Диванный санитар

Команда проекта "Архангел Спецназа" подготовили методические рекомендации по боевому стрессу, советуем к прочтению! Архангел Спецназа. Подписаться.

Сброс боеприпаса с дрона. На сегодняшний день участие в боевых действиях беспилотных летательных аппаратов (БПЛА ) - одна из основных составляющих современной войны. Они участвуют везде и во всём: в разведке, корректировке ударов артиллерией, авиацией, ракетами, сбросе боеприпасов под ноги противника и на технику (так же часто участвуют в сбросах воды и провизии своим бойцам на позициях), дроны камикадзе и т.д. Данный военнослужащий убегал от сброса с неба боеприпаса. Какой именно был боеприпас разглядеть не было времени и возможности. Всё же часть осколков его настигла. Как так получилось с ранением языка - никто не понял, сам раненый в том числе. Может он что-то кричал, может просто высунул язык смочить губы. Локализация ранения весьма не частая и какие либо прогнозы по поводу языка делать было трудно. На фото, свисающая часть - это не сгусток крови, а часть языка. Раненый доставлен через 3 часа после ранения. Сознание ясное. Сильный болевой синдром. Дыхание затруднено не было (но уже были готовы к применению необходимых по ситуации манипуляций, от назофарингеального воздуховода до коникотомии). Общались посредством маркера и бумаги. АД 100/65, ЧСС 103 Диагноз: Сочетанное ранение головы, конечности. Осколочное касательное ранение с обширным повреждением верхушки и тела языка. Осколочное слепое ранение правого плеча в средней трети, касательное ранение правого предплечья в верхней трети. Травматический шок 1 степени. Проведённые мероприятия: - постановка периферического венозного катетера 18G - трамадол 100мг + анальгин 1гр + димедрол 10мг в/в - метоклопрамид 10мг в/в - транексамовая кислота 1гр в/в - туалет раны хлоргексидином, закрытие ран верхней конечности асептическими салфетками с бетадином - подвязка под подбородок памперса. Закрывать рот повязкой не стали, так как носом дышать раненый почти не мог - цефтриаксон 2гр в/в - раствор ЭА - всего: NaCl, глюкоза 5% - 600мл Раненый был благополучно и без осложнений доставлен на дальнейший этап эвакуации. Впоследствии мы не могли не поинтересоваться судьбой этого человека и были приятно удивлены. Золотые руки наших хирургов успешно зашили язык и заверили, что всё будет хорошо. Для нас это всегда большая радость узнавать о благополучных исходах раненых. Желаем бойцу скорейшего выздоровления и реабилитации!!

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ Ещё немного об одном из самых распространенных видов ранений. Кстати, часто можно услышать фразу "огнестрел" при упоминании о пулевом ранении. Это собственно верно, но есть одно но. Это неполная информация, характеризующая ранение. Раны, причиненные пулями и осколками огнестрельного оружия, относятся к огнестрельным ранениям. Другими словами, если мы говорим об огнестрельном ранении, то необходимо уточнять, осколочное оно или пулевое. Но это уже сложившиеся в народе понятия, так же как "инфаркт", при упоминании которого, большинство сразу думает про сердце. Хотя инфаркт может быть чего угодно: сердца, почек, лёгкого, мозга и т.д. Всё просто, инфаркт = некроз. Но вернёмся к огнестрельным ранениям. Выделяют три зоны огнестрельной раны: Первая зона - Зона раневого дефекта. Образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными отломками. Её содержимое подлежит тщательному удалению. Вторая зона - Зона первичного некроза. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Они должны быть полностью иссечены и удалены. Третья зона - Зона вторичного некроза ("зона молекулярного сотрясения" по Н.И. Пирогову) - формируется в результате действия энергии бокового удара, приводящего к ударно-волновому повреждению субклеточных структур и образованию временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный (неравномерный) характер по размеру, протяжённости и глубине расположения от первой зоны. Вторичный некроз - это процесс, развивающийся в динамике (до нескольких суток), часть тканей в этой зоне погибнет, другая может вернуться к нормальному функционированию. Основной задачей, применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путём создания благоприятных условий для заживления раны. Надеемся, эта информация также кому-то будет полезной. Всем добра!

ВЗРЫВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Немного и коротко о процессах, происходящих при подобных ранениях. Надеемся, что станет немного более понятно, почему при отрывах и разрушениях конечностей после детонации снаряда/мины не редки случаи отсутствия массивного кровотечения. Так же, почему раненый проходит несколько этапов хирургического вмешательства и ампутация конечности в течение нескольких дней может проводиться ни один раз и в конечном итоге происходит значительно выше уровня самого ранения. При взрыве основные повреждения телу наносят: мощная ударная волна газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества, плотный поток осколков, а также высокая температура взрывных газов. Раненые получают многофакторные взрывные поражения, при которых могут происходить разрушения части тела, баротравма лёгких и органов слуха, множественные и сочетанные осколочные ранения, открытые и закрытые механические травмы. Местные морфологические изменения в зоне действия ударной волны характеризуются тремя зонами: Первая зона (разрушения или отрыва) - образуется в результате травмирующего действия взрывной ударной волны на поражаемый участок тела. Для этой зоны характерны также обильное загрязнение тканей, закопчение и термический ожог. Вторая зона (первичного некроза) - образуется в результате местного действия избыточного давления взрывной ударной волны, а также воздействия высокой температуры и пламени. Её составляют ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, сплошными и очаговыми некрозами подкожно-жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей, многооскольчатыми переломами, тромбозом магистральных сосудов, ожогом мягких тканей и кости (что объясняет часто отсутствие массивного кровотечения в зоне отрыва конечности). Протяженность зоны сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового - 5-15 см в проксимальном направлении (по направлению от периферии к центру тела). Третья зона (вторичного некроза) - образуется в результате как местного, так и распространённого действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Выбор уровня ампутации при взрывных ранениях определяется состоянием тканей конечности. Как правило, зона повреждения тканей взрывной ударной волной распространяется значительно выше места отрыва. Проще говоря, на практике это происходит так: проводится первая ампутация выше места ранения (насколько - определяют индивидуально по состоянию тканей конечности), затем раненого наблюдают в динамике ещё несколько дней, и если выявляют признаки начавшегося некроза вышележащих тканей (по причине того, что "контуженные" ткани так и не смогли восстановиться) снова проводят ампутацию выше. Например: Отрыв/разрушение стопы до уровня лодыжки часто ведёт к ампутации на уровне средней трети большеберцовой кости. Отрыв/разрушение до уровня нижней трети большеберцовой кости ведёт к ампутации на уровне верхней трети этой кости. Надеемся информация, хоть и очень коротко, но кому-то пойдёт на пользу. Желаем всем крепкого здоровья и успехов!

Продолжение предыдущего поста 👆 Диагноз: Сочетанное ранение головы, груди, конечностей. ОЧМТ. Осколочное множественное слепое ранение теменной области. Перелом основания черепа. Осколочное множественное слепое непроникающее ранение груди. Осколочное касательное ранение левого предплечья. Открытый перелом левой плечевой кости с обширным дефектом мягких тканей в верхней трети. Травматический шок 1 степени. Проведённые мероприятия: - постановка центрального венозного катетера в правую подключичную вену - медикаментозная седация натрия тиопенталом - нефопам 20мг, кеторолак 60мг + анальгин 1гр в/в - транексамовая кислота 1гр в/в - метоклопрамид 10мг в/в - туалет ран, закрытие раны плеча гемостатическим бинтом, предварительно обложив край сломанной кости асептическими марлевыми салфетками, фиксация бинтами - иммобилизация шейного отдела воротником Шанца, закрытие ран груди салфетками с бетадином, иммобилизация левой верхней конечности лестничной шиной Крамера - закрытие ран головы асептическими салфетками с водным раствором хлоргексидина, наложение повязки "Чепец" - цефтриаксон 2гр - раствор ЭА - всего: NaCl - 500мл Раненый был благополучно и без осложнений доставлен на дальнейший этап эвакуации. Позже мы узнали, что с рукой всё в порядке и она сохранена. Перелом основания черепа оставался под вопросом. Но проникающие ранения свода черепа имели место быть и боец был незамедлительно отправлен в специализированное лечебное учреждение. Желаем ему самых положительных исходов и скорейшего выздоровления!!

Взрыв дрона камикадзе. Раненый доставлен через 2 часа после ранения в сильном психомоторном возбуждении. В подобном состоянии при тяжёлом сочетанном ранении тяжело определить неврологический статус, и отделить возбуждение связанное с болью от неврологической патологии, но то, что явные нарушения есть, сомневаться не приходилось. Помимо двух крупных проникающих ранения свода черепа, кровь из ушей - как один из возможных признаков перелома основания черепа. Возможно дело в повреждении барабанной перепонки, среднего уха от взрывной волны, но мы должны отталкиваться от худшего. Зрачки D=S. Аускультативно над всей поверхностью лёгких дыхание ясное везикулярное. АД 100/75, ЧСС 112 Так же хотим обратить внимание на пару вещей в тактике оказания помощи раненым с различными ЧМТ. Ни раз слышали от множества коллег, что они готовы вводить гормоны, в частности дексаметазон, и "какие-нибудь диуретики" типа фуросемида. По гормонам: делать их на догоспитальном этапе не следует (для госпитального этапа рекомендации те же, но если их и применяют, то под длительным и пристальным контролем пациента нейрохирургами (они на опыте знают когда и что делать, даже если вылезут за рамки рекомендаций). Вы не найдёте их ни в одних клинических рекомендациях. В большинстве же литературы по ВПХ, о введении гормонов для профилактики и терапии отёка мозга говорится ещё более категорично - ПРОТИВОПОКАЗАНО! По поводу "каких-нибудь диуретиков". Фуросемид здесь не помощник. Вообще вводить петлевые диуретики смысла не имеет. Снижать внутричерепное давление осмотическими диуретиками, например Маннитолом, можно. Но можно и навредить. И на догоспитальном этапе это вопрос неоднозначный и зависит от множества факторов, включая анамнез, характер повреждения, состояние пациента в динамике, возможности методов диагностики, длительность эвакуации до следующего этапа и ещё много чего. Если есть уверенность в том, что введение осмотических диуретиков в конкретном случае уже необходимо, то как говорится, под вашу ответственность. Продолжение ниже 👇

