الامتحان الوطني الموحد لطب الأسنان- د. نور الدين شهيد

إذاً؛ الجلفوم مادة مرقئة للنزف تتداخل على المرحلة الثانية، وبالتالي هو .B ———- لا تستخدم في التهاب السنخ الجاف، هذه المادة ليست ضماد مسكن بل مادة مرقئة. لا تستخدم كمضاد عفونة، هذه ليست ضماد لبي. لا تستخدم كمضاد تخثر، بل الأدوية هي التي تكون مضادة للتخثر، كالورافارين والهيبارين. —————— قلع 2 دمشق #دورات_جراحةوقلع

إن ما ذكر في مجموعة المنشورات السابقة، هو خلاصة اختبارات النزف وطريقة الإرقاء، دون ذكر الأمراض النزفية، على أن أعود لاحقاً لذكرها ضمن عدة منشورات تخص الأمراض العامة إن شاء الله.

خلاصة النزف واختبارات النزف -- 6 والأخيرة اقرأ هذه السلسلة بالترتيب. بما يخص المواد التي تتداخل على المرحلة الثانية (التكدس الصفيحي): - لما كان الاسبرين لا يوقف، يتم تدبير المرحلة الأولى والثانية بالضغط، هنا نكون قد تغلبنا على الخلل العصبي الكيميائي عبر التأثير الميكانيكي. كما يمكن التغلب على هذا التأثير عبر المرقئات الموضعية، وذلك عبر وضع مواد ذات مسامية عالية تقوم بتجميع عدد أكبر من الصفيحات، مما يعوض سوء الوظيفة بزيادة العدد.

أي أن زيادة العدد سيعوض سوء الوظيفة الناتج عن مشاكل الجذب والالتصاق والتقبض.

هذه المواد: 1- الجلفوم - وهو عبارة عن مكعبات بحجم 1 سم مكعب، وسيئتها أنها انزلاقية وذات قلوصية عالية لدرجة أن تجويف الثنية يتسع لـ 5 أو 6 مكعبات، وذلك لانه يتقلص ويثبح زلق بمجرد تماسه مع اللعاب أو الدم. - يجب أن يكون الجلفوم بتماس مع العظم وليس ضمن تجويف السنخ، وعند وضعه نضع فوق السنخ قطنة ولا تزال إلا قبل ساعة على الأقل. 2- الهيموفبرين: - المركب الأكثر تطوراً، وهو من نفس المركب الجيلاتيني المكون للجلفوم ولكن يضاف له الفبرين أي المنتج النهائي لشلال التخثر، وبالتالي نعطي تمهيداً وكثافة أكبر للناتج النهائي لشلال التخثر. 3- الهيموكولاجين: - ذو الكثافة الأعلى بالمقارنة مع ما سبق، وبالتالي نحتاج كمية قليلة منه ويكون التعامل معه أسهل فانزلاقيته أقل. - يتميز بتنشيط الكولاجين ضمن البطانة المتمزقة وبالتالي يتعامل مباشرة مع العامل XII.

ترتيب هذه المواد من الأقوى للأضعف: الهيموكولاجين، الهيموفبرين، الجلفوم.

أما بما يخص الهشاشة الوعائية ومشاكل المرحلة الأولى: - نستخدم الضغط الميكانيكي في حال القدرة، ولكن في حال كانت منطقة بعيدة كما في حال جذر حنكي لرحى ثالثة علوية، نستخدم السيانوأكريلات. - السيانوأكريلات هي مواد لاصقة تشبه الألتيكو تماماً لها أشكال مطورة، وهي جميعاً سائل رائق شفاف له توتر سطحي مرتفع، لذلك تعلق على النسيج مشكلة طبقة كتيمة وبالتالي تمنع النزف من الوعاء الشعري. - تطبق بعد تجفيف الجيد بالقطنة ثم بالسيرنغ الهوائي وتفرش على كامل الأوعية، ونتركها حتى تمام التصلب خلال دقيقتين (هي تجف فورياً ولكن تصلبها الأعظمي خلال دقيقتين). - السيانواكريلات مادة سمية فهي مؤلفة من السيانيد، وضعيفة الثبات، ففي حال ارتفاع ضغط المريض أو انفعاله ستتشقق ويعود النزف من جديد. - هذه المادة تعمل على جعل عملية التخثر ضمن الأوعية الدموية وليس خارجها، وبالتالي قد يعاني المريض من فترات ألم ويمكن أن نطبق له ضمادات أوجينول. وبالتالي تطبيقها قد لا يؤدي بالضرورة لسنخ جاف. ------------ قلع 2 دمشق دورات_جراحةوقلع

