NasTutor and USMLE

У нас выпал снег примерно по лодыжку и снег будет идти ещё минимум сутки, обещают где-то 25 сантиметров снега. Всю неделю госпиталь нам рассылал сообщения с инструкциями и предостережениями, все здороваются и прощаются фразами stay safe, stay warm. Больница предлагает inhouse accomodations работникам, которые все полностью заполнились на время снега. Пришла я сегодня на свою смену в 7 утра во время "снегопада" по лодыжку. Снег начался часов 6 назад, в час ночи. И у нас во всем ED 3 пациента!!! Всего 3!!! Хотя обычно 60-70 или больше. Все сидят дома, единственные, кто доезжает до нас, это авиатрансферы из других госпиталей. Так что ожидаем ещё 3 пациентов со strokes and sepsis. Мне кажется, в России плохая погода - это одна из лучших причин отправиться в больницу 😁 Может я уже что-то забыла, но сколько я не была в ED, дождь, снег и холод - и людей становится больше. А вот в хорошую погоду людям не до ED. В США же все наоборот. В плохую погоду все сидят дома и никто в ED не едет. А вот в хорошую погоду все расчехляются и отправляются к нам. Может это потому, что в США скорая стоит дороже трансатлантического перелета, а в плохую погоду люди сами не хотят ехать на машине в больницу. В России же что мне плохая погода, я же могу вызвать скорую 😂 В общем вот такие вот культурные различия.

К нам приехали аппликанты на секонд лук и тут я поняла, что я уже пол года резидент 😅 Программа сняла нам ресторан, чтобы мы, резиденты, могли провести quality time с возможными будущими PGY1. Ранк лист уже засабмичен, так что на порядок ранка апликантов секонд лук никак не повлияет. Цель секонд лука для нашей программы - это показать наш госпиталь, город, чтобы самые жклаемые аппликанты ранкнули нас высоко. Очень много я вижу в русскоязычных чатах о матче миф о том, что весь процесс матча - это программы выбирают нас, апликантов. Но теперь смотря на процесс изнутри, я вижу, как программы заинтересованы в хороших апликантах. Мы составили и засабмитили ранк лист, и теперь задача - чтобы аппликанты, которых мы ранкнули высоко тоже ранкнули нас высоко, случился матч и в итоге все довольны. Так что уверенность в себе (не путайте с самоуверенностью), понимание своих сильных и слабых сторон и чего вы стоите, что вы можете дать программе и что вы хотите от программы - такой настрой и такой уровень осознанности, понимания своих слабых сторон и готовность учиться, делают из вас аппликанта, которого программа хочет. На секонд лук наша программа зовёт не всех. Программа снимает апликантам гостиницу, снимает нам ресторан, а на следующей день мы проводим апликантам экскурсию по больнице. И я вижу, как многие удивляются, так как не ожидают такого размера новый госпиталь в Вест Вирджинии 😅 Среди тех, кого зовут, есть и IMG. У нас будет 3 даты секонд луков, по 9 апликантов за раз. И в этот четверг из 9 апликантов было 3 IMG. Все проходили стажировки в США, все работают в ресерче в США. Двое апликантов узнали друг друга, так как встречались на конференции в прошлом году. Одна девочка рассказала, что не сматчилась в прошлом году как IMG без ресерча, хоть и была фреш градом. Но найдя позицию в ресерче и съездив на конференции, пройдя ещё стажировок по неврологии в этом сезоне получила хорошее количество инвайтов. Ещё один миф, который я часто вижу в русскоязычных чатах про матч, это как легко живётся американцам и как им все легко, из-за того что они не IMG. Думаю, про это я сделаю отдельный пост ☺️ А на фото мы с ко резидентами неврологами на Christmas coverage. В нашей больнице с 21 декабря по 1 января все резиденты, на какой бы они ротации не были, возвращаются на свои сервисы и половина работает в Christmas, половина в New year. Таким образом у всех есть 5 выходных в праздники. Я работала в рождество, а на новый год съездила в Техас.

В январе у меня месяц Emergency Department и сейчас я на ночах. Ночей в ED для интернов не много, всего 3 😁 И вот пишу прям с ночной смены, так как сегодня я первый раз в жизни делала операцию! А именно дренировала интраназальный абсцесс 😂 Да, для кого-то это может быть ничего особенного, но в моей жизни это первый раз, когда я сама пользовалась скальпелем и расширителем. Аттендинг просто сказала: делай, я в тебя верю, если что я рядом. Она мне светила, а я обработала операционное поле (да, для меня дренирование интраназального абсцесса это операция а ноздря операционное поле), взяла скальпель, разрезала мягкие ткани, раскрыла pocket with pus collection расширителем, и дренировала содержимое. Для меня это первая процедура в жизни, так как в мед школе мы смотрели все из угла если вообще не из другой комнаты. Я всегда думала, что я не смогу делать процедуры, что мне нужна специальность с минимальным количеством инвазивности. Но на удивление разрезать ноздрю изнутри мне понравилось 😂 Вообщем теперь я готова к ICU, если ноздрю смогла разрезать, то и с интубацией и с central line справлюсь. По крайней мере теперь я в это верю 😜. А на практике проверим в Апреле

