Очерки фундаментальной онкологии
Осмысление и разбор онкологических и смежных тем/проблем/новостей в контексте молекулярной биологии,через призму EBM. И немного о работе Автор: Григорий Чиж, врач-онколог (СПб КБ РАН), выпускник ВШО, ассистент кафедры онкологии СПБГПМУ @grchizh
Больше5 361
Подписчики
+1424 часа
+827 дней
+22730 дней
- Подписчики
- Просмотры постов
- ER - коэффициент вовлеченности
Загрузка данных...
Прирост подписчиков
Загрузка данных...
Почему и как погибают онкологические пациенты, часть 4. И почему рак легких - одна из самых суровых нозологий
#lung #case
Рак легкого - весьма суровая нозология. Достаточно сказать, что это ведущая причина смерти среди онкопациентов - как в силу частоты встречаемости, так и в силу проблем, с которыми сталкиваются наши пациенты, страдающие этим заболеванием. Мне бы хотелось чуть более подробно раскрыть второй аспект проблемы, а вернее - вскрыть гнойник проблем и попытаться проиллюстрировать, почему рак легких - на мой субъективный взгляд, чуть ли не самая суровая и убийственная нозология среди всех онкологических заболеваний у взрослых.
По ссылке ниже - результат воссоздания в памяти одного из самых сложных кейсов за весь мой период работы (пока до смешного короткий), вперемешку с иллюстрациями проблем, подстерегающих пациентов с раком легкого. Материал, традиционно, не самый простой для прочтения.
https://telegra.ph/Pochemu-i-kak-pogibayut-onkologicheskie-pacienty-chast-4-I-pochemu-rak-legkih---odna-iz-samyh-surovyh-nozologij-07-04
Почему и как погибают онкологические пациенты, часть 4. И почему рак легких - одна из самых суровых нозологий
На стене в нашей ординаторской, у стола у нашего паллиативного терапевта висит бумажка с памяткой по тому, как лучше вести себя с утра, когда ты только приходишь на работу, суть ее в следующем: если сутра пошутить тупо и смешно, то заведующий решит, что ты - до#боеб и не будет давать тебе сложных пациентов. Но, в нашем случае это правило никогда не работало. “... - ну смотри, Григорий Алексеевич, у тебя пациентов сегодня меньше всего, поэтому пациентка достается тебе. Тут надо пообследовать, покапать и привести…
❤ 38👍 17🕊 11🔥 4
Repost from HSO community
#hso_talks #hsot_лайфхак
TELEGRAM-КАНАЛЫ ДЛЯ ОНКОЛОГОВ, ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
Лето - прекрасное время, чтобы отдохнуть, набраться знаний и запастись полезными контактами. Ну, или просто набраться знаний, если ближайший отпуск ожидается примерно в следующем столетии. В любом случае, летом ночи становятся короче, дни солнечнее, а у нас появляется больше сил для саморазвития (наверное) 🌞
В последние годы Telegram стал одним из ведущих источников информации для врачей-онкологов - можно насчитать десятки каналов с новостями, обзорами конференций, анонсами и мнениями специалистов. Поэтому HSO community подготовили для вас подборку Telegram-каналов для онкологов: самые драгоценные источники знаний от наших друзей, коллег и соратников - то, что мы читаем сами и постоянно рекомендуем другим.