خلاصة النزف واختبارات النزف -- 5 اقرأ هذه السلسلة بالترتيب. المواد التي يمكن تطبيقها لمرضى مشاكل التخثر: أولاً اللاصق الفبريني: - تيسيكول تجارياً، وهي مواد تحوي تركيز عالي من بروتينات الإرقاء. - يحتوي على الترومبين إما بتركيز 4 كمادة لاصقة أو بتركيز 500 في الإرقاء السريع والفعال. - يتشكل حاجز طري يمنع خروج الدم منه تاركاً جميع تفاعلات التخثر تحصل تحته ببطء.

- يستخدم الترومبين 4 ذو زمن العمل الطويل نسبياً 4 – 5 دقائق في؛ إلصاق شريحة مخاطية سمحاقية بعد رفعها دون إجراء خياطة، أو إغلاق الناسور الفموي الجيبي دون خياطة، أو إلصاق الطعوم. - يستخدم الترومبين 500 ذو زمن العمل القليل 30 – 60 ثانية في حال الإرقاء.

ثانياً الـ GRF: - مركب ميكانيكي بحت، لا علاقة له بعوامل التخثر، يتركب من الجلاتين والريزورسين والفلورم ألدهيد. - هذه المادة لا نقوم بإزالتها، بل يقوم الجسم بلفظها لوحده خلال 3 أسابيع، لأنها لا تمتص، وليس لها آثار ضارة. ثالثاً العلقة الصناعية: - مصدرها جسم الانسان نفسه. تصنع عبر أخذ دم من الوريد وإضافة بودرة الفبرين والترومبين الصناعي، ونضيف بودة امبيسيلين للحصول على وسط جاف ضمن السنخ لأنها تمتص الرطوبة ولمنع الإنتان ولكن ليس ذلك هدفها الأساسي، ثم تدك العلقة داخل السنخ بالاسباتول أو رافع السمحاق ويلاحظ أثناء دكها قوامها العجيني الكثيف.

يمكن تطبيق هذه المواد مع جميع المرضى وبصرف النظر عن المشكلة النزفية سواء مرحلة ثالثة أو هشاشة وعائية أو عوامل تخثر، لأنها مواد ذات فعل ميكانيكي.

--------- قلع 2 دمشق

خلاصة النزف واختبارات النزف -- 4 اقرأ هذه السلسلة بالترتيب. بما يخص الـ INR، ولما كانت هي نسبة لمرضى الوارفارين؛ - الـ INR الطبيعي هو 1= 1/1. - الـ INR العلاجي (أي القيم التي يتأرجح بها عند المعالجة به) يتراوح بين 2 - 3.5 وبعض المصادر تقول حتى 4.5. - الـ INR العلاجي الذي يمكن عبره القيام بجراحة صغرى (قلع 1 – 3 وحدات سنية) دون تعديل أو إيقاف، هو المساوي لـ 2 أو أقل. عندما يكون الـ INR فوق الـ 2 يتم إيقافه لمدة يومين إلى ثلاثة أيام، وفي صباح العمل الجراحي، الـ INR العلاجي الذي يمكن عبره إجراء جراحة روتينياً هو بين 2 - 3 مع اتخاذ الاحتياطات. يمكن المتابعة بالمعالجة بالورافارين في يوم الجراحة نفسه. هناك عدة بروتوكلات ثانية للتعامل مع إيقاف الوارفارين: 1- إيقاف الوارفارين واستبداله بالهيبارين، وإيقاف الأخير قبل الجراحة بـ 6 ساعات. 2- إيقاف الوارفارين وتناول التريكسان على شكل إبر وهي مادة تعطي نفس تأثير الأسبرينات ولكن بصورة أشد، وبعد 3 – 4 أيام يعاير الـ PT فإذا وصل لنسبة نشاط 60-70% نقوم بالقلع (سيحدث نزف ولكن مسيطر عليه). الطريقة الثانية غير مفضلة عموماً. بما يخص الهيبارين: - مرضى الفشل الكلوي يأخذون الهيبارين بهدف منع تجلط الدم في أنابيب الديلزة. - ليس فقط مرضى الديلزة يأخذون الهيبارين، كذلك مرضى الدسامات القلبية. - الهيبارين يؤثر على زمن PTT بشكل أساسي. الهيبارين إما وريدي (ويزول تأثيره خلال ست ساعات)، أو أنه تحت جلدي ويسمى ذو الوزن الجزيئي المنخفض (ويزول خلال 24 ساعة).

