Дентальная имплантология

👉 В продолжение темы удаления восьмерок. Рассмотрим еще один пример (пациентке 22 года): законченное ортодонтическое лечение, наблюдение 2 года после лечения, но ортодонты и хирурги - стоматологи продолжают настаивать на удаление "8" зубов. Посмотрите внимательно на срезы КТ. Какое возможное осложнение здесь будет на "1 месте"?

👉 Удаление восьмерок. Рассмотрим клинический случай — пациентке 15 лет (астеническое телосложение), этап завершения ортодонтического лечения (снятие брекетов) - скученность зубов отсутствует, достигнуто правильное окклюзионное соотношение зубных рядов. В целях возможного предотвращения рецидива (скученность зубов) ортодонт направляет на удаление всех «8» зубов. На КТ 38 зуба: зачаток зуба (симметричное положение и ситуация и у зуба 48) расположен в толще угла нижней челюсти, непосредственно прилегая к верхней стенке нижнечелюстного канала, на 4 «разрезе» костная стенка канала не прослеживается, зачаток «лежит» на нерве. Возможные осложнения в результате удаления: прежде всего перелом челюсти, так как будут повреждены и отсутствовать язычная и вестибулярная компактная пластинка, а также - в «лучшем» случае парестезия, а в худшем невралгия тройничного нерва. И здесь я задам вам отчасти провокационный, но со стороны врачебной тактики понятный вопрос: какую тактику вы выберете? Пойти на риски для пациента и удалить зубы, либо оставить и не рисковать?

👉 Осложнения после удаления нижних восьмерок. Сегодня немного отойдем от имплантологической темы и поговорим об осложнениях после удаления ретенированных и дистопированных 8х зубов на нижней челюсти. 🔻Возможные осложнения, о которых редко говорят: 1. Повреждение нижнечелюстного канала. 2. Перелом нижней челюсти. 3. Остеомиелит. 4. Повреждение нижнечелюстного нерва, язычной ветви нижнечелюстного нерва и челюстно — подъязычного нерва - именно это осложнение рассмотрим на клиническом примере. Рассмотрим клинический случай. Было проведено удаление ретенированного и дистопированного 38, парестезия (онемение) появилась сразу после удаления, через 2 недели появилось жжение в кончике языка, периодическое ощущение онемения кончика языка; накусывания щеки слева. Постоянное прикусывание языка во время еды. Усиление перечисленных жалоб после 40 минут артикуляции (пациент — переводчик). Утрата вкусовых ощущений. По данным КТ нижнечелюстной канал не травмирован (снимок 1). Дефект язычной компактной пластинки в проекции отсутствующего 38 (снимок 2). Пациент направлен к неврологу: назначен габапентин, актовегин, мильгама, физиотерапия. Лечение положительного эффекта не оказало. Спустя 8 месяцев было назначено МРТ мягких тканей полости рта данной области и выявлен отек костного мозга угла нижней челюсти слева с отеком прилежащих мягких тканей и вовлечением челюстно-подъязычного и язычного нерва! 🔻 На КТ спустя 8 месяцев (снимок 3) — сохраняющийся дефект костной ткани. Почему я решила написать данный пост? Потому что удаление «непрорезавшихся» восьмых зубов приобрело массовый характер и часто неоправданно. При этом удаление данных зубов может привести к осложнениям, с которыми мы не в силах бороться, тем самым обрекая пациента на пожизненную боль и страдания. Если данная тема вам интересна, ставьте ⚡️и мы рассмотрим клинические случаи, когда пациентам в силу высокой вероятности осложнений не рекомендовано удалять «8» зубы.