HSO community - образовательный проект для молодых онкологов, студентов-медиков и всех неравнодушных от резидентов Высшей школы онкологии. Статьи, инсайды, мемы и новости нашей специальности: https://taplink.cc/hso_talks
Сохраняйте себе в «Избранное», делитесь с коллегами и просвещайтесь вместе с нами! Чтобы не пропустить вторую часть, не забудьте подписаться на - внутри вас ждет еще больше полезностей 💚
Итак, поехали:
🦞Очерки фундаментальной онкологии - всем знакомый канал Григория Чижа: онколога, философа и нашего хорошего друга
🦞Что мы будем делать в понедельник утром - источник знаний и вдохновения от потрясающей Анастасии Даниловой
🦞Новости онкологии - самые важные и крутые события нашей специальности от лидеров мнений российской онкологии
🦞Rare Cancers - небольшой и прекрасный канал о редких (но не менее важных опухолях) от Ирины Жук
🦞Новости детской онкологии - неиссякаемый источник знаний для прекрасных детских онкологов
🦞Школа химиотерапевтов - отличный канал с новостями, инсайдами и размышлениями о нашей профессии
🦞Second Opinion - запредельно крутой подкаст от врачей петербургской больницы РАН (которых мы очень любим)
🦞Ламповая онкопатология - великолепный блог для патологов от Никиты Савелова
🦞Как сказать - уникальный канал, где Максим Котов рассказывает о коммуникации в медицине
🦞Про паллиатив - прекрасный проект о паллиативной медицине и сопроводительной терапи от фонда «Вера»
Всем удачи, новых знаний и сохранного когнитивного статуса 🐈⬛ Если вы хотите посоветовать какой-либо канал или предложить свой - пишите боту Уилсону (@hso_general_bot, раздел «Задать вопрос»). До встречи🔥
🔥 25👍 4❤ 2👏 2
Что я понял в отношении герминомы ЦНС?
#neuro
Если отвечать коротко - то, на самом деле, немного. Ведение подобных нозологий заставляет нас резко снизить планку требований к эвиденсу в отношении различных опций лечения, поскольку в виду редкости встречаемой нозологии, на крупные исследования надеяться не приходится. Но, даже в условиях дефицита информации по данному вопросу, пару выводов я бы сделал:
— герминомы ЦНС демонстрируют бешеный ответ на платина - содержащую химиотерапию. Близкий к 100 %, по данным некоторых исследований (такую частоту мы видим еще примерно... нигде, если говорить о солидной онкологии). Но, вместе с этим, демонстрируют бешеное стремление к рецидиву/прогрессированию, если не консолидировать эффект химиотерапии лучевой терапией: в двух сериях кейсов, включавших в общей сложности 64 пациента с герминомами ЦНС, рецидив заболевания в конечном итоге развился у 48 и 58 процентов
— Сочетание двух опцией лечения (тут можно последовательно, а не в рамках химиолучевой терапии) позволяет, согласно все тем же данным, добиться весьма сносных показателей выживаемости, по крайней мере, на трехлетнем промежутке. Тут мы видим цифры в районе ~94% (PFS) и 100% (OS)
— Другие данные - более старые и тоже нерандомизированные - намекают, что проведение лучевой терапии как единственной опции лечения, тоже возможно, если эскалировать дозы лучевой терапии. Но, на мой субъективный взгляд, проведение химиотерапии, по меньшей мере, позволяет уменьшить область облучения и дать пациенту шанс пройти лечение без стойких неврологических (в т.ч. когнитивных) проблем
— О роли непосредственно оперативного вмешательства мне удалось найти немного. Его не рассматривают как основной вариант лечения, в отличие от случаев с глиомами, которые не могут похвастаться химиочувствительностью (во всяком случае, такой, как герминомы ЦНС).
В общем, все кажется достаточно просто - химичь, свети, наблюдай. Другой вопрос заключается в верификации, маршрутизации пациентов, наблюдении после лечения, но...это уже другая история.
Phase II trial of response-based radiation therapy for patients with localized germinoma: a Children’s Oncology Group study
The study aimed to evaluate whether simplified chemotherapy followed by dose-reduced irradiation was effective for treating patients (ages 3–21 years) with localized germinoma. The primary endpoint was 3-year progression-free survival (PFS) rate.Patients ...
❤ 17👍 2🔥 1
#case #neuro #маленькиетерапевтическиепобеды
Недели полторы назад я загрузил вас весьма печальными кейсами. Скоро я сделаю это снова, но пока хочется поделиться чем - то хорошим и позитивным.