ملاحظة: يمكن إعطاء ذو الوزن الجزيئي المنخفض عبر الوريد ولكن الحالة الغالبة هي أن الشكل التقليدي أو القياسي منه وريدي، والشكل ذو الوزن الجزيئي منه تحت جلدي.

- الهيبارين نصف عمره ساعة ويدوم تأثيره لست ساعات. - الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض نصف عمره 5 – 6 ساعات ويدوم تأثيره لـ 24 ساعة. - بالجراحة الصغرى لا يتم إيقاف الهيبارين. عند الحاجة لإيقافه، يوقف الهيبارين 6 ساعات قبل الجراحة، وذو الوزن الجزيئي 24 ساعة. - يتم العمل لمرضى الديلزة في اليوم التالي، وإن كان وريدي (هيبارين عادي يزول خلال 6 ساعات)، الهدف ليس فقط التخلص من تأثير الهيبارين وإنما الوصول لحالة فيزيولوجية للمريض، أي أن المريض يكون متعب بكل الأحوال في اليوم الأول. - عند الحاجة لعمل إسعافي يمكن استخدام Protamine sulfate، وهو معاكس تأثير الهيبارين. بأمان الله دوماً. --------------- المرجع في تدبير المشاكل الطبية في عيادة الأسنان - منشورات جامعة دمشق Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 2018 #دورات_جراحةوقلع

وفي هكذا سؤال، الإجابة حتماً A - لا يؤدي المقبض (الذي يتداخل مع المرحلة الأولى) لتأثر زمن النزف سواء بالنقص أو الزيادة لأن زمن النزف متعلق بالمرحلة الثانية (التكدس الصفيحي) وليس التقبض الوعائي. - إذاً، المقبض يزيد من عمق التخدير، يقلل كمية النزف عبر تقبيض الأوعية (ولا يؤثر في زمن النزف ولا وظيفة ولا عدد الصفيحات)، يزيد مدة التخدير، لا يلعب دور مادة حافظة لأن الأمبولات الحاوية على مقبض ذات تاريخ صلاحية أقل، ولا تقلل احتمال المضاعفات بل على العكس تزيد من ذلك، كما في حال استخدام مقبض لمريض الضغط. ————— تخدير 1 دمشق Principles of human physiology, Sixth Edition, Global Version 2017 #دورات_جراحةوقلع

إذاً في هكذا سؤال الجواب هو حتماً A لأن الأسبرين مضاد تكدس صفيحي يؤثر في المرحلة الثانية، ويؤدي لتطاول زمن النزف. الأسبرين لا يؤثر في زمن التخثر (البروترومبين)، أي ان الإجابة B و C غير صحيحة. الاسبرين لا ينقص زمن النزف بل يزيده، وبالتالي الإجابة D غير صحيحة، وكذلك E. #دورات_جراحةوقلع

خلاصة النزف واختبارات النزف -- 3 اقرأ هذه السلسلة بالترتيب. الآن ما هي العوامل التي تؤثر في الـ BT والـ PT والـ PTT؟ الـ BT أو زمن النزف: — وهو يقيس سرعة تشكل السدادة الصفيحية، وهو من 2 - 8 دقائق. - إذاً كل ما يؤثر في الصفيحات كوظيفة أو عدد يؤثر به، وهو معني بقياس المرحلة الثانية من مراحل الإرقاء (السدادة).

الأسبرين وهو مضاد تكدس صفيحي وليس مضاد تخثر، هو مادة تؤثر في الـ BT، ويؤدي لتطاوله.

