Medfly notes

#کیس‌های‌مهم #کودکان #کیس‌۵۴ نوزاد ۳۸ هفته ترم به روش سزارین متولد می شود و به دلیل دیسترس تنفسی و برادی کاردی در بخش ICU بستری شده و گرافی قفسه سینه گرفته می شود. در گرافی،قلب به سمت راست شیفت کرده و لوپ های روده در نیمه سینه چپ مشاهده می شوند. اقدام مناسب چیست؟ ✅جواب: وقتی تو گرافی می بینیم که قلب رفته سمت راست و لوپ های روده هم در قفسه سینه اند و همراه اینا دیسترس تنفسی هم داریم،به فتق دیافراگماتیک شک می کنیم.

شکم قایقی شکل،وجود صداهای روده در قفسه سینه همراه با دیسترس تنفسی،جابجایی قلب به سمت راست و پلی هیدرآمنیوس از یافته هایی اند که ما رو به سمت فتق دیافراگماتیک می برن.

وقتی این حالت وجود داره،ما باید دیسترس تنفسی رو سریع براش فکری کنیم؛ اگه ماسک و کیسه اکسیژن استفاده کنیم،هوا علاوه بر ریه وارد معده هم میشه،پس بهتره از اینتوباسیون اندوتراکئال استفاده کنیم.

#کودکان #بخش‌‌نوزادان بررسی رفلکس های مورو،ساکینگ،روتینگ و گرسپینگ

#کودکان این یه کیسی بود مورد آبله مرغان که دچار سلولیت ران پای چپ هم شده بود و به دلیل همین عارضه اش بستری شده بود. این رو هم تو این یکی دو روز بررسی می کنیم.

#کودکان ✅معرفی کیس مسمومیت با مت آمفتامین ها: یه کیس جالبی که چند روز پیش بررسی شده بود،بیمار کودک دختر ۲/۵ ساله ای بود با شکایت مسمومیت با شیشه. از قرار معلوم پدر بیمار تو خونه آشپزخونه داشته و اینارو می ساخته. کودک ساعت ۴ صبح شیشه رو خورده و ساعت ۱۱ صبح با شکایت بی قراری شدید مراجعه کرده بود. مدام دستاشو تکون می داده و فریاد می زده ولی دچار تشنج نشده بود. Sat O2:90   PR:146     RR:42   T:36.3 در معاینه هم تاکی کاردی و تاکی پنه همراه با مردمک های دیلاته وجود داشت. در معاینه اندام تناسلی،واژن قرمز و ملتهب دیده شد که احتمال child abuse رو هم مطرح می کرد. با توجه به صحبت هایی که اساتید رد و بدل کردند،احتمال اینکه این بیمار مورد child abuse قرار گرفته باشه با توجه به شرح حال و معاینه خیلی بالا بود.

تاکی کاردی،هایپرتنشن،هایپرترمی،سایکوز و پارانویا،تشنج،میدریاز،تعریق،سیخ شدن موها و رفتار تهاجمی از تظاهرات مسمومیت با مت آمفتامین ها و کوکائین و مقلد های سمپاتیکه. در موارد آژیتاسیون شدید باید از بنزودیازپین های تزریقی مثل دیازپام و لورازپام استفاده کرد و اگه کنترل نشد می توان سراغ داروهای نورولپتیک مثل زیپراسیدون و دروپریدول و هالوپریدول رفت در موارد هایپرتنشن می توان از وازودیلاتور و در موارد تاکی کاردی هم از کلسیم چنل بلاکری مثل دیلتیازیم میشه استفاده کرد.

✅جدول داخل کامنت هم دوست داشتید ببینید.