Прошло 6 месяцев резидентуры, и я уже чувствую себя уверенно в ежедневном workflow. Есть ещё безграничное море того, что я не знаю, но когда ежедневная рутина понятна и не вызывает проблем, то и учиться становится легче. Программа нам оплачивает qbank по неврологии к экзаменам, так что я решила больше не тратить время и начать учиться. Открыла я 5 вопросов, и набрала 20 процентов 😅. К степам мы учим максимум 5 процентов того, что надо знать в неврологии, так что буквально каждый концепт для меня новый. Так что анки снова идут в дело. Сейчас я на ротации в ED, и за смену я успеваю решить и разобрать 5 вопросов. Некоторые вопросы разбираю по 5 часов, так как это совершенно новая тема, которую я никогда до этого не видела и надо читать все с нуля. Так что начинаю все сначала, как будто снова готовлюсь к первому степу, но теперь по неврологии. В этом плане банк к экзамену по internal medicine выглядит куда более знакомым. Я прорешала ради интереса блок к подготовке к бордсам по ИМ, попадается что-то новое, но в основном все знакомо со степов. Всё-таки степы по большей части направлены на medicine. Так что для тех, кто поступает в специальности, которые мало покрыты на степах, будьте готовы учиться заново 😂 На неврологии и stroke для меня каждое состояние новое, а вот на medicine floors и в emergency department многое знакомо со степов. Так что как минимум составить диф диагноз и предложить management plan я могу. А вот на неврологии пока так не выходит. Вот пришел человек с abnormal movements. А я даже особо не знаю, как эти movements описать аттендингу, когда презентую пациента. Не то что диф диагноз составить. А пока буду продолжать решать по 5 вопросов в день и составлять базу знаний по неврологии, чтобы к началу PGY2 быть в курсе, что вообще вокруг происходит.

💡 Новый топик. Простые вещи, которые я делаю в резидентуре ежедневно на medicine floors, но о которых я не знала до резидентуры: 1. Лечение пациентов с heart failure exacerbation. И основное лечение таких пациентов - это диурез. Тут я узнала очень простые цифры, которые мне ежедневно помогают. Основные петлевые диуретики - это loop diuretics: furosemide (Lasix), torsemide (Demadex), bumetadine (Bumex). И чтобы запомнить дозировки мы используем лёгкое уравнение: Oral IV

Lasix 40 20 Demadex 20 20 Bumex 1 1

То есть 1 мг бумекса = 20 мг демадекса = 40 мг лазикса. И далее надо помнить, что bioavailability бумекса и демадекса = 1, то есть доза PO (per os) и IV будут одинаковые. А вот биодоступность Фуросемида примерно 50-60 процентов, поэтому дозу per os надо разделить на 2, чтобы посчитать дозу для IV. То есть если человек дома принимает лазикс 40 мг таблетку, то IV это будет 20 мг. И когда к нам приходят люди с HF exacerbation, мы им назначаем внутривенную дозу диуретика в 2 раза большую, чем их домашняя доза. В нашей больнице мы используем IV лазикс. И вот пришла женщина на домашнем торсемиде 40 мг. Переведем это в лазикс, получим 80 мг лазикса. Но это все в таблетке. Теперь надо пересчитать в IV - разделим на 2 и получим 40 mg IV Lasix. И чтобы диурез сработал и симптомы прошли (для тех, кто сдает степы, какие симптомы вы ожидаете при HF exacerbation?), мы даем удвоенную дозу: 40*2 = 80 mg IV Lasix. И при выписке если мы считаем, что причина HF exacerbation - это недостаточная доза диуретика, мы при выписке переводим IV дозу диуретика, на которой пациент асимптоматичен, в оральную дозу его домашнего препарата. Раз она пришла на торсемиде, то мы разделим на 2 и умножим на 2 (эти этапы взаимосъедают друг друга) и получаем 80 мг торсемида оральную таблетку. Ну и конечно очень важно оптимизировать GDMT терапию у пациента с heart failure. Что мы монитором вовремя лечения диуретиками: 😀 Daily weight, чтобы достичь dry weight пациента. 😀 Strict input and output. Я заказываю всегда strict, а потом ещё звоню nurse попросить точно record it strict 😅 😀 Ну и конечно креатинин, чтобы мониторить kidney function. И не бойтесь, если увидите креатинин выше baseline пациента - creatinine bump in patient on diuretics это нормально, ведь увеличивается почечная функция. А у некоторых пациентов, особенно с CKD, креатинин может и улучшиться после лазикса. Если вам интересны такие заметки с ежедневной рутины в резидентуре, то пишите в комментариях и я продолжу.