👉 О временном протезировании на имплантатах. Хочу начать данный пост с того, что восстановление жевательной функции с помощью имплантатов - это плановое лечение. Процесс полной реабилитации достаточно долгий, но и результат лечения должен быть долголетним! Поэтому нужно очень тщательно планировать этап временного протезирования, который при неправильном выборе может обесценить все старания имплантолога. Виды временного протезирования на время остеоинтеграции имплантации при двухэтапном протоколе. 1. Съемные протезы, как правило, используются при имплантации на беззубых челюстях (хирурги очень не любят данные протезы). Так как такие протезы оказывают негативное влияние (прямая нагрузка на кость, а соответственно и на имплантат), то имплантаты в таких случаях рекомендовано заглублять на 2 мм, а также я рекомендую перекрывать зону имплантации костнопластическими материалами с большим сроком резорбции. 2. Временные протезы (на беззубых челюстях) с использования временных имплантатов, которые могут обеспечить фиксацию временного, съемного протеза. 3. Временное протезирование во фронтальном отделе (при условии отсутствия не более 2х соседних зубов) - «Мост Мериленд». К зубам, ограничивающим зону имплантации, приклеивается либо шина Ribbond, либо ортодонтическая проволока, на которых из композитного материала моделируются коронки зубов.

👉 Сроки проведения имплантации. Планируем сроки для установки имплантатов при условии, что пациент пришел к нам еще с зубом, который нужно удалить. 1. Одномоментная установка имплантата (сразу после удаления) показана при условии, что имплантат можно установить с торком не менее 10 Н/см и перекрыть мягкими тканями. 💡 Преимущества метода: максимально возможное сохранение кости после удаления (напомню, что костная резорбция все равно произойдет) и сокращение срока лечения. 🔻Недостатки метода: сложность с обеспечением первичной стабильности — низкий торк, сложности с перекрытием имплантата мягкими тканями. 2. Ранняя отсроченная имплантация проводится через 2-3 недели после удаления зуба. Рекомендовано при удаление зуба с хроническим или острым воспалением окружающих тканей. Данный период времени позволяет «очиститься» ране после устранения очага воспаления. 💡 Преимущества: сокращение сроков лечения. Через 3 недели мягкие ткани частично восстанавливаются и перекрытие зоны имплантации становится проще. 🔻 Недостатки: сложность с получением высокого торка и также дефицитом мягких тканей. 3. Отсроченная имплантация проводится через 4 месяца. 💡 Преимущества: сформированная мягкая ткань и молодая костная ткань с четкими параметрами обеспечивает правильное планирование с гарантированным (почти!) результатом. 🔻 Относительный недостаток: увеличение срока лечения на 4 месяца.

👉 Одноэтапный протокол с немедленной функциональной нагрузкой: на только что установленный имплантат фиксируется временная ортопедическая конструкция, которая используется пациентом при жевании. Как правило, этот протокол используется при имплантации на беззубых челюстях с немедленной фиксацией протеза. Самый известное клиническое решение по реабилитации пациентов с беззубыми челюстями - протокол «All-on-4 с NobelGuide», который был разработан Пало Мало с использованием имплантатов NobelSpeedy с внешним шестигранным соединением. Протокол имеет четкие показания/условия для проведения одномоментной нагрузки. Данный протокол предполагает максимальное использование имеющейся костной ткани в области установки имплантата и максимально возможный торк — 45 Н/см. Устанавливаются 4 имплантата, два из которых устанавливаются вертикально во фронтальном отделе, ещё два — под углом до 45° в дистальных отделах челюсти. За счёт наклона двух боковых имплантатов увеличивается площадь контакта между костью и имплантатом. Диаметр имплантатов 4,0 или 4,3, длина не менее 10 мм. Временный протез включает 12 единиц зубов от «шестого до шестого», консольная дистальная часть не должна превышать одной «единицы» зуба. Имплантаты устанавливаются только по хирургическому шаблону. Обратите внимание, что именно вышеуказанный протокол (с четкими показаниями и противопоказаниями) изначально использовался при одномоментной нагрузке. Сейчас имплантологи приспосабливают все системы для использования под одномоментную нагрузку, применяя при этом имплантаты большой длины. Хочу сделать акцент, что именитые мировые и российские имплантологи, имея большой клинический опыт, работают с длиной имплантатов от 6 до 9 мм. Напомню (об этом я писала ранее в посте про торк), что первичная устойчивость имплантата уменьшается в течение первых трех недель в связи с процессом костного ремоделирования (сначала кость резорбируется, потом вновь образуется). То есть использование длинных имплантатов с агрессивной резьбой позволяет «удержать» временный протез. Резорбция происходит в области верхней трети имплантатов, а далее происходит и рецессия мягких тканей. Поразмышляйте и сделайте вывод! И еще Вам тема для размышления: поищите фото таких работ в полости рта со сроком наблюдения более 5 лет.

