𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Hydration procedure

Na bicarbonate قبل ساعة من اجراء التنظير بالصبغة ننطي Na bicarbonate بمعدل 3ml/Kg/hr وبعد الاجراء ننطي Na bicarbonate بمعدل 1ml/Kg/hr لمدة 6 ساعات

اكثر شي مستخدم هو ال

Normal saline ننطي قبل الاجراء بساعة وبعد الاجراء لمدة 12 ساعة وبنفس المعدل 1ml/Kg/hr

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Non Pharmacological prevention

➤ Hydration

Hydration is routinely used to prevent contrast-induced nephropathy (CIN), a common cause of acute tubular necrosis in the inpatient setting. هذا اهم اجراء حتى نمنع حالة اعتلال الكلية بالصبغة Contrast induced nephropathy والي يعتبر سبب من اسباب تنخر الكلى

Evidence supports use of isotonic crystalloids over colloids and parenteral over oral administration in high-risk individuals يستخدمون بالعادة محلول ملحي متساوي isotoinic solution يعني مثل الـ Normal saline او Na bicarbonate ممكن يكون ال hydration عن طريق الفم بس وين؟ بالأشخاص الي يعانون من أمراض خطيرة مثلا: chronic kidney disease (CKD), diabetes, volume depletion, concurrent nephrotoxic drug therapy , or hemodynamic instability

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Prevention of AKI شنو طرق الوقاية من هذا المرض؟

The goals are to screen and identify patients at risk; monitor high-risk patients until the risk subsides; and implement prevention strategies when appropriate.

المتابعة المستمرة للمرضى الي عدهم risk عالي للاصابة ب AKI

اختيار طريقة الوقاية يعتمد على: الامراض المرافقة (CKD, DM) الإدوية المستخدمة(nephrotoxic drugs) اجراءات التصوير بالصبغة مثل تصوير الاوعية يعني الصبغات الي تستخدم في الفحوصات الشعاعية

 طريقتين للوقاية Non Pharmacological prevention Pharmacological prevention 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Dipstick

C. Urine Specific Gravity هذا مقياس الكثافة البول مقارنة بكثافة البلازما فإذا كانت النتيجة عالية معناها الادرار يكون مركز يعني الكلى تحاول تحتفظ بالسوائل وهذا نلاحظه في حالات الجفاف والاسهال او التقيء باعتبار يصير فقدان بالسوائل واذا كانت النتيجة منخفضة معناها الادرار مخفف جدا والكلى جاي تطرح سوائل بكثرة كما هو الحال في حالة السكري الكاذب او حالات شرب الماء بشكل مفرط يقيسونه ب شريط فحص البول dipstick

المهم بحالة ال AKI اذا السبب Pre renal فقيمة الـSG تكون اكثر من 1.01 يعني البول مركز معناها الكلى شغالة وتحاول تحتفظ بالسوائل

واذا كان سبب ال AKI هو Intrinsic قيمة الـ SG رح تكون اقل من 1.01 الادرار يكون مخفف والكلى ما تكدر تحتفظ بالسوائل ، معناها اكو تلف بالكلى

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

B. Urinary RBC اذا ماكو دم بالادرار يعني ماكو RBC ف سبب ال AKI يكون خارج الكلى ويكون Pre Renal

اما اذا كانت نسبة كريات الدم 2-4+ معناها اكو تلف بأنسجة الكلية نفسها مثلا: Acute Tubular Necrosis ATN Glomerulonephritis فهذا التلف رح يسبب ترسب لخلايا الدم الحمراء من الكبيبات مع الادرار

اما اذا متغيرة ومو ثابتة نسبة كريات الدم الحمراء فهنا يكون السبب ما بعد الكلى Post Renal ممكن حصوة صغيرة وما تسبب جرح بالمسالك البولية فما يبين دم بالادرار وممكن تكون كبيرة وتسبب جرح في جدار المسالك البولية وينزل دم مع الادرار

نفس الشي مع كريات الدم البيضاء اذا ماكو WBC بالادرار ف السبب يكون Pre Renal اذا نسبة كريات الدم البيضاء 2-4+ فهنا بسبب وجود التهاب في انسجة الكلى نفسها مثلا Interstitial nephritis او التهاب بحوض الكلى Pyelonphritis

