самостоятельное движение, подозрение становится значительно сильнее. Окончательно вид паразита подтверждают после извлечения.
Поэтому правильный ответ на вопрос о скорости звучит так: дирофилярия способна заметно менять локализацию за короткое время, но универсальной скорости у неё нет.
Поймать её помогает не секундомер. Помогает точная фиксация каждого эпизода и УЗИ в тот момент, когда припухлость ещё видна.
Источники:
Momčilović S. et al. Human dirofilariasis — A potentially significant nematode zoonosis in an era of climate change. Journal of Infection. 2025.
https://doi.org/10.1016/j.jinf.2025.106460
Capelli G. et al. Recent advances on Dirofilaria repens in dogs and humans in Europe. Parasites & Vectors. 2018.
https://doi.org/10.1186/s13071-018-3205-x
Vande Berg B. et al. Dirofilaria repens Parasite: Review with Emphasis on Ultrasound Findings with Looking for Worm Mobility. 2026.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41909165/ | 155 |
| 8 |  +1Дирофилярия под кожей и в крови — не одно и то же
Когда человек слышит слово «дирофилярия», он часто представляет паразита, который плавает по сосудам и в любой момент может оказаться где угодно.
При подкожном дирофиляриозе всё обычно происходит иначе.
Комар переносит человеку личинку. Она попадает через кожу и может остаться в подкожной клетчатке, перемещаться в мягких тканях или со временем сформировать воспалительный узел. Чаще всего у человека обнаруживают одного паразита.
То, что находится под кожей, — развивающийся или взрослый червь. А то, что ищут в крови, — микрофилярии, то есть его микроскопическое потомство. Это разные формы паразита.
У собак и других естественных хозяев дирофилярии могут достигать зрелости, спариваться и производить микрофилярии, циркулирующие в крови. Человек для паразита — случайный хозяин. Обычно внутри него оказывается одна незрелая или неоплодотворённая особь, поэтому размножения не происходит.
Именно поэтому обнаруженный под кожей червь не означает, что «вся кровь заражена». Микрофилярии в человеческой крови находят исключительно редко.
Такие случаи существуют. В 2025 году был описан и молекулярно подтверждён случай, при котором микрофилярии Dirofilaria repens определялись в крови пациентки в течение нескольких месяцев. Но публикация важна именно своей исключительностью: это не обычное течение человеческого дирофиляриоза.
Есть и ещё одна путаница — дирофилярия «в сосудах».
Разные виды паразита ведут себя по-разному. Dirofilaria repens у человека чаще обнаруживают в подкожной клетчатке и около глаза. Dirofilaria immitis может достигать мелких сосудов лёгких, где погибший паразит вызывает воспалительный узел. Это другая клиническая форма, а не обязательное продолжение подкожного процесса.
Поэтому припухлость на руке, а затем возле глаза не доказывает, что паразит проник в кровоток и разнёсся по организму. Он мог переместиться в мягких тканях, но похожую смену локализации дают и другие заболевания.
Из этого следует важный практический вывод: обычный отрицательный анализ крови не исключает подкожный дирофиляриоз. В большинстве человеческих случаев в крови просто нечего находить.
Исследование крови на микрофилярии и ПЦР оправдано в отдельных ситуациях — например, при необъяснимой эозинофилии, множественных или повторных очагах и других признаках необычного течения. Но назначать эти исследования каждому человеку с подкожным узлом нет смысла.
Обычно диагноз подтверждают иначе: находят подвижную нитевидную структуру на УЗИ либо удаляют паразита и исследуют его строение. При необходимости вид уточняют молекулярным методом.
Дирофилярия под кожей — это локальная находка. Микрофилярии в крови — редкое проявление размножения паразита. Ставить между ними знак равенства нельзя.
Источники:
CDC DPDx. Dirofilariasis.
https://www.cdc.gov/dpdx/dirofilariasis/
Capelli G. et al. Recent advances on Dirofilaria repens in dogs and humans in Europe. Parasites & Vectors. 2018.
https://doi.org/10.1186/s13071-018-3205-x
Perešin Vranjković M. et al. Not a Dead-End Host: First Confirmed Persistent Microfilaremia in Human Dirofilaria repens Infection. Microorganisms. 2025.
https://doi.org/10.3390/microorganisms13102263 | 167 |
| 9 |  +3Почему анализ крови не находит дирофилярию
Когда под кожей появляется припухлость, которая затем исчезает или возникает в другом месте, хочется сдать один анализ и получить простой ответ: паразит есть или его нет.
