Русская школа употребления

​​Это не я зависимый, а мои гены Как врач могу сказать, что у каждого есть второй (ну, порой и сотый, не важно) шанс. И, вспоминая известную фразу, некоторые потребители при жизни пытаются остановиться. У кого-то это даже получается. Когда эти люди начинают новую жизнь, то старшее поколение, глядя на них, обычно снисходительно произносит: «ну, дурь из головы наконец выветрилась», а кто помоложе замечает: «ну, бурная молодость была». И если они не приверженцы чайлдфри, то вскоре один вопрос встаёт ребром. А что будет с моими детьми? Как ни печально, но более половины юзеров об этом не задумываются. Ситуации, когда ребёнок «играется» с паками порошков, наблюдая, как родители ссорятся/целуются в пылу эйфории — привычное ныне дело. Но да вернёмся к вопросу воспроизводства. Ко мне часто обращаются люди с вопросом влияния ПАВ на детей. Здорово, когда человек проводит самоанализ и обращает внимание на то, а имели ли его родители зависимость? Да, и в 90% случаев речь об алкоголе. В своё время я пришёл к нехитрому выводу, что оба моих деда под конец жизни стали алкоголиками, да и отец, собственно, граничит между злоупотреблением и зависимостью. Учитывая столь «неблагоприятную» генетику и собственную зависимость, то вывод неутешительный. Забегая вперёд и обращаясь к науке, мне понравилась работа в авторитетном журнале Nature (там публикуются и нобелевские лауреаты), где тезис последних лет вот такой: Зависимости передаются по наследству и динамично развиваются на протяжении всей жизни (это буквально первое предложение). Погружаемся внутрь наших измученных организмов далее. Забавно, но алкоголизм имеет порядка 50% наследственности, а зависимость от других ПАВ достигает 70-80%! Более того, для каждого типа веществ существуют специфические гены. Выделяли даже «кокаиновые». Для чего? В рамках последних можно выявить многое: наследственность и фактор «зависимого отцовства» — повышение восприимчивости чада к любым зависимостям, взаимодействие с другими ПАВ, даже восприятие стресса у детей (будет ли он искать «спасение» в пакетике?) и кучу интересного. И не одним первым едины: «зелёные» гены — для марихуаны (регуляция эмоций и вообще как будет человек реагировать на каннабиноиды), «медленные» — для опиоидов (как будет формироваться болевой ответ и работать система эндорфинов). Словом, на все вещества случаи жизни. Теперь вернёмся к вопросам пациентов. ❓️Если оба родителя употребляли, то…? В таком случае, вероятность, что ребёнок будет склонен к зависимостям, возрастает многократно. ❓️А если употребляли полгода? То же самое, но влияние на генетический материал всё же будет минимальным, хотя факторов уже немало. ❓️А если всего разок? Скорее всего, значительного воздействия не окажет. Давайте кое-что объясню. Знаете болезнь Дауна? Или варианты карликовости? Эти болезни передаются по наследству, тут ничего не поделаешь, поскольку связаны с ошибками/дефектами в генах, которые остаются неизменными. Так вот, зависимость всё же из другого русла. Проблемы с ней — эпигенетические. То есть, изменения зависят от каждого члена потомства и могут быть обратимыми. Но легко передаются, т.к. изменить их непросто. Иначе говоря, прадед и дед не юзали, но вот отец «накосячил», а я крайний. Вещества ой как влияют на гены, да так, что мы сами не понимаем. Многие старые работ посвящены никотину, этанолу и опиоидам. Теперь пришла пора синтетики, где мет и кокс, как наиболее вредные для мозга/генетики вещества, начинают уступать a-PVP, мефедрону и спайсу. И необязательно, что ребёнок с пелёнок будет хотеть снять клад. Токсическое поражение может проявиться в психических отклонениях и заболеваниях или неврологических/любых других. Вариантов масса, едино лишь — ухудшение качества жизни. Но… может и не проявиться! На такой ошибке выжившего «выезжают» порой родители, которым посчастливилось выиграть в генетической лотерее. Но везёт не всем и не всегда. Потому помнить, что за любые наши предпочтения настанет расплата — необходимо. И расплачиваться порой будем даже не мы. 📝 Случай: #Генетика 💊 Вещество: #Все Русская школа употребления