#کودکان دیروز قبل از اینکه به بخش نوزادان بریم،یه کد خورد تو بخش PICU(بخش ICU کودکان)، منم رفتم ببینم چی شده. بیمار کودک دختر ۶-۷ ساله ای بود که با تشخیص AML-M3 برای بار سوم تو ۲-۳ روز گذشته کد خورده بود. این بیمارمون حدودا یک هفته پیش به علت سرماخوردگی و فارنژیت(که البته چندین بار هم قبلا دچار فارنژیت شده بود و درمان شده بود) به پزشک عمومی مراجعه کرده بود و پزشک عمومی با توجه به رنگ پریدگی شدید بیمار توصیه کرد که حتما به بیمارستان مراجعه کنند. به بیمارستان مراجعه کردند و بعد از چندین آزمایش به تشخیص AML-M3 رسیدند ولی متاسفانه از گلد استاندارد تایم درمانی این بیمار گذشته بود و درمان ها اثری نداشتند. به طرز خیلی دراماتیکی بیمار از دو تا کد قبلی زنده بیرون در اومده بود اما این کد... وقتی وارد بخش PICU شدم،چندین اینترن به همراه رزیدنت ها مشغول سنجیدن شرایط بیمار و احیا بودند و منم بهشون پیوستم تا تو CPR کمک کنم. بیمار دست هاش به طور وحشتناکی کبود و سیانوزه شده بود و از شدت DIC دچار خونریزی حتی در حین CPR بود به گونه ای که وقتی می خواستم احیا کنم، از بینیش خون میومد. یکی از عجیب ترین شمار WBC های این چند وقت رو تو این بیمار دیدم و WBC اش ۹۰ هزار بود و دچار لکوستاز شده بود. خیلی دوست داشتم تا آخر کنار بیمار باشم و احیا کنم ولی حیف که باید به بخش نوزادان می رفتم. متاسفانه باتوجه پرس و جویی که تو کلاس تئوری همون روز کردم،عملیات احیا نتیجه ای نداشت و بیمار از دنیا رفت😢

این بیماری با ترانس لوکاسیون 15:17 همراهه و با تشکیل ژن PML-RARA خودشو نشون میده. اکیموز های متعدد،خونریزی از بینی (و در موارد شدید خونریزی ریه و گوارشی)،DIC همراه PT و PTT طولانی جزو علائم این بیماریه. درمان لوسمی پرومیلوسیتیک حاد یا aml-m3،آترا یا all trans retinoic acid به همراه تری اکسید آرسنیک هست.

#کودکان تو اینجا داریم نمونه گیری سوپراپوبیک تو این بیمارو می بینیم که البته موقع آسپیراسیون چیزی نیومد و بیمار مثانه اش به نظر خالی بود و نذاشت ویدئومون کامل باشه😅

#کودکان #بخش‌نوزادان امروز تو بخش که بودیم دکتر مهرام نحوه درست اندازه گیری دور سر بهمون یاد می داد و بعد برای تمرین گفت من دور سر این بیمارو بگیرم. بعد از اندازه گیری دور سر،به یه یافته جالب در مورد بیمار پی بردیم، این بیمار یک سفال هماتوم داره تو سمت چپ سرش که در واقع خونابه است و اگه یادتون باشه تو این پستمون راجعش و افتراقش با کاپوت سوکسادنوم و خونریزی ساب گالئال حرف زده بودیم.

#کودکان حدودا ۴۰ روز از بخش کودکان رفت و ۵۰ روز دیگه مونده. تا اینجای کار به نظرم این بخش با اختلاف خیلی خیلی زیادی بهترین بخشی بوده که واردش شدم تو استاژری و بعید می دونم حتی بخش های داخلی و ... هم به این جذابی و قشنگی باشن. راستشو بخواید یکم این بخش تو اولویت های من برای آینده تحصیلیم تردید ایجاد کرده😅 و الان در واقع اولویت هام برای آینده علاوه بر قلب و داخلی،کودکان هم هست. این بخش ترکیبی از همه علوم پزشکی هست و همین تنوعش برام جذابه😍. هرچقدر که روزا می گذره و به آخرای کودکان نزدیک میشیم،از دو جنبه ناراحتی سراغم میاد؛ یکی اینکه قراره این بخشم تموم بشه و یکی هم اینکه دوستانی که اینجا پیدا کردم دیگه باهاشون همگروه نخواهم بود. راستشو بخواید اون اوایل فکر می کردم اینکه قراره برم پیش کسایی که اصلا نمیشناسمشون خیلی شاید برام سخت باشه ولی لطف خدا شامل حالم شد و واقعا این آرامش ذهنی ای که تو این ۴۰ روز داشتم رو تو این چند وقت تجربه نکرده بودم و به گونه ای بوده که انگار تازه از ۱ آبان استاژری برای من شروع شده. شاید درس خوندن و اینکه آدم تو حال خودش باشه عبارت و خواسته ساده ای باشه ولی گاهی اوقات همین خواسته کوچک خیلی سخت به دست میاد.