С дирофиляриозом так не получается. Стандартного анализа крови, способного надёжно подтвердить или исключить эту инфекцию у человека, сейчас нет.
Причина — в самом поведении паразита.
Для собак дирофилярия — привычный паразит. В организме животного взрослые черви могут размножаться, а их микроскопические личинки — микрофилярии — циркулируют в крови. Поэтому в ветеринарной практике исследование крови действительно играет большую роль.
Человек для дирофилярии — случайный хозяин. У нас паразит обычно не находит пару, не даёт потомства и остаётся одной взрослой или незрелой особью в подкожной клетчатке, возле глаза либо в другом очаге. В крови при этом искать чаще всего просто нечего.
Общий анализ крови может показать повышение эозинофилов — клеток, количество которых иногда увеличивается при паразитарных заболеваниях. Но это лишь повод продолжить обследование. Эозинофилия бывает при аллергии и множестве других состояний, а при подтверждённом дирофиляриозе эозинофилы могут оставаться нормальными.
То же касается общего IgE и показателей воспаления. Их изменения не указывают именно на дирофилярию, а нормальные значения её не исключают.
Анализ на антитела тоже не даёт готового ответа «да» или «нет». В рутинной диагностике человеческого дирофиляриоза нет стандартизованного серологического теста, положительный результат которого подтверждал бы заболевание, а отрицательный — надёжно исключал.
Можно ли искать в крови микрофилярии? Можно — с помощью микроскопии и специальных методов концентрации крови. Но их циркуляция у человека описана исключительно редко. Поэтому отрицательный результат в обычной ситуации ожидаем и не отвечает на вопрос, находится ли взрослая дирофилярия в тканях.
ПЦР крови эту проблему автоматически не решает. Метод обнаруживает генетический материал паразита только тогда, когда он присутствует именно в исследуемом образце. Если червь находится под кожей, а его личинок в крови нет, отрицательная ПЦР не исключит локальную инфекцию.
Где же тогда появляется точный ответ?
В самом очаге. Если паразита удаётся извлечь, его исследуют под микроскопом. Если удалён воспалительный узел, патоморфолог изучает срезы ткани и характерное строение червя. При необходимости вид паразита уточняют с помощью ПЦР уже по удалённому материалу.
Поэтому при подозрении на дирофиляриоз бесконечная сдача крови часто уводит в сторону. Важнее обнаружить сам узел или паразита в тканях и получить материал для исследования.
Главное здесь не перепутать отсутствие находок в крови с отсутствием паразита. Анализ может быть нормальным не потому, что лаборатория «не заметила» дирофилярию, а потому, что в крови её действительно нет. Она находится совсем в другом месте.
Источники:
CDC DPDx. Dirofilariasis.
https://www.cdc.gov/dpdx/dirofilariasis/
Pupić-Bakrač A. et al. Dirofilaria repens microfilaremia in humans: Case description and literature review. One Health. 2021;13:100306.
https://doi.org/10.1016/j.onehlt.2021.100306 | 205 |
| 10 |  🏝️ От всей души рекомендуем детский сад «ОСТРОВ СОКРОВИЩ»! ❤️
Если вы ищете для своего ребёнка уютный, безопасный детский сад с сильной развивающей программой и внимательными воспитателями, обязательно познакомьтесь с нашим «Островом сокровищ»!
🌟 Более 15 лет мы помогаем детям расти, развиваться и готовиться к большой жизни!
«Остров сокровищ» — официальный лицензированный частный детский сад со всеми необходимыми разрешительными документами.
❤️ Маленький сад с большими возможностями!
У нас всего 25 детей во всём детском саду, а группы — до 10 человек!
Это почти семейная атмосфера, где каждого ребёнка знают по имени, замечают его успехи, поддерживают и помогают раскрывать способности.
👩🏫 Бодрые и энергичные воспитатели!
Наши педагоги работают посменно и сменяют друг друга в середине дня. Поэтому с детьми занимаются не уставшие за целый день взрослые, а внимательные, активные и полные сил воспитатели!
🧠 НАША ОСОБАЯ ГОРДОСТЬ — АВТОРСКИЕ РАЗВИВАЮЩИЕ ПРОГРАММЫ!
За 15 лет работы мы накопили огромный педагогический опыт и создали собственную систему развития детей.