​​Минотавр в лабиринте Сегодня обратимся к драматургии. Вечной и ежедневной, под незамысловатым и пафосным названием — жизнь потребителя. Без прикрас, просто боль, как она есть. Когда говорят о наркозависимых, то обывателям в голову приходят лишь сцены из «Реквиема по мечте» (или из «На игле» в лучшем случае), а также изображения сторчавшихся доходяг со шприцом в руке из пропагандистских материалов. Да, нынче изображения могут меняться на полюбивших мефедрон «девочек с каре», которые будто поголовно косплеят Уму Турман, или накуренных любителей MJ, которым в большинстве стран (но не у нас) уже незачем скрывать свои глаза с гиперемией. Мы даже опустим, что восьмиклассницы Цоя теперь стали завсегдатаями пати с химсексом, и это никого не удивляет, а тему закладок пора проходить в начальных классах. Несмотря на происходящее безумие, боль некоторых потребителей осталась неизменной. Доступность ПАВ лишь увеличила их число. Но задумывались ли вы, как сложно выбраться героинщику? Вроде же рецепт известен: абстиненция, психотерапия, реабилитация, новая жизнь. Только все эти красивые слова разбиваются нахрен о первую же ломку. Настоящую. Особенно, когда ей кололся лет 20, безвылазно. Я знал таких людей, их немало. Когда жизнь — это перекумарка и поиск кайфа. Будь то тюрьма или даже чёртов рехаб! Да, мне рассказывали парни, как им перебрасывали через стену в РЦ дозняк. Причём это делали их близкие. Почему? Их организм уже не может это преодолеть «силой воли» — мозг (и не только) меняется необратимо. Да, в рамках опиоидов для этого, как недавно советовал подписчик, есть УБОД — в наркозном состоянии проводят детоксикацию. И казалось бы, вопрос решён? Ни разу. Во-первых, цена на это высокая (от ₽15-40 тыс. и выше), а во-вторых, кроме сокращения дней абстиненции это ничего не даёт. Конечно, для многих это шанс, при том отличный! Далее — продержаться 7-10 дней до инъекций налтрексона и жить на них пару лет, как я. Только ценник в месяц — ₽30 тыс. И у тех, кто до этого доходит, обычно денег нет. Молчу про то, что психотерапия обходится ещё дороже, а без неё — либо анонимные программы (с минимальной эффективностью), либо никак. Получается, все блага снова обеспеченным? Немного печальной статистики по опиоидам: 40-60% срываются в первый год, 85-90% — в течение пяти, и 60% — даже через десять лет. Кокаинщики — 80% в первый год, любители метамфетамина (читай a-PVP) с тем же показателем, как и заядлые курильщики MJ. По a-PVP и мефедрону достоверной статистики нет, но это вопрос скорого времени. Судя по информации от коллег в РФ, цифры в пределах 70-80% в первый год. Но зайдём с другого угла. Ко мне часто обращаются курильщики с дозой 5г MJ в сутки (на протяжении лет десяти), мол, подскажи, как завязать. И вроде схема та же — переживаешь абстиненцию, а дальше посмотрим. Но вот здесь всё и рушится, без отходов. За эти годы он сформировал абсолютно другие, дисфункциональные во многом модели поведения и реакций, обрёл чужеродный трезвой жизни круг и формат общения, даже способ заработка (если он продаёт). Точно так же, как и те ребята с героином. Изменился не только сам организм, а сама их действительность, которая вынужденно подстроилась под другой образ мышления и совершённый некогда выбор, часто неосознанный. Пройдёшь чудом абстиненцию, но дальше-то что? Самое поганое, это то, что на переживание очередной невообразимой боли сил уже не остаётся — ты ведь с десяток абстиненций таких уже прожил в надежде на то, что они станут последними! И все твои амбиции, как и сломанные жизни людей вокруг — никуда не делись. Тебе просто не хватает сил, а путь, учитывая все аспекты реабилитации, предстоит почти невозможный. В этом и заключается ловушка. Ты осознаёшь это, ещё не будучи бомжом на улице, но уже не начинающим. Легкомысленно отправился на встречу с зависимостью, а теперь заплутал в лабиринте. Ты сам превратился в Минотавра, в уродливое чудище, рождённое из всех совершённых ошибок. А изящная нить Ариадны давно уже плавает в ложке. Осталось только поджечь. 📝 Случай: #Зависимость 💊 Вещество: #Все Русская школа употребления