Встречая молодых пациентов с первичными опухолями ЦНС, я ожидаю встретить уже ставшие мне привычными глиомы. Но, бывают нозологии, о существовании которых я узнаю лишь в момент конкретной встречи с пациентом с этой нозологией - ибо читать о чем - то, с чем ты не сталкиваешься, мне обычно не хочется.
Так получилось с герминомой ЦНС. И если с глиомами мне - плюс минус - все понятно, то что делать с герминомами ЦНС (да и герминогенными опухолями в принципе) меня учили всего пару недель в НМИЦ Петрова. Поэтому, видя перед собой пациента со столь редкой нозологией, я, естественно, словил тупняк, словно вернулся в первый год ординатуры.
Не найдя идеи лучше, чем провести пресловутый ВЕР, уже через три цикла мы увидели динамику, которая совершенно непривычна при проведении химиотерапии по поводу первичных опухолей ЦНС (уж простите, такое у меня пока впечатление) - пусть за меня все скажут слайды
Существенный регресс, видимый слабо вооруженным глазом - как рентгенологический, так и клинический: нетрудно догадаться о наличии неврологической симптоматики на старте заболевания, которая постепенно регрессировала в ходе лечения.
🔥 43👍 6❤ 3
#offtop #education
1. Все, что вы скажете - на экзамене и не только, может быть использовано против вас.
Достаточно стабильно ребята пренебрегают принципом "четко отвечай на поставленный вопрос", и начинают расплываться и уходить в сторону раньше времени. Подводный камень тут очевиден - ты можешь ляпнуть что - то, что породит у экзаменатора новые вопросы (кавернозные, с подвохом) и резко поменяет его представление о твоем уровне понимания предмета. У меня была такая же проблема, но проистекала она как из - за интереса к предмету, так и из - за неуверенности в себе и желании показать себе и всем, что я красавчик и разбираюсь хоть в чем - то.
Умение отвечать четко, конкретно и по делу помогает и в работе - в коммуникации с коллегами (когда, к примеру, показываешь пациента заведующему/начмеду, объясняешь коллегам, что ты от них хочешь и почему насилуешь мозг конкретным пациентам), с пациентами. Не могу сказать, что овладел этим навыком сам - оттого и общаться со мной по рабочим моментам иногда непросто.
2. Онкология - сложная специальность. Поэтому не надо ничего усложнять - стремитесь к систематизации знаний
В постижении локализации очень важно исходить от общего к частному. Любая нозология в солидной онкологии имеет несколько блоков вопросов, которые важны на начальном этапе освоения специальности. Вот вам ниже чек - лист по самоконтролю знаний о конкретной опухолевой нозологии - не единственно возможный, но вполне применимый:
- как это д#рьмо стадировать?
- каким путем получать материал для морфологической верификации? Могу ли я сделать сам или мне нужно пациента куда то направить? Если да - то кому и куда?
- с какими проблемами и осложнениями пациент может ко мне прийти, если страдает данной опухолиной?
- какова биологии этой опухолины? (гистотип, иммуногистохимическая картина, молекулярно - генетический ландшафт, в идеале - откуда эта опухолина берется в человеке и почему).
-- как, зная стадию и биологические особенности опухоли, мы можем ее полечить? - тут начинается путешествие по клинрекам, гайдлайнам, аптудейту, гуглу, пабмеду и вообще погружение в док.мед
-- как состояние пациента (его сопутствующая патология, принимаемые препараты и проч) может нам помешать адекватно его полечить?
Все остальные детали - будь то особенности разных групп препаратов, данные последних исследований, тарифы и нюансы ОМС, механизмы химиорезистентности и прочее - блестяще укладываются в голове, но когда уже есть какой - то фундамент, на который можно это все наслоить
Хотя, как по мне, было бы неплохо иметь представление о биологии, природе заболевания, которое ты лечишь - об этом писал тут
3. У любого лечебного мероприятия должна быть понятная цель - понятная как врачу, так и пациенту
"Зачем отправлять на лучевую терапию после органосохраняющей резекции молочной железы при РМЖ?"; "Зачем делать послеоперационную химиотерапию при 3 стадии рака кишечника?""Док, почему мы не удаляем мне грудные мышцы, ведь у меня рак молочной железы, вдруг он поползет вглубь" - на эти и многие из этих вопросов есть четкий ответ. И он заключается не в том, что "это прописано в рекомендациях", а в том что были исследования, продемонстрировавшие влияние (или его отсутствие) конкретного лечебного вмешательства на ряд конечных точек - безрецидивную выживаемость; общую выживаемость и т.д.