💰 Финансовая грамотность с детства. Дети знакомятся с миром профессий, учатся зарабатывать свою первую игровую валюту, копить, выбирать, планировать покупки и распоряжаться деньгами.
🔬 Маленькие исследователи. Множество опытов и экспериментов с водой, песком, природными и самыми неожиданными материалами! Дети учатся наблюдать, сравнивать, делать выводы и самостоятельно находить ответы.
🎭 Риторика, выразительная речь и искусство общения. Мы много работаем над речью, интонацией, выразительностью, умением рассказывать, слушать, выступать и уверенно выражать свои мысли. Используем интерактивный театр, сказки и речевые игры.
🇬🇧 Авторская программа английского языка. Знакомим детей с языком через игры, общение, интересные задания и увлекательные занятия.
🎓 Подготовка не только к школе, но и к ЖИЗНИ!
Мы развиваем самостоятельность, мышление, память, внимание, любознательность, навыки общения и умение доводить начатое до конца.
✨ А ещё у нас есть множество собственных педагогических находок, маленьких секретов и необычных проектов, которые делают обучение по-настоящему увлекательным!
И всё это уже включено в стоимость посещения детского сада!
🌴 А ЧТО ЕЩЁ ЖДЁТ ВАШЕГО РЕБЁНКА?
📹 Онлайн-наблюдение для родителей. Вы можете видеть, как проходит день вашего малыша.
🍎 Вкусное пятиразовое питание с учётом индивидуальных диет и особенностей питания детей.
🌳 Собственный закрытый двор для прогулок, подвижных игр и исследований природы.
🛡️ Безопасная территория и организованная развивающая среда.
🧸 Постоянно обновляемые игрушки, пособия и оборудование. Мы регулярно приобретаем новые материалы, чтобы детям было интересно играть, исследовать и учиться.
💛 Но самое главное — атмосфера!
Мы хотим, чтобы дети не просто посещали сад, а с радостью приходили каждое утро, находили друзей, чувствовали себя уверенно и с удовольствием открывали для себя мир.
🎁 А ТЕПЕРЬ ПРИЯТНЫЙ ПОДАРОК!
Дарю вам персональную скидку 20% на первый месяц посещения детского сада «Остров сокровищ»!
Просто назовите при обращении имя человека, который порекомендовал вам наш сад.
📍 Ростов-на-Дону, Западный район, ул. Промежуточная, 12
📞 8 928 909 49 94
🌐 Наш сайт: https://Rostov-sadik.ru
📸 Наш Instagram*: https://www.instagram.com/_ostrov_sokrovish/
❤️ Приходите знакомиться! Мы с удовольствием покажем наш сад, расскажем о программах и ответим на ваши вопросы.
🏝️ «ОСТРОВ СОКРОВИЩ» — уже более 15 лет превращаем детство в увлекательное путешествие, а любознательных малышей — в самостоятельных, уверенных и готовых к жизни школьников!
*Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., деятельность которой признана экстремистской и запрещена на территории Российской Федерации. | 174 |
| 11 |  +2Дирофиляриоз: паразит, который не сидит на месте
Сначала припухлость появилась на предплечье, через некоторое время — возле глаза, а к моменту осмотра исчезла. Такая история действительно заставляет вспомнить о дирофиляриозе. Но отёк на фотографии — ещё не сам паразит и не готовый диагноз.
Дирофиляриоз — инфекция, которую вызывают круглые черви рода Dirofilaria. Их обычные хозяева — собаки и другие хищные животные, а переносчики — комары.
Напрямую от собаки человек не заражается. Сначала комар кусает заражённое животное и получает личинки, затем при следующем укусе передаёт их новому хозяину. Поэтому собака в этой цепочке — источник для комара, а не непосредственная опасность для владельца.
Человек для дирофилярии — случайный хозяин. Обычно паразит не проходит в нашем организме полный жизненный цикл и не даёт потомства. Но он может продолжить развитие и некоторое время находиться в тканях.
Под одним названием скрываются разные варианты заболевания. Dirofilaria immitis у человека чаще оказывается в лёгких и может образовать там округлый воспалительный узел. Dirofilaria repens обычно остаётся в подкожной клетчатке: как подвижный червь или как узел, который формируется вокруг него. В Европе именно D. repens чаще всего связывают с человеческим дирофиляриозом.