#کودکان امروز اولین روز بخش جدیدمون طب نوزادان بود که ۲۰ روزه و ۱۰ روز اول تو قدسیم و ۱۰ روز بعدی تو کوثر. روز اولمون با دکتر جلیل القدر راند داشتیم. قبل از امروز دو بار باهاشون کلاس تئوری داشتیم و رشد و نمو و پنومونی و برونشیولیت رو برامون گفته بودن و کم و بیش باهاشون آشنایی داشتم. ایشون فلوی اختلالات خواب کودکان رو دارن و بنیان گذار طب خواب کودکان در ایران هستن. طب خواب رشته تقریبا جدیدی هست و تقریبا ۲۰-۲۵ ساله به عنوان یه رشته جدا بررسی میشه. تا قبل از امروز هیچ دیدگاهی راجع این رشته نداشتم ولی یکم امروز باهاش آشنا شدم و دیدم مبحث قشنگی هست. این سایت،سایت خانم دکتر هستش و مجلاتی که داخل سایتشونه مجلات جالبی هستن،دوست داشتید شما هم ببینید: sleepshab.ir

جواب سوال بالا: بیمار ما در اثر اسهال کم آبی شدید داره،پس احتمالا دچار یک دهیدراسیون شدید شده. درمان در این حالت اینگونه است که میایم  مایع درمانی وریدی با رینگر لاکتات رو شروع می کنیم: ✅اگه زیر ۱۲ ماه باشه⬅️۳۰ml/kg در ۱ ساعت اول و ۷۰ml/kg در ۵ ساعت بعدی ✅اگه ۱۲ ماه تا ۵ سال باشه⬅️۳۰ml/kg در نیم ساعت اول و ۷۰ml/kg در ۲/۵ ساعت بعدی بعد هر یکی دو ساعت کودک رو بررسی می کنیم و اگه قادر به نوشیدن شد،۵ml/kg در ساعت به بیمار ORS می دیم. ✔حالا اگه مثل این کیس قادر به رگ گیری نبودیم چی؟ مانا میگه باید از طریق NG-Tube به میزان ۲۰ml/kg در ساعت به مدت ۶ ساعت(مجموعا ۱۲۰ml/kg) به بیمار ORS بدیم و هر یکی دو ساعت کودک را بررسی کنیم. در این سوال هم چون قادر به رگ گیری نیستیم،میایم از NG-Tube استفاده می کنیم و چون وزن بیمار ۸kg است، ۸×۲۰=۱۶۰ باید ۱۶۰ml محلول ORS هر یک ساعت به مدت ۶ ساعت به مریض بدیم.

#کیس‌های‌مهم #کودکان #کیس‌۵۳ #آب‌و‌الکترولیت‌ شیرخوار ۹ ماهه ای که از ۲ روز قبل دچار اسهال شده است با کم آبی شدید به درمانگاه آورده اند و با تلاشی که پرسنل انجام میدهند قادر به رگ گیری نمی باشند و براساس مانا شما تصمیم به گذاشتن NGT میگیرید کدام گزینه زیر را برای مایع درمانی مناسب می دانید؟(وزن قبل از بیماری ۸ کیلوگرم بوده است.) (ارتقاء اطفال دانشگاه مشهد - تیر ۹۸) ۱- محلول ORS ۸۰ میلی لیتر هر یک ساعت تا ۶ ساعت و ارزیابی هر یک ساعت ۲-محلول ORS ۱۶۰ میلی لیتر هر یک ساعت تا ۶ ساعت و ارزیابی هر یک ساعت ۳- محلول ORS ۲۴۰ میلی لیتر هر یک ساعت تا ۶ ساعت و ارزیابی هر یک ساعت ۴-محلول ORS ۱۲۰ میلی لیتر هر یک ساعت تا ۶ ساعت و ارزیابی هر یک ساعت

#کودکان #بیماری‌های‌تنفسی #رادیولوژی خب تحلیل این سوال: قبلش بریم سراغ شرح حال، بیمار ما یه بچه ۳۲ هفتس، پس پره ماچوره. از طرفی از طریق سزارین به دنیا اومده که اینم برامون مهمه. علائم بیمار به نفع یه دیسترس تنفسیه. تو چست چی می بینیم؟ اگه دقت کنید حجم ریه ها کم شده، یسری کدورت های گرانولر منتشر می بینیم. یسری خطوط هم داره دیده می شه که بهشون Air bronchogram می گن. همه این ها به نفع RDS هست.