​​Высокофункциональный наркозависимый Нет, сегодня толкуем не о Шерлоке. С этим замечательным и входящим в моду термином меня познакомил один психотерапевт, тоже интересующийся вопросами зависимости. Вообще, изначально он звучит иначе — «высокофункциональный алкоголик» и корнями уходит в тот самый 2007-й год, когда Минздрав США изучал подтипы алкоголиков. Выяснилось, что порядка 20% пьющих американцев хорошо образованы, имеют семью и отличаются хорошей работоспособностью. Ещё 31,5% — молодёжь без особых проблем со спиртным, 19% — среднего возраста с умеренными нарушениями, 21% — снова молодёжь, но с ранним приёмом алкоголя и ПАВ, а 9% — хронические алкоголики. Конечно, психологи и коучи по зависимости радостно вцепились за первых — «high-functioning» и с тех пор термин повсеместно встречается в литературе. Кто эти люди? Так называют тех, кто поддерживает высокую степень функционирования в профессиональной и личной жизни, признан обществом и со стороны выглядит успешным, но при этом остаётся глубоко зависимым, а порой даже и не осознаёт своих проблем. К примеру, министр здравоохранения США Д. Калифано или психиатр из Гарварда Д. Вэйлент утверждали, что такие люди умело маскируют свою зависимость под профессиональные успехи, а у окружения даже не появляется лишних поводов их в чём-то заподозрить. На своём примере я это понял как нельзя лучше. Когда твоя болезнь остаётся скрыта за фасадом внешнего благополучия, то никто, даже ты сам, не замечает внутренней нищеты. Примеров таких людей масса. Уверен, вы их знаете десятки, просто так ранее не называли: тут и кинозвёзды, и музыканты, и спортсмены, и политики — список почти бесконечный. Если брать потребителей, то идеальным примером служат некоторые кокаинисты. Их довольно трудно лечить или подобрать к ним правильный подход («достучаться»), поскольку ты, как врач, неизменно сталкиваешься с непомерно развитой инфантильностью, нарциссизмом и низким комплаенсом (приверженностью пациента к лечению и процедурам). Но что хуже всего — это властное поведение, основанное отнюдь не на одном лишь статусе, а ещё на постоянных победах (положительная обратная связь) и богатом опыте. Когда ты для него «не первый», а сотый врач, то доказать свою компетентность весьма трудно. Но в таком случае я просто делюсь своей биографией и вопрос доверия отпадает. Термин «высокофункциональный наркозависимый» встречается довольно редко — на западе в основном через эту призму рассматривают алкоголиков. Должен сказать, что и те, и другие действительно отличаются от обычных потребителей. Но лишь в деталях. Так, ещё в 1917 году психиатр К. Ясперс отмечал, что фабула бреда (его содержание, о чём он) и галлюцинации крестьянина отличаются от такового у аристократа: у первых они более простые и примитивные, у вторых — более сложные и детализированные, что как бы закономерно. Но имеет ли значение, о чём человек бредит: о Наполеоне или о космосе? Важно ли это? Для психиатра — на самом деле да (но не всегда). Лично меня часто удивляло, как социокультурный пласт любителей a-PVP так неуловимо переплетается с нейромедиаторным дисбалансом в голове, что превращается в незамысловатый кошмар в виде паранойи и бреда? Хотя, кому удивляешься и сопереживаешь больше: «секретному агенту» в хрущёвке, который с надеждой дежурит у глазка или новому участнику списка Forbes, который уже год как признан банкротом — вопрос спорный. Однако ответ всегда одинаковый: бензы, нейролептики и госпитализация. Громить не «Пятёрочку», а мишленовский ресторан, драться не с алкоголиком на улице, а с депутатом (впрочем, велика ли разница)... Вроде бы и принцип тот же самый, но вот незадача: «чем дальше, тем больше сраных подтекстов»(с). И проблем. И мелочей. И всё это потом разгребать. Потому и проблемы этих высокофункциональных зависимых всё те же, просто с другими оборотами и уровнями. Тем не менее это ступенька наверх. Ступенька, которую я считаю прекрасным дополнением к тематике Harm Reduction и путеводной звездой для зависимых в обозримом будущем. 📝 Случай: #Зависимость 💊 Вещество: #Все Русская школа употребления