4. Всему нужно время - и постижению теоретической базы тоже.
Процитирую бородатый афоризм - от участия в зачатии девяти мужчин вместо одного, ребенок за месяц не родится(с)
За месяц/неделю до выпуска из ординатуры всю базу тоже не поднять. Т.к. постижение специальности - долгий, кропотливый процесс, который должен осуществляться неотъемлемо от процесса ведения больных. Это долгая, сложная, систематическая работа, которая требует времени, сил и самоотдачи. И за вас ее никто не сделает, тем более за короткие сроки. Мы сами ответственны за то, каким специалистом вылупляемся из универа и ординатуры.
Но, хорошая новость в том это одна из немногих вещей, на которую мы можем повлиять.
Не претендую на истину, это все - лишь мое бездоказательное мнение.
Очерки фундаментальной онкологии
Размышления о месте молекулярной онкологии в рутинной работе врача - онколога и пара ссылок #offtop #education В последнее время тянет делиться своими размышлениями - этот пост не исключение. К ним стоит относиться именно как к размышлениям, уровень доказательности я вам тут не представлю) Постижение молекулярных основ канцерогенеза и течения опухолевых заболеваний - занятие непростое. Настолько непростое, что я вот пытаюсь постичь их уже полтора года и все равно ловлю себя на мысли, что от меня ускользают множество деталей этой многогранной картины. Особенно если пытаться постигать ее между решениями рабочих задач. В условиях практической медицины найти в себе силы и найти время для постижения молекулярной онкологии сложно. Когда уж там - нужно думать о тактике для каждого поступающего пациента - и черт с ней с тактикой: выбор режима терапии в рамках той или иной линий, план лечебной тактики - занятие, оказавшееся чуть более простым, чем думалось начале ординатуры. Куда сложнее (во всяком случае, для меня)…
🔥 46❤ 9👍 7
Размышления об экзаменах - и пара мыслей, навеянных первым опытом "игры" в экзаменатора
#education #offtop
Сегодня я снова оказался на очном экзамене - но на этот раз уже "по ту сторону", на месте одного из экзаменаторов. Неожиданно для себя словил своеобразный кайф - очень здорово и непривычно, когда ты сидишь на экзамене и не испытываешь ни малейшего мандража и какого - то волнения. Правда, радость от происходящего разделяли далеко не все экзаменуемые - но сегодня это была не моя проблема,лол.
Тем, кто сегодня сдал выпускные экзамены из ординатуры (и не только сегодня)- мои искренние поздравления! Скоро ад прохождения разных этапов и квестов в такой родной, но несовершенной стране под названием "система мед.образования", закончится и вы, наконец - то, начнете заниматься нормальным делом (перегорать на работе, бороться с тарифами и системой ОМС, выполнять бюрократические квесты по оформлению больничных/МСЭ/посмертников/консилиумов, сталкиваться с этическими и нестандартными медицинскими вопросами, отвечать на которые, как правило (если вы не из ВШО и/или не имели крутых наставников и менторов), никогда никто не учил и т.д..
Но обещаю, вы все это полюбите, у нас все равно очень крутая и интересная специальность)
Прием экзамена по онкологии стал образовательным мероприятием не только у экзаменуемых. В какой то степени я тоже подчерпнул для себя кое - что новое - лишь сейчас мне стали отчетливо понятны ряд сложностей, с которыми сталкиваются ребята.