اما اذا كانت نسبة كريات الدم البيضاء قليلة (تكتب بالتحليل 1+) هنا تكون post renal طيب ليش لان احنه ذكرنه في حالة ال post renal معناها السبب انسداد في مجرى البول هذا الانسداد رح يسبب ركود في البول وبالتالي تصير التهابات ثانوية تبين بعدد قليل من خلايا الدم البيضاء في الادرار

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

A. Urine Sediment رواسب الادرار

رواسب تتكون عندما يكون الادرار حامضي ويحتوي على بروتينات او خلايا تشكل مع بعضها رواسب هاي الرواسب نسميها Cast وشكلها غالبا اسطواني

Hyaline cast "الصورة البيضاء" وجودها ممكن يكون طبيعي، وممكن يكون إشارة إلى انه سبب الـ AKI هو Pre Renal

Granular cast + Cellular debris "الصورة الثانية" وجود هذه الرواسب إلى جانب بقايا او فتات خلايا متحللة او ميتة يكون إشارة إلى انه سبب الـ AKI هو Intrinsic

اما اذا كانت الرواسب فقط cellular debris فقط بقايا خلايا السبب غالبا يكون Post Renal

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

ايضا من ضمن عوامل التشخيص هي التحاليل المختبرية مثل ما ذكرت

مثال مريض عنده AKI، ونويد نعرف السبب نتائج التحاليل: Urine Na = 10 mEq/L Serum Na = 140 mEq/L Urine Cr = 100mg/dL Serum Cr = 2mg/dL نطبق المعادلة ونشوف النتيجة هنا النتيجة طلعت اقل من 1% يعني السبب هو Pre Renal

هاي المعادلة الاخيرة تفيدنه، شلون؟ اول شي الهدف من هاي المعادلة نشوف كمية الصوديوم اللي تطرحها الكلية بالنسبة لكمية الكرياتينين المطروحة

فإذا كانت الكلية محافظة على الصوديوم (يعني الكلية تفقد ماء بدون ما تفقد صوديوم) بحيث انه ناتج المعادلة يكون اقل من 1% هنا سبب الـ AKI يكون Pre renal

اذا الكلية ما تحافظ على الصوديوم وتطرحه بكميات عالية بحيث يكون ناتج المعادلة اكثر من 2% ف السبب هنا يكون intrinsic

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Diagnosis تشخيص الـ AKI يعتمد على:

Medical and medications histories

التاريخ المرضي والادوية يعني شنو الامراض الي يعاني منها المريض شنو الادوية الي يستخدمها هل هي nephrotoxic او لا بعد التشخيص يعتمد على الفحص السريري

Physical examination

ويعتمد على

laboratory tests

مثل تحاليل الدم و الادرار

SCr cannot be used alone to diagnose AKI ليش ما نكدر نعتمد على ‌SCr لوحده في تشخيص الـ AKI because it is insensitive to rapid changes in GFR لان من يصير خلل بوظيفة الكلى ويتغير الـ GFR بسرعة الSCr من نقيسه ممكن نلكاه طبيعي لان ما يتغير مباشرة وي تغير الـGFR وانما يحتاج يومين او اكثر حتى يتغير وبالتالي من نقيسه لوحده ونلكاه طبيعي ما رح نشخص الحالة على انها AKI وبالتالي رح يصير تغيير بالتشخيص

❗زين نعتمد على مستويات ال Blood urea nitrogen ؟ The use of BUN in AKI is very limited لا ، استخدامه محدود، شنو السبب؟

because urea production and renal clearance are heavily influenced by extrarenal factors such as critical illness, volume status, protein intake, and medications لان تركيز هذه النواتج يتغير ويتأثر بعوامل خارجية ، في حالات الامراض الشديدة ، استخدام بعض الإدوية و يتغير بتغير حجم السوائل بالاضافة الى كمية البروتين الي يتم تناولها همينه رح تأثر على مستويات الـ BUN وبالتالي ما نكدر نعتمدها لوحدها لتشخيص الـ AKI

Urine Output هذا مفيد خاصةً اذا صار انخفاض ملحوظ بحجم الادرار بس ما نعتمد عليه لوحده لازم نسوي تحاليل إضافية مثلا