Такие узлы обнаруживают на голове, руках, ногах, веках, грудной клетке и в других областях. Они могут оставаться на месте или менять локализацию. Возможны и окологлазные формы — паразита находят в тканях века и под конъюнктивой.
Вот почему внешняя картина легко запутывает. Сегодня человек показывает припухлость, а на приёме её уже нет. Или врач видит небольшой подкожный узел, который внешне ничем не выдаёт своё происхождение. Ощущение движения, зуд или миграция отёка могут вызвать подозрение, но подтвердить по ним дирофиляриоз нельзя.
С анализами тоже не всё просто. Обычного надёжного анализа крови, который подтвердит или исключит дирофиляриоз у человека, сейчас нет. У большинства людей паразит не размножается, поэтому микрофилярии — его микроскопические личинки — в крови не появляются. Их обнаружение описано, но это редкое исключение, а не обычный путь диагностики.
Чаще окончательный ответ получают после исследования самого паразита или ткани подкожного узла. Патоморфолог изучает характерные признаки червя в удалённом материале и определяет, действительно ли речь идёт о Dirofilaria.
Если паразит находится в доступном подкожном узле, его хирургическое удаление одновременно даёт материал для диагностики и обычно становится лечением. Во многих таких случаях дополнительные лекарства не требуются.
Главная сложность дирофиляриоза не в том, что его невозможно распознать. Сложность — обнаружить сам очаг, а не пытаться поставить диагноз по следам исчезнувшего отёка.
В следующем посте разберём практический вопрос: как обследовать человека именно в тот момент, когда припухлость появилась, и что делать, если к приёму она снова исчезла.
Источники:
CDC. About Dirofilariasis.
https://www.cdc.gov/dirofilariasis/about/
CDC DPDx. Dirofilariasis.
https://www.cdc.gov/dpdx/dirofilariasis/ | 170 |
| 12 |  +3Как искусственный интеллект привёл ко мне пациентку с дирофиляриозом
Эта история началась задолго до нашего знакомства.
Пациентка периодически замечала под глазом нитевидное образование и чувствовала, что оно перемещается. Она обращалась к разным специалистам, но подтвердить наличие паразита никто не мог. Когда на осмотре ничего необычного не видно, рассказ о «червяке под кожей» действительно легко принять за ошибочное ощущение.
К счастью, во время очередного эпизода пациентка успела сделать фотографию. Под кожей в области нижнего века была видна тонкая извилистая структура.
Это ещё не было диагнозом, но разговор наконец сдвинулся с места. Появилось хотя бы объективное подтверждение того, что пациентка описывала не просто субъективное ощущение.
Однако оставалась главная проблема: паразита нужно было не только заподозрить, но и найти.
Дирофилярия способна менять положение. Сегодня она заметна под глазом, а к моменту приёма припухлость исчезает — и врач уже не видит ни самого червя, ни убедительного узла. Оперировать участок, где он находился несколько дней назад, бессмысленно.
Пациентке был нужен специалист, который сможет выполнить прицельное УЗИ мягких тканей, увидеть паразита, определить его точное положение и затем удалить.
Такого врача она решила искать через искусственный интеллект. Задала вполне конкретный вопрос: кто в Ростове-на-Дону занимается дирофиляриозом и сможет найти перемещающегося паразита?
ИИ вывел её на мою статью «Диагностика и лечение дирофиляриоза мягких тканей нижних конечностей», опубликованную в 2016 году в журнале «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова».
В статье мы с соавторами описали два случая, когда дирофиляриоз первоначально принимали за обычные образования мягких тканей. В одном случае предполагали фиброму возле коленного сустава, в другом — образование ягодичной области. Заподозрить паразитарную природу удалось при УЗИ, а после операции исследование подтвердило Dirofilaria repens.
Статья была не про область глаза и, конечно, не могла поставить диагноз этой пациентке. Но из неё было понятно главное: я уже сталкивался с дирофиляриозом, знал его ультразвуковую картину и занимался хирургическим удалением таких образований.
Так пациентка и пришла ко мне.
Это хороший пример того, как искусственный интеллект действительно может быть полезен в медицине. Не поставить диагноз вместо врача и не назначить лечение, а найти специалиста по очень узкой проблеме — по его научной публикации и реальному опыту.
А ещё это история о том, почему иногда фотография на телефоне имеет диагностическую ценность. Если изменение появляется ненадолго и исчезает до приёма, снимок не доказывает заболевание, но показывает врачу то, чего он уже не может увидеть собственными глазами.