Сегодня я первый раз делала Lumbar puncture. Если коротко - то проткнула я не только спину пациенту, но и себе палец 😂 Жидкость добыть у меня не вышло, но все это было под присмотром senior resident, который доделал процедуру и мы отправили spinal fluid на анализ. Потом сеньор резидент рассказал всякие истории про failed lumbar puncture у других резидентов. В общем, когда корезиденты поддерживают и все друг другу помогают, то и с иголкой в пальце норм 😁

То, что вы учите на степах, никуда от вас ещё долго не денется! Всем, кто ложится в больницу, назначают DVT prophylaxis. В нашей больнице это по большей части Enoxaparin, если нет противопоказаний. И сегодня во время раундов резидент докладывал аттендингу план на одну пациентку, и в план входило приостановить DVT prophylaxis перед биопсией. Но у пациентки уже был PE не так давно, поэтому мы хотели, чтобы она без DVT prophylaxis была минимальное возможное количество времени. И тут приходится делать то, что является основной работой резидента в Internal medicine - координировать care с другими сервисами. Но об этом как-нибудь потом. И пока мы обсуждали эту пациентку как-то перешли на обсуждение DVT prophylaxis в принципе. И аттендинг вкинул нам сценарий: Представьте, что 1 день DVT prophylaxis для 1 пациента стоит 15 долларов и снижает риск DVT с 15 процентов до 5. Посчитайте absolute risk reduction? Посчитайте relative risk reduction? А теперь самое главное: посчитайте number needed to treat? А теперь представьте, что тромбэктомия стоит 15000 долларов. И вот с этими цифрами вы уже можете идти к начальству и доказывать, что тратиться на DVT prophylaxis не только полезно (тут вы ему покажете все свои посчитанные цифры) , но и выгодно! А тут вы ему покажете расчеты в сумме. А если вам в ответ прилетит: но ведь от DVT prophylaxis увеличивается риск bleeding, а это тоже опасно! Тут вы спросите какой же risk of bleeding у пациентов на DVT prophylaxis, быстро посчитаете number needed to harm и все разрулите! Аттендинг, с которым я работаю эти 2 недели, был на разных этапах своей карьеры профессором в университете, директором хосписа, chair of education, а теперь он продолжает более спокойную работу аттендинга в резидентуре. Мы недавно праздновали его 60-летие, а он все это может посчитать в уме очень быстро, так как часто пользуется этим в своей работе. А вы пишите в комментариях, сколько у вас получилось в расчетах 😉 Вот тут можно посмотреть подробней про эти формулы, если вдруг забыли.

Еще один клинический случай из практики. Пациент поступил в neuro ICU с подозрением на смерть мозга. Glascow coma scale 3, но Cough and gag reflexes присутствуют. На CT множественные инфаркты в brainstem, effacement of 4 ventricle. На 2 день после поступления Sodium у пациента 160. Сконцентрируемся на уровне натрия. 1. Какой диагноз вы подозреваете? 2. Будете ли вы назначать дополнительные исследования, чтобы поставить диагноз? Если да, то какие? 3. Какое лечение этого состояния? А вот тут под спoйлерами написала ответы, чтобы вы могли проверить себя. 1. Diabetes insipidus, central 2. У данного пациента этиология гипернатриемии ясна, это повреждение гипоталамуса. Но если бы у пациента не было бы повреждения мозга на СТ, то следующие шаги: plasma osmolality and urine osmolality. Эти лабораторные показатели помогут вам понять причину гипернатриемии. 3. Лечение - это заместительная терапия Десмопрессином, аналогом ADH. Ну а чтобы эта тема была вам полностью ясна и не вызывала вопросы на экзамене, я записала для вас видео про регуляцию объема жидкости и Антидиуретическом гормоне. Как всегда, постаралась покрыть все самые тестируемые концепты для USMLE Step 1 and Step 2. Видео можно посмотреть вот тут. Всех сданных степов!