Продолжение предыдущего поста 👆 Диагноз: Минно-взрывное ранение. Неполная травматическая ампутация левой голени в нижней трети. Осколочное множественное слепое ранение правой нижней конечности. Осколочное множественное слепое ранение мошонки и тела полового члена. Проведённые мероприятия: - контроль жгута: старый жгут снят, перед эвакуацией наложен провизорный турникет - постановка центрального венозного катетера в правую подключичную вену - промедол 20мг в/в - метоклопрамид 10мг в/в - транексамовая кислота 1гр в/в - медикаментозная седация пропофолом - туалет ран, обработка бетадином, закрытие раны правой нижней конечности гемостатическим бинтом, фиксация ППИ - закрытие остальных ран асептическими салфетками с бетадином, фиксация бинтами - иммобилизация правой нижней конечности одноразовой шиной - цефтриаксон 2гр в/в - раствор ЭА - всего: NaCl - 400мл АД 120/85, ЧСС 95 Раненый был благополучно и без осложнений доставлен на дальнейший этап эвакуации. С его органами репродуктивной системы всё оказалось в порядке и ничего страшного не произошло. На голени в будущем будет протез. Но это не самое страшное. А самое главное, что человек живой! Выздоравливай, брат, и набирайся сил!!

Наступил на неразорвавшийся кассетный суббоеприпас (в народе, одно из названий "лампочка"). Раненый доставлен чуть больше, чем через час после ранения. Жгут в верхней трети левого бедра был затянут на совесть. Конечность ниже жгута была бледно-цианотичной. Кровотечение отсутствовало. Сознание ясное, слегка возбуждённое. Неудивительно. При очень хорошо затянутом жгуте (порой даже больше, чем нужно), болевой синдром в месте наложения обычно больше, чем от самого ранения. Жгут был медленно и осторожно снят. Кровотечение не возобновилось. Ещё интересный момент. Не то, чтобы частно, но и не удивительно редкие случаи, когда при серьезных ранениях у человека наблюдается повышенное артериальное давление. Но данный пациент побил все рекорды. Хоть мы видели подобные (но с меньшим АД, в пределах 140-150) у раненых без жгутов, в данном случае можем предположить, что повышенное АД связано с максимально высоко наложенным и очень сильно затянутым жгутом (что привело к большей централизации ОЦК) и реакцией на болевой синдром. Также раненому была очень быстро оказана первая медицинская помощь в виде наложенного жгута, что не дало развиться обширной кровопотере. АД 184/111, ЧСС 139 После снятия жгута в области бедра сначала наблюдалась гиперемия, затем чуть позже конечность приобрела нормальный физиологический цвет, а к моменту завершения всех минипуляций гемодинамика выровнялась до нормальных значений. Продолжение ниже 👇

Последствия работы миномёта. Ещё одна загнутая и примотанная конечность. Только в этот раз помощь оказал боевой товарищ. Отдельный респект за оставленную в письменном виде информацию о времени наложения жгута и инъекции анальгетика. Хоть об этом учат на всех курсах по тактической медицине и вообще на любом медицинском обучении, связанном с подобными ситуациями, всё же как показывает практика, не многие придают этому важное значение. Раненый доставлен через полтора часа после ранения. Сознание ясное. Жгут со слов раненого был ослаблен около 30 минут назад. Несмотря на введённый практически сразу после получения ранения промедол, болевой синдром оставался достаточно сильным. Но несмотря на всю ситуацию, пациент держался достаточно бодро, не унывал и шутил вместе с нами. В один момент попросил что-нибудь попить. Никаких противопоказаний мы не увидели и предложили ему сладкого сока, на что он с радостью согласился. АД 100/60, ЧСС 112 Диагноз: Минно-взрывное ранение. Неполная травматическая ампутация правого предплечья в средней трети. Травматический шок 1 степени. Проведённые мероприятия: - контроль жгута: жгут снят, кровотечение не возобновилось - постановка периферического венозного катетера 18G - трамадол 100мг + анальгин 1гр + димедрол 10мг в/в - метоклопрамид 10мг в/в - транексамовая кислота 1гр в/в - туалет раны, обработка бетадином, закрытие асептическими марлевыми салфетками (отдельное закрытие марлевыми салфетками острых костных отломков, для предотвращения травматизации окружающих мягких тканей и в особенности сосудов) - иммобилизация конечности одноразовой шиной, косыночной повязкой - сок 200мл per os 🧃 - цефтриаксон 2гр в/в - раствор ЭА - всего: NaCl - 500мл Раненый был благополучно и без осложнений доставлен на дальнейший этап эвакуации. К сожалению, как мы узнали немного позже, предплечье сохранить не удалось. Но главное, что человек сохранил свою жизнь, крепость духа и впереди у него ещё много светлых дней и полезных дел. Желаем ему скорейшего выздоровления и реабилитации!!