Эти сложности несут как объективный характер (особенности организации экзамена и образования в целом - как вы знаете, наша система далека от совершенства), так и субъективный характер -т.е. обусловлены самим человеком и палками в колеса, которые он себе вставляет куда этого делать не следует.
И,независимо от вашего желания, я с вами поделюсь своими соображениями.Тем, кому еще предстоит сдавать экзамены, это может быть полезно (или нет). А мне все равно надо этим поделиться:
👍 21❤ 10🔥 2
#education
Самым сложным для меня в работе с ребятами, особенно на первых порах самостоятельной работы, было очертить границы моего вмешательства в работу ординатора. А именно определиться с тем, когда нужно быть рядом при ведении пациента, чуть ли не вести его под руку, а когда наоборот - лучше отвалить от человека и дать ему возможность поработать с пациентом самостоятельно.
С каждым получается работать по - разному. Но наиболее полюбившейся моделью взаимодействия с ординатором для меня стала та, при которой я практически полностью перекладываю на ординатора все обязанности по ведению пациента - начиная со сбора анамнеза, анализа документации пациента и ведения история болезни, заканчивая принятием решений (подразумевающего насилование гугла и пабмеда в поисках информации), ведения осложнений терапии и коммуникация с пациентом в межцикловый период. При этой модели я вмешиваюсь только тогда, когда у человека что - то не получается, либо когда я вижу, что происходит какая - то дичь.
Со стороны эта модель взаимодействия с ординаторами выглядит так, словно мне по#ер на пациента и я перекладываю всю черную работу на молодых коллег (так бы оно и было, если бы я вообще не следил за тем, что происходит). По факту же я пытаюсь смоделировать условия, при которых ординатор начинает чувствовать, что несет непосредственную ответственность за то, что происходит с пациентом и где его действия приводят к конкретному результату - хорошему или нет - в очень короткие сроки. И где он, по сути, главный человек, принимающий участие в лечении пациента.
Иногда мне даже нравится притворяться, что мне по#ер либо что я вообще не понимаю, что делать с пациентам, что я немощный/дебил и т.д.(иногда я даже не притворяюсь) - тогда ординатор чувствует, что его куратор - конченный, и что "лучше я сам тут разберусь".Отличный лайфхак, пользуйтесь, но не злоупотребляйте
По своим собственным впечатлениям, могу сказать, что мой мозг в ординатуре реально начал работать только тогда, когда я брал на себя ответственность за то, что происходит с пациентам - за выбор режима терапии, за коммуникацию между циклами и коррекцию побочек; когда брал на себя труд по объяснению плана лечения, прогноза, в том числе за сообщение плохих новостей...Либо когда эту ответственность возлагали на меня кураторы, за что им огромнейшее спасибо!
Единственно возможным условиям, при которой такая модель конвертируется в профессиональный рост ординатора - это его заинтересованность в том, чтобы брать на себя ответственность и расти. Тогда случаются чудеса - например, как в этом кейсе.
Да и те ребята, кто охотно брал на себя ответственность при обучении, в итоге ощутимо и высоко росли на моих глазах в короткие сроки - иногда даже незаметно для самих себя).
При таком взаимодействии, когда ты, по сути, осознанно перекладываешь ответственность на ординатора, иногда, конечно же случаются ошибки и факапы. Но, фатальных на моей памяти не было, да и где, как не в ординатуре,ошибаться, черт возьми?
От иллюзии того, что никто не ошибается и всегда все делает безупречно, лучше отказаться как можно раньше - ибо не ошибается только тот, кто не ведет пациентов. Своих факапов, уже после окончания ординатуры, у меня вот тоже предостаточно...