Какие вопросы задавать на интервью, чтобы составить обдуманный ранк лист? 1. Начнем с расписания. Сейчас большинство программ перешли на расписание X-Y: X - inpatient rotation, Y -outpatient rotation. Например, расписание 4+2 значит, что 4 недели подряд вы будете на inpatient rotation, далее 2 недели на outpatient. Есть программы, которые ещё не перешли на расписание X+Y, и у них в середине недели на floors может быть клиника. Или пол дня на inpatient floors, потом клиника во второй половине дня. Резиденты часто считают такой вариант менее удобным, так как постоянные перестроения мешают влиться в рабочий процесс. И если у программы не X+Y расписание, я бы задала follow-up question, if the program considers switching to x+y schedule. 2. Часы. What does the typical day on the floors look like? Ко скольки надо приходить на самом деле? Я ранкала ниже программы, где день начинается до 6 утра. Для меня это было бы трудновыполнимо. Также важно помнить, что ACGME ограничивает работу резидентов 80 часами в неделю. Но надо помнить, что это СРЕДНЕЕ количество за 4 недели. То есть если в одну неделю вы проработали 120, но за 4 недели среднее было меньше 80, то это не нарушение. Поэтому я спрашивала у резидентов, какое же у них максимальное количество часов именно в одну неделю? В моей программе, например, очень строго следят, чтобы не было именно переработок за 1 неделю. + важно не только во сколько вы приходите, но и уходите. 3. И поэтому важно узнать про call schedule. Допустим день у меня в программе на IM с 7 до 5. Но ночная смена приходит в 8, поэтому один человек остаётся на long call с 5 до 8. И его день будет с 7 утра до 8 вечера. И важно узнать, сколько колов в неделю, до скольки они. 4. Ночи. Стоит узнать, есть ли система night float. Сколько недель подряд идут ночи, если есть night float? Сколько блоков night float в год? Я сейчас делаю прелим в IM, и у нас night float по 1 неделе и в среднем интерны делают 3-4 недели в год. Важно спросить, сколько недель в год по годам? Может быть, что на первом году 2 недели, а зато на senior years вы будете жить ночами в больнице. Или наоборот, много на intern year, в потом по месяцу в год. Что точно для меня было красным флагом, это отсутствие night float. Тогда резидентам приходится оставаться на 24 часовые дежурства, а я для себя знаю, что не смогла бы 4 года так работать. 5. Следующий важный вопрос - это CAP. Эта цифра означает, сколько максимально пациентов может быть на вашем сервисе. Но важно спросить и про количество человек в команде. Одно дело cap 10 на одного интерна, другое дело cap 16 на 3-4 интерна. Также, если cap большой на одного интерна, я бы спросила, как тогда помогает senior resident? Это покажет культуру в программе, comradery among the residents 😉 Вот тут описала cap в моей программе. 6. Имеет смысл спросить про парковку. Платная/бесплатная, хватает ли на ней места, как далеко от больницы? А то может у вас день начинается в 7:30, но после 6 утра уже не припарковаться. 7. Ну и кафетерий тоже важен 😁. Моя программа выдает нам карту на 800 долларов на 6 месяцев, при средней стоимости обеда 5-6 долларов в кафетерии. Также мне было важно, есть ли там нормальная еда, а не только бургеры и пицца. И работает ли кафетерий ночью? 8. Если у вас интервью в affiliated program и вы хотите потом в fellowship или увлечены ресерчем, то спросите, реально ли делать ресерч и элективы в универе, с которым афилиирован ваш госпиталь. И разрешены ли away rotations. 9. Также можно спросить про EMR. У нас EPIC inpatient and outpatient, что намного удобнее, чем разные EMR. 10. Если вас интервьюирует человек, который остался в программе, я бы спросила, почему? Для меня это был положительный знак, что люди не бегут из собственной проги. 11. Также важно узнать про бюджет на конференции и обучение, и легко ли встроить поездки на конференции в свое расписание. 12. Не задавайте вопрос what would you change in your program. Лучше спросите как программа относится к фидбеку и делает ли изменения на его основе. 13. Если любите процедуры, спросите про сим центр и процедуры.