​​Трансгуманизм аддикта Киберпанк для наркопотребителей? Да, вы не ослышались. Сегодня речь поведём о высоких технологиях и их применении в рамках до боли всем знакомой проблемы — зависимости. Я не раз пытался поднять эту тему на конференциях в России, выступал с докладами, писал обзоры — всё без толку. В теории интересно послушать всем, но не более. «Искры в глазах» я почти не замечал. Дело в том, что когда речь заходит о высокотех, большинству и в голову не придёт ставить зависимость на первое место, когда есть множество других заболеваний. Да, каждый топит за своё. И я — не исключение. Как говорил ранее, я вижу большую проблему в нынешнем подходе биопсихосоциальной модели. Коротко почему: 💊 Медикаменты: постепенно исчерпывают себя. Большинство помогают лишь до поры до времени, приходится постоянно балансировать между побочками и терапевтическим эффектом (ещё и назначать комбинации). К тому же, многие из них всё равно совместимы с ПАВ — лечение перестаёт работать. 🛋 Психотерапия: она не для всех. Во-первых, дорого. Во-вторых, успех зависит от индивидуальных усилий. Плюс «порог вхождения» для неё тоже есть — например, умение рефлексировать и быть готовым изменяться. Большинство «джанки» явно сюда не подходят. 🤝 Реабилитация: социальная помощь есть лишь в развитых странах и, опять же, как дополнение к первым двум методикам. Без неё, конечно, нельзя, но и полагаться как на цельный инструмент невозможно. Нечто потенциально новое мы пока не открыли, однако для каждого из компонентов можно продумать «апдейт» с учётом развития науки. Вернее, не продумать, а уже развить имеющиеся начинания. Теперь о них: I. Таргетная (прицельная) доставка лекарств с использованием наночастиц. Звучит сложно, но сейчас объясню! Представьте, что перед вами обычная таблетка. Когда вы её проглатываете, она растворяется в ЖКТ, вещество попадает в кровь и действует на все системы организма. Да, у таблеток есть целевые зоны (например, сердечные препараты), но общего влияния не избежать. Потому те же АДП или нейролептики порой вызывают так много побочек. А когда таблетка «непростая» и молекулы препарата покрыты наночастицами, всё куда интереснее. Когда такое лекарство попадает в кровь с ЖКТ, то наночастицы направляются к конкретным клеткам/тканям (за счёт лигандов). Например, к нейронам в мозге, действуя изолированно. Как итог, больше эффективность, лучше переносимость. И это уже создано! II. Нейромодуляция. Простыми словами, воздействие на мозг хирургическими методами и электрическими/магнитными импульсами. Да, тот самый сценарий из фильмов — лёг «под нож», вышел другим человеком (ну, почти). Перспективные варианты: 🔸Стереотаксическая нейрохирургия: представьте, что у врача есть GPS, помогающий найти «проблемные» участки в мозге и воздействовать на них. 🔸Глубокая мозговая стимуляция (DBS): имплантация электродов в участки мозга, регулирующие их активность. Примерно как кардиостимулятор. 🔸Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС): целенаправленная «магнитотерапия», никаких операций, ненадолго надеваете шлем, и готово. III. VR-реальность и психоделическая терапия. Как апдейт психотерапии и методик работы с сознанием/поведением. Правда, новый метод — это VR, психоделики известны-то давно. Ещё нельзя не упомянуть про CRISPR (генная терапия), но это пока далековато. Я уверен, рано или поздно, но мы уткнёмся в потолок, поскольку ПАВ, и без того уже сверхэффективные, необратимо меняют мозг и его структуры, а поведение человека потом так просто не изменить. Выход я вижу именно в работе с мозгом, причём буквальной. На каждую силу нужен противовес. Скажете, фантастика? Не-а! В 2024 году более 100 тыс. психиатрических пациентов прошли процедуру ТМС, а 200 тыс. человек — вмешательство DBS, и 50 тыс. — стереотакс. н/х. наночастицы получили 10 тыс. человек. Результаты впечатляют (но есть куда расти), как и, увы, ценник. Пока что это доступно далеко не для всех, но и аппарат МРТ раньше считался редкостью. Так что изучаем, наблюдаем и сохраняем надежду. Всё только начинается. 📝 Случай: #Наука 💊 Вещество: #Все Русская школа употребления