Очерки фундаментальной онкологии
#case #lung Взгляните на слайд выше. Месяца три назад до выполнения данного КТ, вместо пневматизированного правого легкого был его тотальный ателектаз, со сдавлением верхней полой вены с яркой и соответствующей клинической картиной. А причиной выступал саркоматоидный рак легкого (СРЛ), предательски поразивший правый главный бронх (его просвет не визуализировался вообще). Исходных снимков нет. Придется поверить мне на слово (или не поверить). Саркоматоидный рак - редкий (менее 1%) подтип ЗНО легкого, достаточно гетерогенный, если верить литературным данным, и демонстрирует неблагоприятный прогноз. Эпителиально - мезенхимальный переход - верный спутник СРЛ с самых ранних этапов его возникновения. Химиотерапия такую штуку, как правило, не берет, может быть есть еще варианты лечения? По данным ИГХ обнаружена экспрессия PD L1 90%. Не то, чтобы это прям неожиданность - считается, что экспрессия PD - L1 прослеживается более, чем у половины пациентов с СРЛ. Напрашивался вариант химиоиммунотерапии. Но проблема…
🔥 27❤ 11👍 6👏 4😁 1
Фото недоступноПоказать в Telegram
Делай что можешь, с тем что имеешь - и будь, что будет
#offtop #education
Я словил очередной затуп, мешающий писать новые материалы - а это значит, что пришло время засорять ленту канала новыми аранжировками (св. выше) и бездоказательными рассуждениями о жизни и медицинском образовании. Порыв порассуждать в этот раз также порожден подготовкой к участию на "Белых ночах" в секции, посвященной вопросам обучения ординаторов (хотя из названия секции так сразу и не подумаешь), которая пройдет 7 июля. (почему меня записали так, словно я из Блохина - я хз, не спрашивайте)) Приходите!
К слову, входе подготовки к "Белым ночам", я решил немного проанализировать свой опыт как обучения в ординатуре, так и курации десятка молодых ребят, что прошли через наше отделение. К слову, этот самоанализ - весьма увлекательное занятие. Как минимум, он позволяет понять, что получается хорошо, а что дается сложно и над чем стоит поработать. Поделюсь с вами кой - какими размышлениями.
❤ 14👍 4🔥 3
Почему и как погибают онкологические пациенты, часть 3
#education #case
Я периодически размышляю над тем, какие локализации мне кажутся самыми сложными в контексте сопроводительной терапии и паллиативной помощи. И прихожу к выводу, что к моменту, когда все возможности лечения исчерпаны, любое онкологическое заболевание в равной степени мучительное - для пациента, родственников и лечащего врача. Просто со своими особенностями, проистекающими из анатомической локализации опухолевого поражения.
Однако, наиболее тяжелое впечатление за весь период работы на меня производили некурабельные случаи рака желудочно - кишечного тракта. Почему именно они? Если в рамках других нозологий можно выделить какую - то главную, общую проблему, которая возникает при неудержимом росте опухоли, то здесь, в одном пациенте, проблем смешивается столько, что не знаешь, за что хвататься. И каждая из проблем лишь усугубляет другую, сливаясь в единый конгломерат бедствия.
По ссылке - разбор случаев некурабельного рака органов желудочно - кишечного тракта и осмысление проблем, с которыми столкнулись пациенты. И поиском ответа на вопрос “можно ли было им вообще как - то помочь?” Поехали.
https://telegra.ph/Born-to-die-ili-pochemu-rak-zheludka-dlya-menya---odna-iz-naibolee-slozhnyh-nozologij-06-25
Born to die или почему рак желудка для меня - одна из наиболее сложных нозологий
Начнем издалека. Стандартным подходом при локализованном/местно - распространенном раке (аденокарциноме) желудка выступает периоперационная химиотерапия по схеме FLOT. Подход, к которому пришли сравнительно недавно и который был порожден серией исследований: Сначала люди поняли, что периоперационная химиотерапия + операция лучше, чем только операция (MAGIC trial). В качестве химиотерапии выступал триплет ECF (эпирубицин + цисплатин + 5 - фторурацил) Далее поняли, что FLOT в рамках периоперационной химиотерапии…
❤ 46🔥 16😢 14
Выберите другой тариф
Ваш текущий тарифный план позволяет посмотреть аналитику только 5 каналов. Чтобы получить больше, выберите другой план.