В нашем случае путь к лечению начался именно так: пациентка успела сфотографировать странную находку, правильно сформулировала вопрос — и публикация десятилетней давности привела её по нужному адресу.
Продолжение этой истории — о том, как искать паразита, который не собирается спокойно ждать хирурга на одном месте.
Источник: Возлюбленный Д.Е., Возлюбленный Е.И., Неласов Н.Ю. Диагностика и лечение дирофиляриоза мягких тканей нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(4):81–85. DOI: 10.17116/hirurgia2016481-85. | 195 |
| 13 |  Почему одному — одна операция, а другому — годы лечения?
Бывает, смотришь историю пациента и думаешь: почему одному удаётся проскочить между огней, а у другого возникает целая череда осложнений?
Первую операцию этот пациент перенёс больше 24 лет назад — ему удалили аппендикс. В дальнейшем были спаечная кишечная непроходимость, повторные вмешательства, удаление участка тонкой кишки, илеостома с последующим закрытием, операции с установкой сетчатых имплантов.
В выписке — длинный перечень вмешательств. На животе — рубцы, за каждым из которых отдельный этап лечения.
Сейчас возникла ещё одна проблема, предположительно связанная с лигатурами — хирургическими нитями, оставшимися в тканях после операций.
Нерассасывающиеся нити могут оставаться в организме десятилетиями и не причинять человеку никаких неудобств. Но вокруг шовного материала может развиваться воспалительная реакция. Почему она возникла именно здесь и какую роль играет сам материал — ещё нужно разбираться.
Назвать это «непереносимостью ниток» было бы просто. Но такое объяснение пока ничего не доказывает. Тем более оно не объясняет всю предшествующую историю пациента.
Почему же осложнения словно цепляются одно за другое?
У части этой истории есть понятный механизм. После вмешательств в брюшной полости могут образовываться спайки. Если они вызывают непроходимость, может понадобиться новая операция. А работать приходится уже в изменённых тканях, где нарушены привычные анатомические ориентиры. Каждое следующее вмешательство проходит в других условиях, чем первое.
Имеют значение исходное заболевание, выраженность воспаления, объём операции, состояние тканей, особенности заживления. Поэтому даже внешне похожие операции у разных людей могут иметь очень разное продолжение.
Но перечислить возможные причины — ещё не значит установить причину у конкретного человека.
В этом случае я предполагаю местную реакцию на шовный материал. Почему она возникла именно у этого пациента, после всего, что он уже перенёс, — уверенного ответа у меня пока нет. | 172 |
| 14 |  Плотный тяж после маммопластики: что показало УЗИ
После маммопластики, выполненной 6 августа, пациентка обратилась с жалобой на появившийся плотный тяж в мягких тканях передней грудной стенки. За несколько дней до осмотра отмечала переохлаждение.
Визуально — умеренная пятнистая гиперемия кожи. При пальпации определялось линейное уплотнение.
В такой ситуации одна из первых патологий, которую необходимо исключить, — болезнь Мондора, то есть тромбоз поверхностной вены грудной стенки.
После операций на молочной железе это вполне реальная причина появления болезненного или безболезненного подкожного «шнура». Чаще вовлекаются поверхностные ветви торакоэпигастральной, латеральной грудной или верхней эпигастральной вен.
Клинически это может выглядеть очень характерно: линейный плотный тяж, иногда с втяжением кожи, локальной болезненностью и умеренной эритемой.
Поэтому я выполнил прицельное УЗИ именно зоны пальпируемого тяжа, а не стандартное исследование всей молочной железы.
Что искал на УЗИ?
Тромбированную поверхностную вену:
— трубчатую структуру;
— потерю компрессии;
— внутрисосудистое содержимое;
— отсутствие кровотока при ЦДК.
Этих признаков обнаружено не было.
Ультразвуковой картины поверхностного тромбофлебита в исследуемой зоне не получено.
Дальше дифференциальный ряд становится интереснее.
Кроме болезни Мондора подобный тяж может соответствовать лимфатическому корду — линейно изменённому поверхностному лимфатическому сосуду или участку лимфатического фиброза.
По механизму это отчасти напоминает axillary web syndrome, хотя после изолированной эстетической маммопластики такая картина встречается значительно реже, чем после операций с вмешательством на аксиллярных лимфатических путях.