Сейчас идёт сезон интервью, и я хочу рассказать про одну его часть - social event с резидентами. Эта часть интервью может называться по разному: meet and greet, dinner, etc. Этот social event может проходить как в день вашего интервью, так и в другой день. В нашей программе, мы, резиденты, проводим social event раз в 2 недели. Нам программа снимает зал в ресторане, и мы общаемся с аппликантами оттуда. А после программа нам оплачивает ужин 😊 В прошлом году я была по ту сторону экрана, и за 13 интервью успела посетить довольно много social events with residents. Что же это такое и зачем его посещать? У social event 2 основные задачи: 1. Вам узнать про программу. Именно резиденты вам смогут честно ответить про все особенности расписания, доступность парковки, на самом ли деле доступны все элективы, указанные на сайте. Какой cap в программе, сколько в среднем длится смена на разных ротациях и во сколько реально надо приходить утром. Также вы увидите, как резиденты общаются друг с другом. Для меня очень важно было попасть в резидентуру, где резиденты поддерживают друг друга и больше друзья, чем вынужденные проводить друг с другом время коллеги. И на social event это сразу видно. Были программы, где было понятно, что резиденты даже особо не знают друг друга и не особо хотят или могут узнать. А были программы, где прямо хотелось оказаться с ними на их сошиал ивенте. И для меня атмосфера среди резидентов была важным пунктом при составлении ранк листа. Во время интервью сезона я после каждого интервью записывала все данные в таблицу, а сошиал ивент и был основным источником информации, чтобы сравнить программы и обдуманно в феврале составить ранк лист. Так что всем, у кого несколько интервью, очень рекомендую после каждого записывать факты о программе. Если проги примерно одинаковые, но у одной платная парковка и плохой кафетерий, то эта информация может стать решающей при составлении ранк листа 😉 2. Вторая же и не менее важная задача social event - это резидентам узнать вас. Программы, которые заботятся о своих резидентах, хотят, чтобы им было комфортно работать друг с другом. И именно поэтому очень часто один из интервьюеров - это резидент. И также на social event, мы, резиденты, можем посмотреть на апликантов. Увидеть, кто нам нравится, а кто нет. Если человек перебивает, cocky или arrogant, то с таким не очень захочется работать. Также и если человек безинициативный и незаинтересованный. И во время social event можно увидеть, кто задаёт вопросы, кому реально интересно узнать про программу. В нашей программе мы влияем на ранк лист. Если нам кто-то вообще не понравился, то при обсуждении апликантов такой человек может стать DNR (do not rank). А если кто-то очень понравился, то человек может подвинуться вверх в ранк листе. А это значит, что кто-то спустится вниз, так как перед ним подвинули несколько людей, кто понравился резидентам на social event. Суммируя, скажу: для меня как для апликанта в прошлом году social event были очень важны, ведь именно там, задавая вопросы резидентам, я могла узнать все интересующие меня вещи про программу, чтобы составить ранк лист. Чтобы не оказаться в месте, где уже в 6 утра нет парковочных мест, кафетерий в соседнем здании, до которого ехать 15 минут, а аффилиация с универом просто для имени, а в реальности там элективы пройти нельзя. А в этом году, как для резидента, для меня social event не менее важен. Резидентура идёт 4 года, и хочется ее провести в хорошей компании.

У меня началась новая ротация - Palliative care. Эта специальность для меня была совершенно неизвестна до резидентуры, в России я не сталкивалась особо с этим сервисом. Мне кажется, в России хоспис - это что-то на уровне псих больницы или тюрьмы, т.е. то, чего все пытаются избегать всеми возможными способами. В США же palliative care - это 2 летний fellowship после резидентуры, который можно сделать практически после любой специальности. Эту неделю я провела с аттендингом-хирургом. 70 процентов времени она хирург, 30 процентов - palliative care physician. Также у нас есть несколько аттендингов, кто практикует только palliative care, один аттендинг orthopedic-palliative, и ещё один psychiatrist-palliative. Что же делает этот специалист? 1. Management of symptoms of severely ill patients. Самый частый симптом - это боль. И за первую неделю этой ротации я каждый день по нескольку раз пересчитывали дозы опиоидов, подбирала какие именно препараты и с каким способом введения я предлагаю для каждого пациента. Далее я обсуждала свой план с аттендингом и уже потом placed orders. Следующая по частоте жалоба - это nausea. Очень многие пациенты с этой жалобой на химиотерапии, и primary teams часто обращаются к palliative care, когда стандартные препараты не работают. 2. Следующая причина обращений - это goals of care discussion и обсуждение code status. Чаще всего это пациенты с плохим прогнозом и им надо принять важное решение - что же делать дальше. И часто primary team хотят, чтобы palliative care specialist провел эту беседу с пациентом или его семьёй. Я думаю все вы учили spikes protocol к степам (протокол как преподносить плохие новости). В начале недели мы обсудили ещё несколько протоколов для ведения таких бесед и каждый день 1 беседу аттендинг давала нам, резидентам. Нас сейчас двое резидентов на этой ротации, и у каждого из нас была возможность каждый день сообщить пациенту или семье не самые приятные новости. Аттендинг всегда была с нами и перехватывала беседу, особенно в первые дни. Сегодня я уже сама провела беседу, но в первые дни это было сложно. 3. Ну и если пациент решает, что он не хочет продолжать лечение, а хочет провести остаток жизни в комфорте, то он переходит уже к palliative care, и они становятся его primary team. Это не всегда значит хоспис, некоторые люди живут ещё годами, после того как перешли на cmo (comfort measures only). Для меня самым приятным было то, что я наконец-то увидела специалистов, которые в первую очередь заботятся именно о пациенте и для которых приоритет - именно желания пациента. К сожалению часто я вижу, что лечат заболевание, а не пациента. И чем выше зарплата у специалиста, тем чаще такой подход я наблюдаю. Но может я ещё мало видела, это только мой первый год. Но специалисты palliative care пока возглавляют мой рейтинг самых добрых и человечных специальностей. Я думала, у них должен быть один из самых высоких burn out rates, но в реальности это очень позитивные и заинтересованные в своей профессии врачи. По крайней мере у нас в больнице.