این بیماری در بچه های پره ماچور رخ می ده که سورفاکتانت به مقدار کافی توشون تولید نشده. وقتی سورفاکتانت به مقدار کافی تولید نشه⬅️آلوئول ها نمی تونن خوب باز شن⬅️آتلکتازی رخ می ده⬅️بیمار برای اینکه هوا رو تو ریه خودش نگه داره،موقع بازدم گلوت خودشو می بنده(نیمه بسته تقریبا)تا هوا خارج نشه⬅️وقتی در برابر گلوت بسته می خواد تنفس کنه،صدای ناله می شنویم که بهش می گن گرانتینگ. از طرفی چون آلوئول ها خوب باز نمیشن و کمپلیانس قفسه سینه نوزاد خیلی بالاست،قفسه سینه به تو کشیده می شه(اصطلاحا رترکشن) و حتی Nasal flaring پیدا می کنه و پره های بینی اش می لرزه. از طرفی چون تهویه خوب انجام نمی شه،شانت ایجاد می شه تو ریه ها و pO2 بیمار میفته⬅️هایپوکسی ایجاد می شه و از طرفی pCO2 می ره بالا و اسیدوز تنفسی پیدا می کنه. یسری بافت ها در برابر این اتفاقات تنفس بی هوازی می کنن و در نتیجه اسیدوز متابولیک هم ایجاد می شه. پس تو Xray: 1️⃣آتلکتازی ایجاد می شه. 2️⃣کدورت های ground glass ایجاد می شه(به دلیل عدم باز شدن آلوئول ها) 3️⃣نمای Air bronchogram ایجاد می شه(چون درسته آلوئول ها معمولا بسته اند ولی در برونشیول ها هوا هست و هوای اونارو به صورت خطی می تونیم ببینیم) 4️⃣نمای White lung ایجاد می شه⬅️یعنی ریه و قلب سفید می شن و نمیشه مرزشونو مشخص کرد 5️⃣حجم ریه ها هم کم میشه.

✔یادمون باشه زایمان سزارین و بدون درد یک ریسک فاکتور برای RDS هست.

#کودکان #گوارش #جراحی ✅معرفی یک کیس مهم: بیمار نوزادی بود که ساعت ۱۲:۱۰ ظهر ۱۴۰۲/۹/۵ با آپگار دقیقه یک ۸-۹ از طریق سزارین متولد شده بود. در ماه سوم حاملگی تشخیص امفالوسل برای این بچه مطرح شده بود و ۴ ساعت بعد از تولد برای ترمیم جراحی امفالوسل به بیمارستان قدس اعزام شده بود. سمع ریه اوکی بود و تاکی پنه و رترکشن نداشت. سمع قلب هم اوکی بود و S1 و S2 سمع شد منتها یک سوفل II/VI هم سمع شد. در معاینه شکم امفالوسل وجود داشت و مقداری از روده ها به ابعاد ۵×۵ داخل بند ناف پرولاپس شده بود و مایع زرد کهربایی داخل ناف جمع شده بود. می خوایم یکم درباره امفالوسل و گاستروشیزی به عنوان دو اختلال نقص جدار شکم تو بچه ها صحبت کنیم.

امفالوسل در واقع یه نقصی تو جدار شکمه که محتویات داخل از اون بیرون میان و توسط یک غشا شفاف پوشیده شده و این نقص تو مرکز شکمه و بند ناف در مرکز ساک قرار داره. در حالیکه گاستروشیزی یه نقصی تو جدار شکمه که توسط غشایی پوشیده نشده و روده ها رو یک پوشش اگزوداتیو ضخیم با نمای پوست میوه می پوشونه و این نقص معمولا خارج ناف هست(معمولا سمت راست). گاستروشیزی از امفالوسل شایع تره و با آترزی روده می تونه همراهی داشته باشه در حالیکه امفالوسل با طیف وسیع تری از اختلالات مثل نقایص کروموزومی،سندرم بک ویث وایدمن،اختلالات قلبی،فتق دیافراگم،مشکلات ریوی،شکاف کامی و پلی هیدرآمنیوس همراهه. از نظر درمانی،جراحی تو گاستروشیزی اورژانسیه ولی تو امفالوسل اورژانسی نیست.

#کودکان #گوارش #جراحی این مریضمون بود که عکسشو می بینید. تصویر سمت راست درواقع یک silo رو نشون میده(اونی که از مرکز شکم آویزون شده) که وقتی حفره شکمی کوچیک باشه که نتونیم احشا رو بدون فشار داخلش قرار بدیم،توسط silo احشا رو می پوشونیم و روزانه silo رو با دست فشار می دیم تا احشا به تدریج به حفره شکم برگردند.

#کودکان #گوارش #جراحی سمت راست⬅️امفالوسل سمت چپ⬅️گاستروشیزی

#کودکان #اعصاب #تشنج قرار بود این ارائه رو دو هفته پیش تو کنفرانس پرزنت کنم ولی معوق شد و افتاد به فردا. برای تمرین یه ویدئو ضبط کردم. گفتم اینجا هم بذارم اومدید کارآموزی کودکان،دوست داشتید استفاده کنید.