​​Какая страна, такая и зависимость? В прошлый раз я рассказывал о недостатках теории советской наркологии, посвящённой стадиям зависимости. Сегодня хочу поговорить чуть о другом. В чём заключаются фундаментальные отличия наркологии разных стран друг от друга? Всё дело, разумеется, в изначальном подходе. Как мы уже выяснили, в прошлые века главенствовала моральная модель зависимости (если не учитывать ранние религиозные времена фанатиков, но дай бог это и не вспоминать), а на смену ей постепенно пришли стадии. В это же время американское сообщество психиатров создало руководство по психическим расстройствам — DSM (1952 год). В нём впервые описали симптомы и критерии для каждого заболевания. Слышали ведь про БАР («биполярку»), депрессию, ПТСР, ГТР, СДВГ? Все эти нарушения известны много столетий, но их названия и классификации стали возможными благодаря DSM и её модификациям. Зависимость рассматривали через психоанализ — глубокие психоэмоциональные конфликты (куда же мы без Фрейда, верно?). Вскоре добавился уже знакомый нам Джеллинек, и зависимость стала болезнью со своими стадиями, оставаясь такой почти 50 лет. А в 2013 DSM-5 включил гибридную модель, доминирующую и сейчас. Гибридная, поскольку включает два подхода: категориальный и дименсиональный. Не пугайтесь! Всё очень просто: категориальный — наличие или отсутствие симптомов (т.е. количество); а дименсиональный — выраженность симптомов (т.е. качество). В общем, смотрим и на число симптомов (например, 5/9) и ставим диагноз, либо обращаем внимание на выраженность (по 10-балльной шкале) и тоже ставим диагноз. Это решили объединить. И не прогадали. У наркопотребителей гибридная модель оценивает 9 признаков, среди которых и тяги, и время, затраченное на покупку/трип/восстановление, и неудачные попытки прекратить приём ПАВ, и отказ от важной деятельности, и т.д. Словом, всё в одном месте и удобно. За последние годы гибридная модель увеличила точность диагностики на 15%, а эффективность лечения — на 20%! Правда, эта информация ценна больше для медиков — они ставят диагнозы. Но есть и более широкие модели. Их пять. 📌Я называю их наркологическими фундаментами (моделями) для стран. I. Биопсихосоциальная: учитывает биологические факторы (медицинские вмешательства, например, лекарства), психологические (психотерапия) и социальные (реабилитация), а также генетику и окружение. Золотой стандарт. Примеры: США, Канада, Австралия, Евросоюз. II. Экосистемная: добавляет к биопсихосоциальной ещё экологические факторы, влияние природной среды, культуры и общественной поддержки. Примеры: Норвегия, Швеция, Дания, Исландия, Финляндия. III. Моральная/религиозная: основывается на указанных ценностях, рассматривает зависимость как моральный упадок или грех. Лечение духовное и осуждающее. Примеры: Индия, Турция, Египет, часть Африки и Ю. Америки. IV. Медицинская/клиническая: фокусируется на медицинских аспектах зависимости, рассматривая её как классическую болезнь. Социальные и психологические факторы играют меньшую роль. Примеры: РФ и экс-СНГ, частично Африка и Ю. Америка. V. Экономическая: подход, где зависимость рассматривается через призму влияния на экономику и трудоспособность. Лечение должно снижать затраты на здравоохранение. Примеры: Китай, Япония, Южная Корея. Нетрудно догадаться, что гибридная модель (как инструмент) лучше всего ложится на фундамент экосистемной и биопсихосоциальной. Здравоохранение этих стран — тому доказательство. А про примеры стигматизации, множества заключённых из-за ПАВ и узников рехабов в странах с другими моделями говорить не стоит. Тот самый баланс достигается путём чудовищных усилий, на которое способно далеко не каждое государство. Но знаете, что самое ироничное? В США с их моделью I бушует опиоидный кризис. Да и в Канаде с Великобританией растёт число передозировок. Впрочем, и у нас тоже, как и в других странах. Дело тут не только в моделях. Есть ещё пару факторов, влияющих на наркосообщество и спасение от которых я вижу только в науке. Но об этом позднее. 📝 Случай: #Зависимость 💊 Вещество: #Все Русская школа употребления