مطالعات تخصصی طب کودکان

بیماری Heck یا هایپرپلازی اپیتلیال کانونی (Focal Epithelial Hyperplasia - FEH): بیماری هک یا هایپرپلازی اپیتلیال کانونی، وضعیتی است که با وجود ندولهای متعدد، کوچک، اندکی برجسته، گنبدی‑شکل و به رنگ صورتی مشخص می‌شود. این ضایعات عمدتاً در مخاط لب و گونه بروز کرده و توسط تیپ‌های ۱۳ و ۳۲ ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) ایجاد می‌شوند. شایع‌ترین نواحی درگیر به ترتیب فراوانی عبارت‌اند از: مخاط لب، مخاط گونه ها، زبان و مخاط زبانی. همچنین ضایعات لثه‌ای و لوزه‌ای نیز گزارش شده‌اند، اما مخاط کام و اوروفارنکس معمولاً سالم باقی می‌مانند. مواردی از درگیری چندین عضو از یک /خانواده گزارش شده است و به استعداد ژنتیکی در بروز آن مشکوک می‌باشند. ویژگی‌های بالینی: تظاهر بالینی بیماری به صورت پاپول‌های متعدد، نرم و برجسته با رنگ سفید یا هم‌رنگ با مخاط اطراف است. اندازه پاپول‌ها بین ۱ تا ۵ میلی‌متر متغیر بوده و ضایعات معمولاً بدون درد هستند. در این بیماری، تبدیل به بدخیمی رخ نمی‌دهد. درمان: در صورت علامت‌دار بودن بیمار یا وجود مشکلات زیبایی قابل‌توجه، درمان ضروری است. · روش‌های جراحی: شامل اکسیزیون، الکتروکوتریزاسیون، کرایوتراپی و کورتاژ است که به‌ویژه برای ضایعات موضعی کاربرد دارند. · درمان‌های سیستمیک: شامل آسیترتین، اترتینات، اینترفرون‑α۲ و متوتروکسات می‌باشد. لیزر دی‌اکسید کربن (CO₂) نیز مؤثر است و به نظر می‌رسد یکی از بهترین روش‌های درمانی محسوب می‌شود. · درمان‌های موضعی: با توجه به عوارض جانبی و خطرات سایر روش‌ها، داروهای موضعی مانند اینترفرون‑β و ایمی کیمود ترجیح داده می‌شوند. ایمی کیمود به‌عنوان یک گزینه درمانی خوب در کودکان گزارش شده است. تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

تشخیص سلیاک بدون نیاز به بیوپسی (در بیماران منتخب): برای برخی بیماران که معیارهای سرولوژیک مشخصی را برآورده می‌کنند، می‌توان پس از گفت‌وگوی کامل با بیمار و خانواده درباره مزایا، محدودیت‌ها و ملاحظات این رویکرد، از انجام آندوسکوپی و بیوپسی روده صرف‌نظر کرد. این راهکار بر اساس دستورالعمل‌های انجمن اروپایی گوارش، کبد و تغذیه کودکان (ESPGHAN) ارائه شده است. معیار های تشخیص بدون بیوپسی: تشخیص بیماری سلیاک بدون نمونه‌برداری از روده، در بیمارانی که دارای شرایط زیر باشند، قابل قبول است: سطح آنتی‌بادی ضد ترانس‌گلوتامیناز بافتی از نوع IgA (tTG-IgA) بیش از ۱۰ برابر حد بالای طبیعی (Upper Limit of Normal; ULN) باشد. آنتی‌بادی ضد اندومیزیوم از نوع IgA (EMA-IgA) نیز مثبت باشد؛ این آزمایش باید در نمونه خون جداگانه (در یک خون‌گیری مستقل) انجام شده باشد. شواهد علمی حمایت از تشخیص بدون بیوپسی در بیماران منتخب، بر پایه سه مطالعه بزرگ است که نشان داده‌اند بیش از ۹۸ درصد بیماران علامت‌دار با سطح بسیار بالای tTG-IgA و EMA-IgA مثبت، در بیوپسی روده نیز یافته‌های سازگار با بیماری سلیاک داشته‌اند. در یکی از این مطالعات، ترکیب tTG-IgA بیش از ۱۰ برابر ULN همراه با EMA-IgA مثبت دارای ویژگی‌های تشخیصی زیر بود: حساسیت: ۶۹٫۳٪ ویژگی: ۹۶٫۸٪ ارزش اخباری مثبت (PPV): ۹۹٫۶٪ علاوه بر این، در صورتی که بیمار علائم سوءجذب مانند اسهال، کاهش وزن، اختلال در افزایش وزن یا کم‌خونی فقر آهن نیز داشته باشد، ویژگی و ارزش اخباری مثبت این معیارها به ۱۰۰ درصد افزایش می‌یابد. در سال‌های اخیر، ضرورت انجام آزمایش دوم (EMA-IgA) مورد بحث قرار گرفته است، زیرا برخی مطالعات نشان داده‌اند که افزودن این آزمایش، ارزش اخباری مثبت تشخیص را به‌طور قابل توجهی افزایش نمی‌دهد. همچنین، پیش‌تر انجام تایپینگ HLA (DQ2 یا DQ8) برای تقویت تشخیص پیشنهاد می‌شد، زیرا نبود هر دو آلل، تشخیص بیماری سلیاک را تقریباً منتفی می‌کند. با این حال، بر اساس آخرین دستورالعمل ESPGHAN، انجام تایپینگ HLA دیگر الزامی نیست، زیرا ارزش تشخیصی افزوده آن در بیمارانی که معیارهای سرولوژیک فوق را دارند، اندک است.همچنین بر اساس کرایتریای ESPGHAN وجود علائم بالینی نیز دیگر برای تشخیص بدون بیوپسی الزامی نیست. اپتودیت تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

سندرم QT طولانی (Long QT Syndrome): سندرم QT طولانی یکی از علل مهم مرگ ناگهانی قلبی با علت نامشخص محسوب می‌شود. با این حال، این اختلال نسبتاً نادر است و در آن فرایند رپلاریزاسیون (Repolarization) سلول‌های عضله قلب دچار اختلال می‌شود. این سندرم از دو مکانیسم اصلی ناشی می‌شود: نوع مادرزادی: در اثر جهش‌های ژنتیکی در کانال‌های یونی قلب ایجاد می‌شود که موجب تغییر در رپلاریزاسیون بطن‌ها و در نتیجه طولانی شدن فاصله QT می‌گردد. نوع اکتسابی: در اثر مصرف برخی داروها ایجاد می‌شود. داروهایی مانند بعضی از داروهای ضدآریتمی، آگونیست‌های کلسیمی، داروهای ضدروان‌پریشی، آنتی‌هیستامین‌ها، آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولید و فلوروکینولون، برخی داروهای ضدقارچ و داروهای ضدرتروویروسی می‌توانند با طولانی کردن فاز رپلاریزاسیون کاردیومیوسیت‌ها، سبب افزایش طول فاصله QT شوند. علاوه بر داروها، اختلالات الکترولیتی نیز در ایجاد این سندرم نقش دارند. مهم‌ترین عامل، تغییرات غلظت پتاسیم است؛ با این حال، اختلال در سطح منیزیم، کلسیم و سدیم نیز می‌تواند موجب طولانی شدن فاصله QT شود. از نظر بالینی، سندرم QT طولانی ممکن است با سنکوپ ناشی از تاکی‌کاردی بطنی پلی‌مورفیک، به‌ویژه تورساد دو پوآن (Torsades de Pointes)، تظاهر کند. این آریتمی می‌تواند به فیبریلاسیون بطنی و در نهایت مرگ ناگهانی قلبی منجر شود. سالبوتامول و خطر طولانی شدن فاصله QT: سالبوتامول (Salbutamol) یک داروی سمپاتومیمتیک صناعی و آگونیست انتخابی گیرنده β₂ آدرنرژیک است. این دارو به دلیل اثر سریع و قوی در ایجاد برونکودیلاتاسیون، به‌طور گسترده در درمان آسم و بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) استفاده می‌شود. سالبوتامول به‌طور کلی دارویی ایمن با سمیت پایین است و معمولاً اثرات اینوتروپیک و کرونوتروپیک ناچیزی بر قلب دارد و