Urine analysis Blood analysis واختبار فحص الترسبات البولية Urinary Sediment قياس مستوى الـ electrolyte وحساب Fractional Excretion of Sodium FENa هذا المؤشر FENa يعتبر افضل طريقة لمعرفة سبب الـ AKI هل السبب Pre renal Renal Or Post renal

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Clinical presentation: الاعراض الي يشكي منها مريض الـ AKI تشمل:

acute change in urinary habits تغير في عادات الادرار ممكن يعاني من oliguria قلة الادرار او Anuria انقطاع الادرار edema نتيجة احتباس السوائل electrolyte disturbances رح يتأثر طرح بعض الالكترولايت مثل الصوديوم، البوتاسيوم بالنتيجة هذا رح يأثر على نظم القلب heart beats sudden weight gain زيازة بالوزن ايضا بسبب احتباس السوائل severe abdominal or flank pain الم في البطن او الخاصرة

اما العلامات Signs الواضحة عند المريض :

edema colored or foamy urine الادرار ممكن يكون ذو لون غامق او ذو رغوة postural hypotension انخفاض في ضغط الدم وخصوصا في jugular venous dry mucous membranes جفاف في الاغشية المخاطية بالاضافة إلى ascites وخشخشة رئوية pulmonary crackles وضيق في التنفس نتيجة تجمع السوائل داخل الرئتين

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

🫆 الصورة توضح الكم بعض الاسباب حسب المنطقة

Pathophysiology الفشل الكلوي الحاد ممكن يصير نتيجة ثلاث آليات رئيسية :

1. Prerenal AKI هنا السبب يكون قبل الكلى مو بالكلى نفسها لا قبلها مثل شنو هذا الخلل؟ مثلا يصير انخفاض بضغط الدم نتيجة نزيف او مثلا المريض يعاني من فشل القلب او عنده تضيق بالشرايين الكلوية وبالنتيجة يقل تدفق الدم للكلى

2. Intrinsic AKI هنا الخلل يكون بالكلية نفسها ، يعني ضرر مباشر في نسيج الكلى نفسه ممكن الضرر يكون في الانابيب الكلوية نتيجة قلة وصول الدم للكلى يعني ischemia (هذا يدل انه ممكن الالية الاولى تكون سبب في حصول الالية الثانية) او ممكن بسبب ادوية مثلا الـ aminoglycoside نعرف انه تكون nephrotoxic drugs او التهابات مثلا glomerulonephritis

3. Postrenal AKI هنا السبب يكون ما بعد الكلى يعني مثلا انسداد بمجرى البول نتيجة حصى الكلى او الحالب او المريض يعاني من BPH او ممكن وجود ورم يسد مجرى البول

خطر حصول ال AKI يزداد بشكل كبير اذا: انخفض الـ GFR اذا لاحظنه وجود البومين بالادرار Albuminuria بالاضافة الى ذلك، اذا كان المريض يعاني من CKD همينه رح يزداد خطر حدوث الـ AKI 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

هذا النظام KIDGO هو المعتمد في العالم وكلما كانت درجة الـ AKI عالية: تزداد نسبة الوفيات تزداد مدة البقاء بالمستشفى وتزداد التكلفة العلاجية واساس التشخيص يعتمد على مستوى الكرياتينين الـ SCr وحجم الادرار urine output

زين شنو التحول الزمني لهذا المرض شوفوا اذا استمر ضعف وظيفة الكلى او AKI اكثر من 7 ايام نسمي الحالة Acute kidney disease مرض كلوي حاد اذا استمر هذا المرض اكثر من 90 يوم هنا المريض رح ينتقل الى الحالة الثانية وهي المرض الكلوي المزمن CKD AKI ≤ 7 days → AKD 7-90 days → CKD > 90 days

بالمناسبة اذا كانت الحالة بسيطة او خنكول Uncomplicated هنا ال mortality rate تكون low وبالعكس اذا كانت الحالة complicated يعني مثلا يصاحبها sepsis تجرثم الدم او يصاحبها organ failure ، هنا الـ mortality rate تكون عالية توصل 50-70% 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

النظام الثالث والمعتمد KIDGO يعتبر دمج بين الانظمة السابقة وهذا مطلوب منكم ومعتمد ويقسم الى ثلاث مراحل:

Stage 1: مستوى الكرياتينين أعلى من الطبيعي ب 1.5-1.9 وحجم الادرار يكون اقل من 0.5ml/kg/h لمدة 6 إلى 12 ساعة



Stage 2: مستوى الكرياتينين يكون أعلى من الطبيعي ب 2-2.9 وحجم الادرار يكون اقل من 0.5ml/kg/h لمدة 12 ساعة



Stage 3: مستوى الكرياتينين يكون أعلى من الطبيعي ب ثلاث اضعاف ويصاحبه انقطاع في الادرار Anuria لمدة 12 ساعة طبعا هذه المراحل تبين المرحلة الي واصل الها المريض بحالة الـ AKI

يعني شنو؟ بأختصار وللسهولة، بمجرد ما يزداد مستوى Serum creatinine بنسبة 0.3mg/dL خلال 48 ساعة او اذا خلال ٦ ساعات حجم الادرار عند هذا المريض جان اقل من 0.5ml/kg بالساعة اي وحدة من هذه ال criteria اذا انوجدت رح نشخص المريض ب AKI 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

النظام الثاني AKIN هذا يعتمد فقط على مستوى الكرياتينين وحجم الادرار ويقسم الى ثلاث مراحل:

1. مستوى الكرياتينين اعلى من الطبيعي ب 1.5 الى 2 ضعف وحجم الادرار اقل من 0.5ml/kg/h لمدة 6 ساعات

2. مستوى الكرياتينين اعلى من الطبيعي ب 2 الى 3 اضعاف وكان حجم الادرار اقل من0.5ml/kg/h لمدة 12ساعة او اكثر

3. يكون مستوى الكرياتينين اعلى من الطبيعي ب 3 اضعاف وكان حجم الادرار اقل من 0.3ml/kg/h لمدة 24 ساعة او حصل انقطاع للادرار لمدة 12 ساعة

مهم لكن، غير معتمد 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

النظام الاول RIFLE من البداية اكلكم ما مطلوب

⭕️ Risk يكون اكو خطر للاصابة بالفشل الكلوي الحاد اذا لاحظنه ارتفاع مستوى الكرياتينين اكثر من 1.5 ضعف المستوى الطبيعي او انخفاض GFR بنسبة 25٪؜ من المعدل الطبيعي واذا كان حجم الادرار اقل من 0.5ml/kg/hour لمدة 6 ساعات

⭕ Injury هنا المريض دخل بمرحلة ال AKI ، رح نلاحظ ارتفاع مشتوى الكرياتينين بمعدل ضعفين او انخفاض مستوى ال GFR بنسبة 50% وحجم الادرار يكون اقل من 0.5ml/kg/hour لمدة 12 ساعة



⭕ Failure نلاحظ ارتفاع مستوى الكرياتينين 3 اضعاف او انخفاض مستوى ال GFR بنسبة 75% بالإضافة الى Anuria (انقطاع الادرار) لمدة 12 ساعة والحالة Acute Renal Failure

⭕ Loss فقدان كامل لوظيفة الكلى والمريض يحتاج غسيل كلوي لمدة 4 اسابيع

⭕ ESKD هنا المريض دخل بالمرحلة الاخيرة من الـ CKD ويحتاج إلى غسيل كلوي لأكثر من 3 اشهر

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

🫆 Acute Kidney injury

الفشل الكلوي الحاد هاي الحالة عكس حالة الـ chronic kidney disease حالة ال CKD تكون irreversible وتكون فقدان تدريجي بوظائف الكلى (على مراحل) اما حالة ال AKI تكون reversible تتميز بحدوث انخفاض مفاجئ وسريع بوظيفة الكلية

اهم ثلاث مميزات عرضية في حالة ال AKI هي: ● ارتفاع مستوى ال Serum creatinine مستوى الكرياتينين يزداد في الدم ● ارتفاع مستوى الـ Blood urea Nitrogen or Nitrogen waste products تصير حالة نسميها Azotemia ● انخفاض كمية الادرار يعني oliguria or Anuria بالأضافة الى electrolyte imbalance, acid base imbalance

 🔴 عدنه ٣ أنظمة رئيسية نعتمدها لتشخيص ال AKI:

1. ‌RIFLE 2. Acute Kidney Injury network AKIN 3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes KIDGO المعتمد KIDGO❗

 𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