الـ PT: — وهو يقيس زمن التخثر، وطريق التخثر الخارجي. قيمته الطبيعية 10 - 13.5 ثانية (يقابل نسبة نشاط 100%). - يتطاول عند وجود خلل في الكبد (إنتاج عوامل التخثر)، بالمعالجة بالكومارينات (الوارفارين)، أو نقص فيتامين K. - عندما يتطاول تقل نسبة النشاط، وتحتاج الوقاية من الجلطات 35% - 50%. —— الآن،

- عند مريض الوارفاين يتم استخراج ما يسمى الـ INR بناء على فحص الـ PT، والـ INR هو النسبة المعيارية الدولية International Normalized Ratio. - تستخرج عبر تقسيم PT المريض المُقاس في الاختبار على قيمة الـ PT الشاهدة (الطبيعية) مضروبة بقيمة ISI. سأتجاهل قيمة ISI لأنها قيمة مخبرية، وسأطرح مثال: قيمة PT المريض 20، والقيمة الطبيعية 10، الـ INR هو 2.

الـ PTT أو زمن الترومبوبلاستين الجزئي: — وهو يقيس شلال التخثر الداخلي. قيمته بين 35 - 35 ثانية. - يتطاول مثلاً مع الهيبارين والناعور A (خلل العامل 8) والناعور B (خلل العامل 9) وخلل بقية العوامل المذكورة سلفاً في المنشور السابق. ----------- انتهى يتبع Principles of human physiology, Sixth Edition, Global Version 2017 CONTEMPORARY ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY, SEVENTH EDITION #دورات_جراحةوقلع

خلاصة النزف واختبارات النزف -- 2 اقرأ هذه السلسلة بالترتيب. عند حدوث جرح يحدث التالي: - بعد أن حدث التقبض الوعائي، ثم التكدس الصفيحي. نتابع. 3- يتم تفعيل منظومة التخثر - إن الهدف من هذه المرحلة هو الحصول على علقة مدعمة بالفبرين. (أي الوصول للفبرين). - يحدث ذلك عبر طريقين، الأول اسمه خارجي والآخر داخلي، يبدأ كل واحد منهم بشكل منفصل، ويجتمعان لاحقاً. - شلال التخثر سواء الداخلي يعبر عن تفاعلات متسلسلة لعوامل جوالة في البلازما دائماً بشكلها غير الفعال في الحالة الطبيعية. - في حين يعبر شلال التخثر الخارجي عن سلسلة تفاعلات تحدث بمشاركة عوامل غير موجودة بالبلازما. - لا عبرة لترقيم عوامل التخثر في توقيت تفعيلها، إن شلال التخثر يبدأ مثلاً في العامل 12 ثم 11، وذلك لأن هذه العوامل مرقمة أصلاً حسب تاريخ اكتشافها وليس حسب ترتيب فعلها. الآن الهدف الوصول لفبرين. الشلال الداخلي، هو باختصار: - يتفعل العامل 12. - ثم يفعل 12؛ العامل 11 (الترومبوبلاستين البلازمي). - ثم يفعل 11؛ العامل 9، - ثم يفعل 9، مع 8 مع الفوسفولبيدات المنتجة من الصفائح وأيونات الكالسيوم العامل 10. الشلال الخارجي: - 3 يشكل مع 7 معقد. - ذلك المعقد ينشط العامل 10. يشترك الطريقين الآن: - العامل 10 الذي تنشط سلفاً يشترك مع 5. يتم إنتاج الترمبوكيناز. - يقلب الترمبوكيناز البروترومبين (العامل 2 غير الفعال) لترومبين (العامل 2 الفعال). - الترومبين يفعل العامل 1 و13. - 1 هو الفبرينوجين، يتحول لفبرين غير مقوى. - 13 هو الذي يحول الفبرين لفبرين مقوى.