👉 Одномоментная имплантация, клинический случай, Ч.2 А это клиническая картина пациента на КТ: 1й снимок: зуб 41, который был удален по диагнозу кариес цемента корня. 2й снимок: установлен имплантат с формирователем десны. Сохранена вестибулярная компактная пластинка на всем протяжение имплантата, щелевидное пространство, которое хорошо было видно на фото из полости рта, было заполнено аутостружкой. 3й снимок: через 4 месяца - вестибулярная компактная пластинка практически не видна на снимке, но она сохранна и не видна на рентгене из-за "фона" от имплантата (о нюансах чтения КТ еще поговорим в последующих постах).

👉 Одномоментная имплантация, клинический случай, Ч.1 Рентгеновская диагностика очень важна для определения клинической картины и составления плана лечения. Но следует помнить, что картина, которую мы видим визуально в полости рта отличается от рентгена. По КТ не видна компактная кость, которая влияет на внешний вид - рецессия, просвечивание имплантата. На данных фото показан этап одномоментной имплантации - удален корень, с помощью позиционера продемонстрирована позиция установки имплантата (обратите внимание на пространство между вестибулярной поверхностью кости и позиционером), имплантат с формирователем десны (мягкие ткани ушиты вокруг формирователя). Через 4 месяца видим сформированные мягкие ткани. Коронка с винтовой фиксацией. А в следующем посте посмотрим – какую картину в этом клиническом случае мы видим на КТ.

👉 Какие протоколы установки имплантатов и нагрузки на них существуют? 1. Двухэтапный протокол — установка имплантата с заглушкой с ушиванием раны наглухо. Раскрытие имплантата через 4 месяца (про сроки регенерации кости я писала ранее) для установки формирователя десны. Данный протокол нужно использовать всем начинающим имплантологам. 💡Преимущество данного протокола: имплантат защищен от воздействия «внешних» факторов. 🔻Недостаток (незначительный) — нужно повторное хирургическое вмешательство — раскрытие имплантата и установка формирователя десны. 2. Одноэтапный протокол — установка имплантата и сразу формирователя десны. Ткани ушиваются вокруг формирователя десны. Такой метод допустим при установке имплантата с торком 35-45 Н/см (значение меняется в зависимости от имплантационной системы — всегда нужно работать с соблюдением протокола, который прописан и рекомендован компанией-производителем). 💡Преимущество — отсутствие второго хирургического этапа и уже сформированный и зрелый эпителий вокруг формирователя десны. 🔻Недостатки — риск отторжения имплантата из-за инфицирования или нагрузки на имплантат через формирователь десны (пациенты могут постоянно трогать формирователь языком или умудряются жевать на нем). 3. Одноэтапный протокол установки имплантата и временной коронки. Мягкие ткани ушиваются вокруг временной коронки. Временная коронка выводится из прикуса. Торк не менее 35 Н/см. 💡Преимущество — отсутствие второго этапа по раскрытию имплантата, сформированная слизистая и устранение эстетического недостатка в виде отсутствия зуба. 🔻Недостатки такие же, как и в предыдущем протоколе. 4. Одноэтапный протокол с немедленной функциональной нагрузкой. Из названия уже понятно, что на имплантат фиксируется ортопедическая конструкция, которая используется пациентом при жевании. Считаю, что данный протокол имеет больше недостатков, чем преимуществ, но об этом я расскажу вам в отдельном посте.

Коллеги, с днем медика! Успеха! Терпения! И желания оставаться в профессии!