General wards и long calls не оставили времени дописать кейс. Но сейчас появилось несколько минут, так что продолжим. Быстрый рекап: пациентка с отёками в нижних конечностях, palpitations, высоким BP. В labs низкий калий и метаболический алкалоз. Была на лазиксе, так как врач думал, что проблема в сердце. Самая популярная теория в комментариях была также проблема с сердцем. К нам пациентка поступила с анализами, как описаны выше. И после 2 недель лазикса ее отеки всё ещё при ней. Метаболический алкалоз, гипокалиемия, high BP - все это похоже на симптомы гиперальдостеронизма. Мы заказали гормоны и сразу CT скан, так как он делается моментально, а гормоны ждать неделю. В степах это будет точно неправильный ответ, но в inpatient условиях, по крайней мере у нас, попасть в CT scanner или MRI легче, чем попасть к парикмахеру 😂 (я вот уже какую неделю жду запись). В итоге CT scan показал массу на границе pancreas tail and supra renal fossa, а также множественные узлы в печени и лёгких.... Когда я сказала об этом пациентке, она была в шоке. Пациентка рассказала, что уже год она с этими симптомами, и ей говорили что это сердце, назначали лазикс (Фуросемид). Другой врач сказал, что это симптомы менопаузы. И от перехода с диагноза менопауза к раку с метастазами пациентка явно не была готова. В итоге она согласилась на биопсию. Interventional GI взяли биопсию то ли с хвоста панкреас, то ли из suprarenal fossa. Они сами не поняли, так как под ultrasound guidance в проекции биопсии эти области накладываются друг на друга. Патолог изучил образец и пришел диагноз adrenal cortical carcinoma. Мы сразу обратились к онкологам и эндокринологам в нашей больнице. В США в большой учебной больнице резиденты и фелоу есть почти всех специальностей, так что разные специальности смотрят пациентов в тот же день. Cardiac surgeons and neurosurgeons могут поиграть в кто здесь самый главный, но в итоге и они приходят в тот же день 😂 Взяли биопсию уже из печени, чтобы подтвердить, что первичная масса это adrenal mass. В печени все те же malignant adrenal cortical cells. Я отправила follow up и позвонила в heme onc центр ближе к ее городу (оказалось, что пациентка ехала к нам в ED 5 часов), чтобы пациентка проходила химию уже дома. Наши эндокринологи выписали ей 2 препарата, которые стоят 900 и 1400 долларов за дозу. В итоге наша clinical pharmacist (у нас в больнице в каждой команде есть clinical pharmacist, that rounds with us) боролась со страховой 3 дня, и через апелляции пациентка все таки получила лекарства. Одно блокирует 11 гидроксилазу, второе ингибирует митоз adrenal cortical cells. Перед выпиской мы всегда назначаем пациенту аппоинтмкнт с его PCP. Но пациентка твердо не хотела возвращаться ни к одному врачу, которого посетила за последний год. В итоге аттендинг обзванивала своих знакомых, вдруг кто работает в том районе. В итоге через несколько рукопожатий нашли врача, который работает в 30 минутах от ее маленького города. А пока она не establish care с ним, мы с ней практикуем telehealth. Что я ещё раз для себя отметила: 1. Важность работы PCP и как их не хватает, особенно вдумчивых и в rural areas. 2. Даже если я стану узким специалистом, важно помнить общую медицину, чтобы вовремя рефернуть пациента к тому, кто ему сможет помочь. 3. Ну и как важно учиться и так далее, не буду тут душнить про это. Только скажу, что информация из степов реально помогает в практике

Вижу склонность к premature closure bias 😁 Симптомы очень неспецифичные, так что диф диагноз лучше держать широким! В комментариях вспомнили про электролиты, так что вот bmp on admission: Sodium 146 Potassium 2.2 Chloride 100 Carbon dioxide 36 Bun 9 Creatinine 0.6 Glucose 98 Calcium 8.5 Magnesium 2.3 Phosphorus 2.4

Вот результаты исследований, которые вы запросили 😁 EKG - normal sinus rhythm Пациентка принимает proton pump inhibitor и также 2 недели назад ее PCP начал lasix. Echo сделано не было, но допустим, что оно было сделано и оно нормальное TSH normal

Расскажу вам ещё один случай, который веду уже неделю. Давайте поиграем в него в формате 3 степа. Я вам кейс, вы мне следующие шаги и назначения. Поступила женщина 50 лет с жалобами на усталость, отеки в основном нижних конечностей, чувство palpitations and increased heart rate. Отеки ее очень волнуют, ноги стали намного больше и ей просто сложно продолжать работать парикмахером. На осмотре afebrile, BMI in obesity range, BP 150/90, HR 90. Эдема на нижних конечностях. Какие мысли, что дальше заказать?