الآن، الخلاصة الهامة: — اختبار الـ PT أو البروترومبين، معني بقياس قدرة شلال التخثر الخارجي، وأي تطاول فيه يعني خلل في العوامل المنتجة كبدياً وهي 1،2،5،7،10. — اختبار الـ PTT أو الترومبوبلاستين الجزئي يقيس الشلال الداخلي، وتطاوله يعني خلل في العوامل 1،2،5،8،9،10،11،12

انتهى يتبع .. --------------- Principles of human physiology, Sixth Edition, Global Version 2017 #دورات_جراحةوقلع

أسباب الشعور بالغثيان: 1- زيادة ثخانة وليس امتداد الجناح اللساني السفلي اللساني. لأن زيادة الثخانة ستضغط على قاعدة اللسان مما يؤدي لرفعه للأعلى ووصوله لشراع الحنك وحدوث الغثيان. أما الامتداد يؤدي لصعوبة بلع. 2- نقص البعد العمودي، الأمر الذي يؤدي لتماس بين ظهر اللسان وشراع الحنك. 3- زيادة ثخانة قبة الحنك. 4- شدة تلميع الجهاز. 5- حركة الجهاز (وهذا ما يقصده بجملة سوء انطباق الجهاز). 6- زيادة امتداد حواف الجهاز الخلفية والتعدي على شراع حنك. وعليه الجواب: A --------------- المتحركة 2 دمشق. #دورات_متحركة

أرجو ممن لديه كتاب "مبادئ الفيزيولوجيا البشرية"، مطبوعات جامعة دمشق، د. حسين أبو حامد؛ التواصل على حسابي: T.me/shaheednour طبعا من لديه النسخة الورقية حصراً، لا أريد الالكترونية لأن هناك نقص في النسخة الالكترونية في فصل عوامل التخثر، وأريد تكملة سلسلة النزف والتخثر. جزيل الشكر سلفا.

التثبيت بجوار الدرد يعني ان المنطقة المثبتة أقرب للدرد، أي في الزاوية الخطية الأقرب للدرد.

- لا نستخدم I لأن الأخيرة في حال المنطقة المثبتة بمنتصف الدعامة

- نستخدم T لأنها في حال المنطقة المثبتة بجوار الدرد.

- لا نستخدم ايكرز البسيطة، لأن مهمازها بجوار الدرد، ومنطقتها المثبتة بعيدة عن الدرد.

- لا نستخدم السلكية، لأن مهمازها بجوار الدرد، ومنطقتها المثبتة بعيدة عن الدرد.

إذاً هو B ————- الجزئية دمشق #دورات_متحركة

خلاصة النزف واختبارات النزف -- 1 اقرأ هذه السلسلة بالترتيب. عند حدوث جرح يحدث التالي: 1- حدث الجرح وانكشف الكولاجين في الجرح، وحدث تنبيه عصبي. 2- نتيجة التنبيه العصبي حدث تقبض وعائي أولي عبر إرسال إشارات للعضلات الملساء في جدران الأوعية بالتقبض. 3- نتيجة الكولاجين المكشوف، تم استدعاء الصفيحات لتلتصق مع الجدار، وقامت الصفيحات الملتصقة بإفراز وسائط لاستدعاء بقية الصفيحات.

أي أن التقبض أولاً حصل بسبب السيالة العصبية التي فعلت تقبض العضلات في الوعاء، والصفيحات كانت ماشية في ملكوت الله، شافت كولاجين داشر على جدار الوعاء، التصقت فيه، واستدعت رفقاتها والتصقوا كلهم وعملوا سدادة أولية.

4- بعد التكدس، قامت الصفيحات بتحرير السيروتونين، وهو أيضاَ له خصائص مقبضة للأوعية، فحدث تقبض وعائي ثاني شديد أيضاًَ للسيطرة على النزف. 5- بعد ذلك تشكلت العلقة البيضاء، أو السدادة الأولية العطوبة أو العكوسة، وهي تهدف فقط لإيقاف النزف ولا تملك مقدرة مثالية على الإرقاء. إذاً؛ يمكن القول إن أول ما يحدث في حال النزف؛

1- تقبض وعائي، بمساعدة الإشارات العصبية أولاً وبمساعدة الصفيحات ثانياً. 2- سدادة أولية.