به‌خوبی توسط بیماران تحمل می‌شود. با این حال، به علت مصرف گسترده آن، برخی بیماران ممکن است علائم ناشی از مصرف بیش از حد دارو را تجربه کنند که طیفی از عوارض خفیف تا شدید را شامل می‌شود. از آنجا که مسمومیت عمدی با آگونیست‌های β₂ نسبتاً نادر است، ممکن است علائم آن توسط پزشکان به‌درستی تشخیص داده نشود. شایع‌ترین عوارض قلبی ـ عروقی ناشی از آگونیست‌های β₂ عبارت‌اند از: تاکی‌کاردی طولانی شدن فاصله QT دیس‌ریتمی‌های قلبی سایر عوارض ناشی از مسمومیت با سالبوتامول شامل موارد زیر است: هیپوکالمی ترمور اسیدوز لاکتیک بنابراین، تمامی پزشکان باید با سندرم مسمومیت ناشی از آگونیست‌های β₂ آشنایی کافی داشته باشند، زیرا این وضعیت می‌تواند با طولانی شدن فاصله QT، بروز آریتمی‌های خطرناک و در نهایت مرگ ناگهانی قلبی همراه باشد. نکته بالینی: در بیماران مبتلا به آسم که علاوه بر سالبوتامول، کورتیکواستروئید خوراکی نیز دریافت می‌کنند، احتمال بروز هیپوکالمی و عوارض ناشی از آن به‌طور قابل‌توجهی افزایش می‌یابد؛ بنابراین، پایش سطح پتاسیم و توجه به علائم بالینی این عارضه در این بیماران ضروری است. تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

واکسن MMR (سرخک، اوریون و سرخجه) پس از یک دوز، حدود ۹۳٪ در پیشگیری از سرخک، ۷۸٪ در پیشگیری از اوریون و ۹۷٪ در پیشگیری از سرخجه اثربخشی دارد. پس از دو دوز، اثربخشی واکسن در برابر سرخک به حدود ۹۷٪ و در برابر اوریون به حدود ۸۸٪ افزایش می‌یابد. با وجود این، حدود ۳ نفر از هر ۱۰۰ فردی که دو دوز واکسن MMR دریافت کرده‌اند، در صورت مواجهه با ویروس سرخک ممکن است به بیماری مبتلا شوند. با این حال، در این افراد بیماری معمولاً خفیف‌تر است و احتمال انتقال ویروس به سایر افراد نیز کمتر خواهد بود. اثربخشی دو دوز واکسن MMR در پیشگیری از اوریون حدود ۸۸٪ (با دامنه برآورد ۳۲ تا ۹۵ درصد) گزارش شده است. بنابراین، بروز طغیان‌های اوریون حتی در جوامعی که پوشش واکسیناسیون بالایی دارند نیز ممکن است رخ دهد، به‌ویژه در محیط‌هایی که افراد تماس نزدیک و طولانی‌مدت با یکدیگر دارند؛ مانند دانشگاه‌ها و سایر اجتماعات متراکم. در چنین شرایطی، مقامات بهداشت عمومی ممکن است برای افراد متعلق به گروه‌های پرخطر، تزریق یک دوز اضافی واکسن MMR را توصیه کنند. این دوز اضافی می‌تواند سطح محافظت در برابر اوریون و عوارض ناشی از آن را افزایش دهد. اگرچه مطالعات محدودی در این زمینه وجود دارد، شواهد نشان می‌دهد که بیشتر افرادی که پس از دریافت دوز اول واکسن، پاسخ ایمنی کافی نسبت به جزء سرخجه ایجاد نمی‌کنند، احتمالاً پس از دریافت دوز دوم به ایمنی محافظت‌کننده دست خواهند یافت. CDC تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