На моём YouTube канале с понятными и доступными лекциями и вебинарами для подготовки к степам и матчу уже почти 500 подписчиков! ↗️ Да, это немного, но все происходит постепенно. Недавно в комментариях увидела, что люди используют мои лекции и для подготовки к парам в универе 🐸 На канале я просто и понятно объясняю иммунологию, кардиологию, нефрологию, гематологию, биохимию. Я хочу и дальше записывать и выкладывать лекции, чтобы все могли именно понять, как и что работает, откуда какие заболевания берутся, и почему именно эти препараты лучший выбор для каждого заболевания. И именно с таким пониманием медицина будет не непонятным набором фактов для заучивания, а очень увлекательным и интересным предметом, где вы будете себя чувствовать как детектив ‼️ А от вас я прошу смотреть лекции на Ютубе, подписываться на канал, ставить реакции и писать комментарии. И делитесь каналом с теми, кто тоже готовится к USMLE или учится в мед школе. В резидентуре у меня намного меньше времени записывать лекции, и поэтому только ваши просмотры, подписки на канал и обратная связь будут поддерживать во мне мотивацию дальше делать понятные и доступные лекции по медицине 💖

У меня начались ротации по internal medicine! И начала я с night float 😁 У нас нет 24 часовых смен, все ночи в формате night float. И эту неделю у меня были первые 6 ночей. Ночь у нас с 8 вечера до 8 утра (но в реальности я обычно уходила в 7:20-7:30). Госпиталь большой, и в internal medicine 6 команд. На ночной смене в internal medicine 3 junior residents и 1 senior resident. Каждый junior resident покрывает 2 команды, это примерно от 25 до максимум 32 пациентов. Так что ночью пейджер надолго не замолкает, так как каждую ночь несколько пациентов решает выкинуть что-то веселое. Начиная от жалоб на боль, heartburn, chest pain, SOB, заканчивая остановкой сердца. Также я слежу за анализами и vitals пациентов, если что-то не так, то nurses сразу пэйджат нам и с этим надо что-то делать. Ну и не обходится без nonsense, например получаю пэйдж, что у пациентки болит грудь, прихожу, а она размахивает гигантской пластиковой ложкой и орет go away. Потом я отвлекала ложку на себя, пока медсестра брала кровь на тропонины 😁 В internal medicine есть Cap (максимальное количество пациентов, которое может вести одна команда). И у нас на одну команду это 16 пациентов. ❗️Всем, кто подаётся в IM, очень рекомендую на интервью у резидентов спрашивать про cap, чтобы понимать, что вас ожидает. Каждую ночь admitting team меняется. Например, сегодня мы адмитили к medicine 2, у них уже было 12 пациентов, так что мы могли принять только 4 😁 И есть ещё TCT unit для раковых и трансплантантных больных, туда мы можем принять за ночь 3 адмита. Так что на нас троих получается от 1 до 3 адмитов на человека, что довольно чилово. Я иду смотрю пациента, вношу admit orders, делаю med reconciliation, и пишу несчастную note (с этим уже проблем нет, они печатаются на автомате). Адмит одерс уже тоже не вызывают проблем, хотя в начале казались страшными. Единственное, что мне не очень понравилось в ночных сменах, это график 🫠 12 часов я в больнице, потом прихожу домой, сил особо нет, иду спать. Сплю 8-9 часов, собираюсь на следующую смену. И вот 6 дней прошли. В итоге за неделю ночных смен я не делала ничего, кроме сна и работы. И при этом хоть я спала днём, ночью от этого спать меньше не хотелось 😅 В общем надо как-то придумать, как инкорпорировать жизнь в ночные смены. Если у кого есть советы, буду рада услышать.

👁 Спустя два с половиной года наконец-то добралась до офтальмолога. В Айова-Сити я записалась на осмотр к офтальмогу, но ожидание было почти год, и за это время я успела сматчиться и переехать в другое место. А здесь я сразу смогла записаться к PCP (ждала всего неделю!), посетить его, получить referrals ко всем нужным специалистам и вот буквально через 2 недели я уже сижу с dilated eyes у офтальмолога 😁 Так что все длины ожиданий очень зависят от места, так например мое ожидание офтальмолога с года превратилось в 2 недели в другом городе. ❗️А теперь вопрос к стептейкерам: Закапали мне капли, и теперь я сижу с dilated pupils. На какие рецепторы могли подействовать эти капли? А может вы ещё и помните, через какие нервы и какие мышцы расширяют зрачок? И на каком расстоянии от лица я теперь держу телефон, чтобы увидеть, что я вообще печатаю? 😂