Ещё один вариант — локальный послеоперационный фиброз, изменение поверхностной фасции или соединительнотканная реакция в процессе заживления. Такой тяж может хорошо пальпироваться, но при этом не иметь ультразвуковых признаков сосудистой структуры.
Также приходится учитывать локальное воспалительное изменение подкожной клетчатки, жировой некроз, реже — организующуюся небольшую гематому или серому. Однако для последних обычно появляется соответствующий ультразвуковой субстрат.
В этом случае УЗИ оказалось полезно не тем, что «нашло диагноз», а тем, что позволило исключить наиболее клинически значимую сосудистую причину пальпируемого тяжа — поверхностный венозный тромбоз.
После исключения сосудистой патологии пациентке было назначено консервативное лечение и наблюдение в динамике.
Это как раз тот случай, когда УЗИ мягких тканей работает наиболее эффективно: врач сначала формулирует конкретную клиническую гипотезу, а затем исследует именно ту структуру, которая должна эту гипотезу подтвердить или опровергнуть. | 216 |
| 15 |  +2Когда гематомы уже нет, а деформация осталась
Иногда после травмы пациент приходит через полгода с довольно выраженной асимметрией мягких тканей и формулировкой: «Наверное, гематома так и не рассосалась».
Но по УЗИ — жидкости нет. Остаточной полости нет. Чётко очерченной липомы тоже нет. Есть только локальное утолщение подкожной жировой клетчатки и изменение её структуры.
В такой ситуации речь может идти уже не о гематоме как таковой, а о посттравматической перестройке подкожной жировой клетчатки.
После крупной гематомы повреждается не только сосуд. Травмируются жировые дольки, соединительнотканные перегородки, мелкие лимфатические и кровеносные сосуды.
Часть жировой ткани может подвергаться некрозу, затем организации и фиброзированию.
Через несколько месяцев кровь давно резорбировалась, но ткань уже стала другой.
Иногда формируется локальное увеличение объёма ПЖК без чёткой капсулы — так называемая посттравматическая псевдолипома. В других случаях преобладают фиброз, жировой некроз и деформация междольковых перегородок.
Именно поэтому при ультразвуковом исследовании можно увидеть не классическое объёмное образование, а просто более толстую и структурно изменённую клетчатку.
Отдельная диагностическая развилка — хроническое повреждение типа Morel–Lavallée.
Но для него характернее наличие полости между подкожной клетчаткой и фасцией, иногда уже с формированием капсулы. Если жидкостного компонента нет, такая версия становится значительно менее вероятной.
Что делать дальше?
Если деформация стабильна и клинически спокойна, срочности нет. Но при выраженной асимметрии, росте образования, уплотнении или боли следующим методом я бы выбрал МРТ мягких тканей.
МРТ хорошо разделяет: жировую ткань, жировой некроз, фиброз, остаточную организованную гематому, жидкостную полость и собственно опухолевое образование.
А вот пытаться спустя 6 месяцев «рассосать гематому» мазями обычно уже бессмысленно: лечить там зачастую просто нечего.
Если после дообследования подтверждается стабильная посттравматическая жирово-фиброзная деформация и пациента беспокоит внешний контур, вопрос уже становится не столько хирургическим, сколько реконструктивно-пластическим — липомоделирование, липосакция либо, значительно реже, иссечение выраженного фиброзного компонента.
Интересный пример того, как след травмы может сохраняться намного дольше самой гематомы. | 238 |
| 16 |  +3Что удалось сделать за 10 дней
Пациентка обратилась с хронической нейропатической, или нейротрофической, язвой межъягодичной области на фоне синдрома конского хвоста.
Из-за поражения нервных корешков чувствительность в этой зоне отсутствует. Пациентка не ощущает боли и может не замечать постоянного давления, трения или повреждения кожи.
В данном случае отсутствие боли — не признак благополучия, а одна из причин, по которой рана могла долго существовать и постепенно углубляться.
На момент обращения была открытая язва с воспалёнными краями, фибринозными наложениями и выраженной реакцией окружающих тканей.
Задача лечения состояла не в том, чтобы как можно быстрее закрыть дефект сверху. Сначала необходимо было очистить рану, уменьшить местное воспаление, защитить эту область от повторного повреждения и создать условия для образования здоровой ткани.
На фотографиях — результат через 10 дней лечения.
За это время значительно уменьшились покраснение и отёк окружающей кожи. Рана очистилась от большей части наложений, появились здоровые грануляции, а её края начали постепенно сближаться.