آميبياز   عفونت با Entamoeba-Histolyticaودر سراسر دنيا شايع بوده وعفونت در اثر خوردن كيست اين پارازيت است. اندازه اين كيست ها 10-18ميكرو متر است. چهار هسته دارد ونسبت به شرايط محيطي مانند درجه حرارت پائين وكلري كه در شرايط عادي به آب مي زنند مقاوم است ولي در درجه حرارت 55 درجه سانتي گراد كشته مي شود. بعد از خوردن اين كيست ها كه به اسيديته معده مقاوم هستند در معده تبديل به 8 تروفوزوئيت مي شوند. تروفوزوئيت ها حدود 20ميكرو متر قطر دارند. انسان مخزن اصلي آميب هيستو ليتيكا است. ضايعات ايجاد شده توسط تروفوزوئيت هاي اين آميب به طور شايع در سكوم، كولون عرضي وسيگموئيد ديده مي شود. اكثر افراد آلوده بدون علامت هستند وفقط كيست را در آزمايش مدفوعشان مي توان يافت . تهاجم بافتي در8-2 درصد افراد اتفاق مي افتد. علائم آميبياز روده اي در عرض دوهفته يا گاهي ماهها بعد از آلودگي به اين آميب تظاهر مي كند وبصورت اجابت مزاج مكرر ودلدرد هاي كوليكي مي باشد. كوليت آميبي در بچه هاي 1- 5 سال شايع تر است. گاهي ديسانتري آميبي همراه با شروع ناگهاني تب ولرز و اسهال شديد است كه ممكن است منجر به دهيدراتاسيون و اختلال الكتروليتي بشود. آميبياز كبدي عارضه جدي عفونت منتشر آميب هيستوليتيكا است ودر كمتر از1% افرادي كه دچار عفونت باآميب هيستوليتيكا مي شوند ديده مي شود .  در بچه ها تب از علائم آبسه آميبي كبد بوده ودرد شكم ، نفخ و كبد بزرگ و دردناك دارند گاهي اينها سابقه واضح عفونت آميبي روده اي ندارند ودر 50% موارد مدفوع اينها از نظر آميب منفي است. CT اسكن يا اسكن ايزوتوپ اندازه ومحل آبسه کبد را مشخص مي كند .  آبسه ممكن است در توراكس يا پريتوان يا پوست پاره شود. داروي پرو فيلاكتيك براي آميبياز و جود ندارد. دو دسته دارو براي درمان آميب هيستوليتيكا بكار مي روند: آمبيسيدهاي روده اي مانند يدوكينول و دايلوكسا نيد و پارو مومايسين روي آميب هاي داخل لوله گوارشي مؤثرند. مترونيدازول،تينيدازول ،كلروكين و دهيدروامتين روي آميبياز مهاجم مؤثرند. تمامي افرادي كه تروفوزوئيت يا كيست در مدفوعشان دارند چه علامت دار باشند يا نباشند بايد درمان شوند . آميبياز مهاجم روده اي يا كبدي يا ساير ارگانها را بايد با يك داروي آمبيسيد نسجي مانند مترونيدازول يا تينيدازول درمان كرد .در كودكان مقدار مصرف مترونيدازول  50 – 35 ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن در 24 ساعت منقسم به سه دوز مي باشد كه به مدت 7 - 10 روز داده مي شود. دوز مترونيدازول براي بالغين 750 ميلي گرم سه بار در روزبه مدت 7 – 10 روز  مي باشد . مقدار مصرف تينيدازول در كودكان بالای ۳ سال50 ميليگرم براي هر كيلوگرم وزن در روز كه به صورت يكبار در روز وبه مدت 3 روز داده مي شود (در آبسه آميبي كبد به مدت 3 – 5 روز) .مقدار مصرف تينيدازول در بالغين 2 گرم يكبار در روز وطول درمان همانند كودكان است.  اثر ضد آميب مترونيدازول و تينيدازول در لوله گوارش كمتر از آمبيسيد هاي روده اي است بنابراين بدنبال درمان آميبياز تهاجمي با مترونيدازول و يا تينيدازول ،بايستي حتما يك دوره درمان  آميبيسيد روده اي مانند پارامومايسين خوراكي (داروي ارجح ) به مقدار 25 تا 35ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن بدن در روز (در كودكان و بزرگسالان) منقسم به سه دوز به مدت 7 روز تجويزشود . درصورتي كه پارومومايسين در دسترس نبودمي توان بجاي آن از دايلوكسانيد يا يدوكينول استفاده كرد. دوز دايلوكسانيد فوروآت براي بالغين 500 ميلي گرم سه بار در روز به مدت 10 روز است و براي كودكان 20 ميلي گرم براي هر كيلو گرم وزن بدن در روز به مدت 7 روز ميباشد ( كودكان زير 2 سال نبايد تجويز كرد ) .