А теперь вопросы по этим же темам для STEP 2. Да, те кто готовиться к степ 2, не думайте, что эти посты вас не касаются 😉 1⃣ A 7-year-old boy presents in early July with 4 days of fever, headache, and abdominal pain. His parents report a recent camping trip in North Carolina, where he frequently played in tall grass. On exam, he has faint erythematous spots on his wrists and ankles extending toward the trunk and palms. Labs: Na 128 mEq/L, platelets 90,000/mm³, AST 150 U/L, ALT 130 U/L. Which of the following is the most appropriate initial management? A. Start intravenous ceftriaxone and admit for supportive care B. Begin oral doxycycline immediately, regardless of age C. Order serologic testing and await results before starting antibiotics D. Initiate supportive care only; disease is self-limited E. Prescribe azithromycin and monitor response 2⃣A 28-year-old man presents with a diffuse rash involving his palms and soles. He has mild lymphadenopathy but denies fever, sore throat, or weight loss. Screening RPR is positive. He recalls a childhood penicillin allergy that caused a mild rash. He has no other chronic medical conditions and takes no medications regularly. Which of the following is the most appropriate treatment? A. Azithromycin 1 g orally once B. Doxycycline 100 mg twice daily for 14 days C. Desensitization followed by benzathine penicillin G D. Observation only E. Ceftriaxone IM once 3⃣A 4-year-old girl presents with 6 days of fever, red eyes, cracked lips, and swelling of her hands and feet. Her parents note she has been unusually irritable and refuses to eat. Exam shows a diffuse erythematous rash including the palms and soles. Labs: ESR 70 mm/hr, CRP 8 mg/dL, platelets 550,000/mm³. Echocardiography shows mild dilation of the left coronary artery. She has no recent sick contacts. Which of the following is most important to reduce the risk of long-term complications? A. High-dose aspirin alone B. IVIG therapy C. Oral corticosteroids D. Beta-blockers E. Antibiotic prophylaxis 4⃣A 36-year-old man with HIV (CD4 45) presents with confusion and mild left-sided weakness for the past week. He denies fever, seizures, or headache. MRI shows multiple basal ganglia lesions with surrounding edema. Serum toxoplasma IgG is positive. He has not received prior treatment for toxoplasmosis and reports occasional lapses in adherence to antiretroviral therapy. Which of the following side effects is most important to monitor during therapy? A. Nephrotoxicity B. Hepatotoxicity C. Bone marrow suppression D. Peripheral neuropathy E. Retinopathy 5⃣ A 39-year-old woman with poorly controlled HIV (CD4 20) presents with gradually worsening right arm weakness and difficulty seeing objects in her right visual field over 2 months. She denies headache, fever, numbness, or seizures. On exam, she has right-sided pronator drift and a right homonymous hemianopia; cranial nerves are otherwise intact. MRI shows patchy hyperintense lesions in the subcortical white matter without enhancement or mass effect. Which of the following is the most important preventive strategy for this condition? A. Initiation and adherence to antiretroviral therapy B. Prophylactic pyrimethamine-sulfadiazine C. High-dose corticosteroids D. Vaccination against EBV E. Routine MRI screening every 6 months Те, кто готовиться к Step 3, вы тоже не расслабляйтесь. Вы должны уметь решать как вопросы для первого, так и второго степа 😎

6⃣A 29-year-old man from rural Mexico presents with new-onset generalized tonic-clonic seizures. He has no fever or focal neurological deficits. Labs: CBC normal, electrolytes normal. MRI reveals multiple parenchymal cystic lesions, some with hyperdense rims consistent with calcification. There is no significant mass effect. CSF studies are unremarkable. He reports no history of head trauma. Which of the following is the most likely mode of acquisition of his condition? A. Fecal-oral B. Reactivation of latent EBV infection C. Inhalation of fungal spores D. Bite from Ixodes tick E. Exposure to contaminated water 7⃣A 39-year-old woman with poorly controlled HIV (CD4 20) presents with slowly progressive weakness of her right arm and new difficulty seeing objects in her right visual field over the past 2 months. She denies headache, fever, or seizures. She has not noticed numbness, tingling, or facial droop. On exam, she has right-sided pronator drift and a right homonymous hemianopia. Cranial nerves are otherwise intact, sensation is normal, and reflexes are symmetric. Laboratory studies reveal WBC 3.5 ×10³/μL and normal electrolytes. MRI of the brain shows multiple patchy hyperintense lesions on T2-weighted images in the subcortical white matter, without mass effect, edema, or contrast enhancement. Which of the following is the most likely pathophysiologic mechanism underlying her neurologic deficits? A. Infection of oligodendrocytes causing demyelination B. Exotoxin-mediated endothelial injury C. Formation of calcified parasitic cysts D. Immune complex deposition in small vessels E. Direct cytotoxic effect of EBV on neurons