ما الذي يؤثر في هذه المراحل؟ أولاً المؤثر في التقبض الوعائي (المرحلة الأولى، وجزء من المرحلة الثانية): - تؤثر به الهشاشة الوعائية، وذلك أن مريض السكري مثلاً عند حدوث نزف، سيكون لديه سيالات وإفراز وسائط، وبالتالي سيُعطى الأمر بحدوث تقبض، ولكن بسبب مرونة الأوعية القليلة لديه، لن يحدث ذلك التقبض المثالي، وهذا هو تأثير الهشاشة الوعائية.

ما هو التدبير في مشاكل المرحلة الأولى؟ - لما كانت المشكلة هي التقبض، يمكن تدبير مشاكل الهشاشة الوعائية بالضغط الميكانيكي للالتفاف على مشكلة التقبض وذلك في الأماكن التي نستطيع تطبيق الضغط بها، أو تطبيق السيانوأكريلات في المناطق التي لا تصل لها اليد.

يعني أنت هون الأوعية ما عم تتقبض وما عم تستجيب، الحل هو الضغط باليد أو بتطبيق مواد عند عدم وصول اليد كالسيانوأكريلات. (سأتحدث عنها لاحقاً)

ثانياً المؤثر في التكدس الصفيحي (المرحلة الثانية): - يؤثر به كل ما يؤثر في تعداد أو/و وظيفة الصفيحات، وأبسط مثال هو الأسبرين، الذي يؤثر في وظيفة الصفيحات ويقوم بعطبها. - يقيس هذه المرحلة ما يسمى زمن النزف Bleeding Time، أي هو الزمن الذي يقيس السدادة الصفيحية وهو بين 2 - 8 دقائق. - عند وجود مشاكل في وظيفة و/أو عدد الصفيحات، يتطاول زمن النزف.

ما هو التدبير في مشاكل المرحلة الثانية؟ لما كانت المشكلة هي في تكدس الصفيحات، نقوم بتطبيق مواد ذات مسامية عالية هدفها هو تجميع أكبر كم ممكن من الصفيحات، وتعويض نقص الوظيفة بزيادة العدد. من هذه المواد، الجلفوم، الهيموفبرين، الهيموكولاجين.

خلاصة: نتيجة 1: السكري يؤثر في التقبض الوعائي، وتعتبر مادة السيانوأكريلات مناسبة له. نتيجة 2: الأسبرين يؤثر في المرحلة الثانية، ويتم التدبير باستخدام مواد للمساعدة في تكدس الصفيحات كالجلفوم والهيموفبرين والهيموكولاجين. انتهى. يتبع .. #دورات_جراحةوقلع

- إن الوارفارين يؤثر على زمن الـ PT. - تبلغ قيمة الـ PT الطبيعية 10 – 13.5 ثانية (يقابل نسبة نشاط 100%). - يقابل زمن الـ PT 14 – 16 ثانية نسبة نشاط 70%، وتحتاج الوقاية من الجلطات 35% - 50% (والـ 50% تقابل 18 تقريباً). - ليس للوارفارين علاقة بزمن النزف BT، كما لا يؤثر في الصفيحات. - الهشاشة الوعائية هي سبب من أسباب حدوث النزف ولا علاقة لها بالوارفارين وإنما بالأمراض الجهازية ونقص مرونة الأوعية الدموية كما في حال السكري. إذاً هو C

المريض الذي يتعاطى الوارفارين بشكل فعال يزداد لديه زمن الـ PT وبالنتيجة تتأثر نسبة الفعالية.

سأقوم بنشر عدة منشورات توضح مختصر الكلام عن اختبارات النزف تباعاً إن شاء الله. -------- التخدير 2 دمشق #دورات_جراحةوقلع

قطع اللثة يستخدم في الجيب الحقيقي لإيقاف المرض ضمن تقنية موصوفة بالجراحة الاستئصالية، وتهدف لتحويل الجيب المرضي لميزاب. ويستخدم حتماً بالجيب الكاذب (الضخامة). لا يوجد خطأ بإذن الله.