مقدار مصرف يدوكينول در بزرگسالان 650 ميلي گرم سه بار در روز به مدت 20 روز است و در كودكان 30 – 40 ميلي گرم براي هركيلوگرم وزن در 24 ساعت منقسم به 3 دوز بمدت 20 روز ميباشد. (حدود دو هفته بعد از خاتمه درمان مدفوع را از نظر وجود آميب چند نوبت بفاصله بررسي بايد كرد). #آنتمبا_هیستولیتیکا تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

اصطلاحات مورد استفاده برای مشکلات تکاملی مفصل ران (Developmental problems of the hip) در طول زمان تغییر کرده‌اند. امروزه اصطلاح «دیسپلازی تکاملی مفصل ران» (Developmental Dysplasia of the Hip; DDH) به‌عنوان اصطلاح ترجیحی پذیرفته شده است. واژه «تکاملی» (Developmental) نسبت به «مادرزادی» (Congenital) ترجیح داده می‌شود، زیرا این اختلال همیشه در زمان تولد وجود ندارد یا قابل تشخیص نیست و ممکن است در طی سال‌های ابتدایی زندگی کودک ایجاد یا آشکار شود. واژه «دیسپلازی» (Dysplasia) نسبت به «دررفتگی» (Dislocation) ترجیح داده می‌شود، زیرا طیف وسیع‌تری از تغییرات مربوط به شکل و وضعیت قرارگیری سر استخوان ران (Femoral head) و استابولوم (Acetabulum) را شامل می‌شود. اصطلاح «دررفتگی مادرزادی مفصل ران» (Congenital hip dislocation) یک اصطلاح قدیمی و منسوخ است که در زمانی استفاده می‌شد که بیشتر کودکان پس از شروع راه رفتن تشخیص داده می‌شدند و تصور بر این بود که دررفتگی از بدو تولد وجود داشته است. اصطلاحات اختصاصی که وضعیت موقعیت، پایداری و شکل مفصل ران را توصیف می‌کنند، به شرح زیر تعریف می‌شوند: دررفتگی (Dislocation): از بین رفتن کامل تماس بین سر استخوان ران و حفره استابولوم. نیمه‌دررفتگی (Subluxation): سر استخوان ران به‌طور نسبی خارج از استابولوم قرار دارد، اما همچنان مقداری تماس بین سر استخوان ران و استابولوم حفظ شده است. قابل دررفتگی (Dislocatable): سر استخوان ران در حالت استراحت داخل استابولوم باقی می‌ماند، اما در وضعیت‌های خاص یا هنگام انجام مانورهای معاینه می‌تواند دچار دررفتگی شود. این حالت نشان‌دهنده ناپایداری مفصل ران است. قابل نیمه‌دررفتگی (Subluxatable): سر استخوان ران در حالت استراحت داخل استابولوم قرار دارد، اما با انجام مانورهای معاینه می‌تواند به‌صورت نسبی جابه‌جا شده یا دچار نیمه‌دررفتگی شود. این حالت نشان‌دهنده ناپایداری خفیف یا شلی مفصل ران است. قابل جااندازی (Reducible): مفصل ران در حالت استراحت دچار دررفتگی است، اما سر استخوان ران می‌تواند با دستکاری (معمولاً با فلکسیون و ابداکسیون مفصل ران) مجدداً درون استابولوم قرار گیرد. دیسپلازی (Dysplasia): وجود ناهنجاری در شکل و تکامل مفصل ران که معمولاً به‌صورت کم‌عمق بودن استابولوم دیده می‌شود و بیشتر قسمت‌های فوقانی (Superior) و قدامی (Anterior) حفره استابولوم را درگیر می‌کند. این وضعیت باعث کاهش پوشش مناسب سر استخوان ران و افزایش احتمال ناپایداری مفصل می‌شود. اپتودیت تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