Язва ещё не закрылась полностью, поэтому говорить об окончательном заживлении пока рано. Но положительная динамика хорошо заметна: рана стала чище, спокойнее и перешла в стадию восстановления.
При нейротрофических язвах одной перевязки недостаточно. Важно не только лечить саму рану, но и постоянно защищать нечувствительную зону от давления, трения и влажности. Иначе человек может снова травмировать ткани, даже не почувствовав этого.
За 10 дней удалось очистить язву, уменьшить воспаление и запустить нормальное заживление. Теперь главное — сохранить эту динамику и не допустить повторного повреждения. | 237 |
| 17 |  +1Когда воспалённый палец оказывается не совсем обычным
Пациентка обратилась с болью, отёком и покраснением IV пальца кисти. Две недели назад во время разделки рыбы она получила небольшой прокол кожи.
На первый взгляд — обычное посттравматическое воспаление мягких тканей. Но сочетание повреждения кожи, контакта с рыбой и затянувшегося воспаления без сформированного гнойника заставляет включить в диагностический поиск ещё одну инфекцию — эризипелоид Розенбаха.
Его возбудитель — Erysipelothrix rhusiopathiae, грамположительная палочка. Человек может заразиться через повреждённую кожу при контакте с сырой рыбой, мясом или животными. Поэтому заболевание исторически хорошо известно рыбакам, мясникам, ветеринарам и работникам пищевой промышленности.
Локализованный эризипелоид чаще поражает кисти и пальцы. На коже может появляться постепенно расширяющийся красно-багровый или фиолетовый участок, сопровождающийся отёком, жжением, зудом или умеренной болью.
При этом сформированного гнойника обычно нет. Воспаление видно, жалобы есть, а привычной для хирурга полости с гноем может не оказаться.
У нашей пациентки УЗИ было выполнено именно для поиска причин, требующих хирургического лечения.
В мягких тканях:
— инородное тело достоверно не визуализировалось;
— жидкостных скоплений и сформированного абсцесса не обнаружено;
— показаний к вскрытию и дренированию на момент осмотра не получено.
Однако отрицательный результат УЗИ не устанавливает причину воспаления и не позволяет полностью исключить небольшое инородное тело или раннюю стадию инфекционного процесса.
Рабочим диагнозом осталось посттравматическое воспаление мягких тканей IV пальца. Но с учётом механизма травмы сохраняется подозрение на специфическую инфекцию, в том числе эризипелоид. Для уточнения диагноза пациентка направлена к инфекционисту.
Здесь приходится различать несколько состояний:
— обычную бактериальную инфекцию кожи и мягких тканей;
— инородное тело после прокола рыбьей костью или шипом;
— гнойный теносиновит — воспаление сухожильного влагалища;
— септический артрит, если боль и ограничение движений связаны с суставом;
— контактный дерматит, особенно при выраженном зуде после применения пластыря;
— эризипелоид и другие инфекции, связанные с контактом с рыбой или водной средой.
Именно поэтому вопрос «чем и при каких обстоятельствах был повреждён палец?» иногда оказывается не менее важным, чем само УЗИ.
В хирургии мягких тканей анамнез не называет возбудителя, но нередко первым подсказывает, где его искать.
Источники: Brooke C. J., Riley T. V. Erysipelothrix rhusiopathiae: bacteriology, epidemiology and clinical manifestations of an occupational pathogen. Journal of Medical Microbiology. 1999;48(9):789–799. Stevens D. L. et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases. 2014;59(2):e10–e52. | 207 |
| 18 |  +1Немного скотча, много находчивости — так и получился чупа-чупс первой помощи. | 226 |
| 19 |  +1Начало истории
https://t.me/doctoreview/4312 | 245 |
| 20 |  Омфалит у взрослого
Омфалит — воспаление пупка и окружающих тканей. У взрослых он встречается нечасто.
На видео удаляю содержимое, скопившееся в глубине пупка: кожный секрет, слущенные клетки эпителия, воспалительное отделяемое и волос.
В глубоком пупке волос может задерживаться, собирать вокруг себя тканевой детрит и действовать как инородное тело, поддерживая воспаление.
Поэтому при омфалите недостаточно обработать кожу сверху. Нужно полностью очистить пупочную полость и убедиться, что воспалительный процесс не распространяется глубже. | 281 |