أطوار المعالجة حول السنية: 1- البدئية: أساسها ميكانيكي، وتعتمد التجريف المغلق بشكل أساسي، كما يمكن استخدام الصادات. 2- الجراحية: تالية للبدئية ولا يتم الوصول لها قبل البدء بالسابقة، تعتمد كذلك التجريف الميكانيكي ولكن بمساعدة الشرائح ليصبح التجريف باسم التجريف المفتوح، كذلك تعتمد على التجدد النسيجي الموجه في كسب الارتباط بعد إيقاف المرض أو الشرائح المزاحة في تغطية الانحسار. 3- الصيانة أو المتابعة: هي مرحلة أساسها ميكانيكي كذلك، وتعتمد على المحافظة على الوضع الصحي بعد الوصول له عبر الطرق السابقة. - تستطب الجراحية أينما كانت المعالجة البدئية المغلقة محدودة، سواء محدودة بالوصول أو محدودة بالكسب، كما في حال الجيوب الأكبر من 7 ملم، حيث لا يمكن للتجريف المغلق لوحده التخلص من كامل التوضعات القاسية والطرية على سطح الجذر، ولا يمكن للمعالجة الميكانيكية فقط إعادة كسب الارتباط. إذاً هو C

- أنت بحاجة تجريف مفتوح لإيقاف المرض وشرائح لإعادة الكسب، وشرائح مزاحة لمعالجة أي انحسار.

- وإن كانت المعالجة الجراحية تبدأ بالبدئية، لا يمكن الإجابة بالبدئية فقط، هذا يعتبر تصريح أن المعالجة الميكانيكية البدئية كافية، وهي ليست كذلك.

- أينما ورد خيار "البدء بالميكانيكية ثم الانتقال للجراحية" يعتبر صحيح من أي خيار آخر في حالة ما ذكر.

- قطع اللثة هو جراحة استئصالية، وتهدف في حال وجود جيب حقيقي لإيقاف المرض ولكن لا تعيد الارتباط حتماً.

------------ المرجع في أمراض النسج حول السنية - الجزء الثاني الكتاب الأصفر دمشق #دورات_لثة

خلاصة التعصيب الإضافي والتفاغرات: 1- هناك تعصيب إضافي من الضرسي اللامي يعصب الأرحاء (خصوصاً الجذر الأنسي للرحى الأولى) أو الأسنان الأمامية السفلية حسياً. 2- هناك تعصيب إضافي من الضفيرة الرقبية السطحية الجلدية تعصب الضواحك السفلية. 3- هناك تعصيب إضافي في الثنايا السفلية في جهة، آتية من القاطعي تفرع السنخي السفلي في الجهة الثانية. 4- هناك تعصيب إضافي في منطقة دهليزي الأرحاء السفلية من العصب المبوقي. 5- هناك تعصيب تفاغر بين الحنكي الأمامي (الكبير) والأنفي الحنكي عند منطقة الأنياب حنكي الفك العلوي. 6- هناك تعصيب إضافي للجذر الأنسي الدهليزي للرحى الأولى العلوية في 28% من السنخي العلوي الأوسط، بدل أن يكون من الخلفي. إذاً هو D يلاحظ أن:

- التدبير الأفضل في هذه الحالات هو التخدير الموضعي، ولكن على سبيل المثال يمكن القول إن حقنة Gow-Gates لا نواجه به مشاكل الضرسي اللامي لأنه يتخدر ضمن هذه الحقنة. - ذكره لتخدير اللسان دليل على أن المشكلة ليست في العصب اللساني، لذلك الجواب لم يكن هو. - وجود التهاب في المنطقة ليس سبب فشل التخدير لأن هذا التخدير ناحي يستهدف مناطق تفرع العصب وليس موضعي يستهدف النهايات العصبية.

------------ تخدير 2 دمشق Handbook of Local Anesthesia 2019 #دورات_جراحةوقلع

تسمى حقنة إحصار العصب السنخي السفلي، باسم شوك سبيكس تجاوزاً بسبب وجود الشوكة قرب منطقة الحقن النهائي، ولكن ليس للشوكة علاقة بها (دمشق، تخدير 2). إن منطقة الحقن النهائي، هي ليست الشوك، بل الجدار الخلفي للميزابة الفكية. (دمشق، تخدير 2). مكتشف اللسينة (شوك سبيكس) هو عالم الأحياء المختص بعلم الحيوان الألماني يوهان باتيسيت فون سبيكس Johann Baptist Ritter von Spix (Eramo et al., 2014). إذاً هو C