زمان مناسب سونوگرافی لگن نوزاد برای غربالگری دیسپلازی تکاملی مفصل ران (DDH) نوزادان با معاینه فیزیکی طبیعی ولی دارای عوامل خطر (مانند بریچ، سابقه خانوادگی DDH، الیگوهیدرآمنیوس): بهترین زمان انجام سونوگرافی: ۴ تا ۶ هفتگی پس از تولد. انجام سونوگرافی قبل از ۴ هفتگی به دلیل شلی فیزیولوژیک مفصل می‌تواند منجر به مثبت کاذب شود. اگر معاینه فیزیکی غیرطبیعی باشد (مانند تست بارلو یا ارتولانی مثبت، محدودیت ابداکشن): ارجاع فوری به ارتوپد اطفال و انجام سونوگرافی بدون تأخیر توصیه می‌شود. پس از ۴ تا ۶ ماهگی: به دلیل شروع استخوانی شدن سر فمور، رادیوگرافی لگن نسبت به سونوگرافی ارجح است. American Academy of Pediatrics Shaw BA, Segal LS; American Academy of Pediatrics. Evaluation and Referral for Developmental Dysplasia of the Hip in Infants. Pediatrics. 2016;138(6):e20163107. American Academy of Orthopaedic Surgeons American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Clinical Practice Guideline: Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age. Updated guideline. Campbell's Operative Orthopaedics Developmental Dysplasia of the Hip: غربالگری با سونوگرافی در نوزادان پرخطر در سن ۴ تا ۶ هفتگی توصیه شده است تا از مثبت کاذب ناشی از ناپایداری فیزیولوژیک نوزادی جلوگیری شود. بنابراین بر اساس اغلب گایدلاین‌های معتبر (AAP و AAOS)، سن ۴ تا ۶ هفته پس از تولد، زمان استاندارد انجام سونوگرافی hip از نظر DDH است. تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

علائم هشدار (Red Flags) در موارد: لنفادنوپاتی گردنی بزرگ شدن غدد لنفاوی با قطر بیش از ۲ سانتی‌متر افزایش تدریجی اندازه غده لنفاوی طی ۲ تا ۳ هفته عدم بهبود یا کاهش اندازه غده لنفاوی پس از ۴ تا ۶ هفته وجود لنفادنوپاتی در ناحیه فوق‌ترقوه‌ای (Supraclavicular) غدد لنفاوی سفت، ثابت (غیرقابل حرکت)، به‌هم‌چسبیده و بدون حساسیت یا درد تب مداوم که بیش از یک هفته طول بکشد وجود علائم و نشانه‌های مطرح‌کننده بدخیمی، از جمله: کاهش وزن پتشی رنگ‌پریدگی تعریق شبانه هپاتواسپلنومگالی وجود علائم و نشانه‌های مطرح‌کننده بیماری‌های خودایمنی، از جمله: راش پوستی آرترالژی آرتریت لنفادنوپاتی منتشر (درگیری چندین ناحیه از غدد لنفاوی) وجود تظاهرات بالینی سازگار با بیماری کاوازاکی وجود یافته‌های غیرطبیعی در شمارش کامل سلول‌های خون (CBC) یا رادیوگرافی قفسه سینه (CXR) این موارد از مهم‌ترین علائم هشداردهنده در ارزیابی لنفادنوپاتی گردنی هستند و در صورت وجود، بیمار نیازمند بررسی‌های تکمیلی برای رد علل جدی مانند بدخیمی، عفونت‌های خاص یا بیماری‌های سیستمیک است. تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles