PRO.Gastro

Не атрофией единой. Когда во время исследования мы обнаруживаем белесоватые участки на слизистой желудка, то, как правило, расцениваем их как атрофические неметапластические изменения (фиброз). Но в редких случаях это не так. 🔎Если внимательно оценить эти участки, можно заметить сохраненный ямочный рисунок. Также эти участки зачастую появляются на уже осмотренной нормальной слизистой в конце исследования при достаточной инсуффляции воздуха. Динамическое изменение белых пятен на слизистой оболочке желудка во время эндоскопии может указывать на хронический ишемический гастрит (ХИГ). Это редкое заболевание, диагноз ставится с трудом на основании клинических симптомов, к которым относятся хроническая боль в животе, усиливающаяся после приема пищи, потеря веса в течение нескольких месяцев, рвота, парез желудка, диарея и запоры. 💗Эндоскопическая картина неспецифична и включает участки ишемии белого цвета, изъязвления и эрозии. Наиболее информативным методом обследования для постановки окончательного диагноза считается компьютерная томография (КТ). Однако, диагностировать ХИГ с помощью КТ сложно, так как она не позволяет получить достоверные результаты. ❗️ Поэтому во время гастроскопии стоит обращать внимание на белые участки слизистой (особенно динамически меняющиеся), которые могут оказаться не только атрофией и низко дифференцированным раком, но и признаком ХИГ. Это позволяет на ранней стадии выявить обструкцию центральных сосудов и избежать летального исхода. 📰 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/deo2.192

Самая популярная и однозначная тема «Атрофия слизистой оболочки желудка». 💗Начать хотелось бы с того, что существует неметапластическая атрофия - это уменьшение числа желудочных желез (иными словами, фиброз) и метапластическая атрофия, которая бывает двух видов: 1️⃣Кишечная метаплазия - замена желез желудочного типа на кишечный; 2️⃣Псевдопилорическая метаплазия (до сих пор не могу понять, почему ее не называют просто пилорической😅зачем эта лишняя приставка «псевдо», по аналогии с кишечной) - замена желез фундального типа (которые в теле и своде желудка) на железы пилорического (антрального типа). Все эти виды атрофий могут встречаться как при хеликобактерном гастрите, так и при аутоиммунном. ❗️Одной из главных задач врача-эндоскописта является оценка распространенности данных изменений в желудке для стратификации риска развития рака желудка. Существуют специальные эндоскопические классификации, о которых вы наверняка слышали - Kimura-Takemoto, EGA, EGGIM, которые доказано коррелируют с морфологическими. Такие же классификации есть и у врачей-патологоанатомов, та самая OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) - для атрофии и OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia) - для кишечной метаплазии В западных странах OLGA - это стандарт для точной оценки распространенности атрофии слизистой желудка. В восточных странах (Япония, Корея) OLGA не используют. В своей практике я придерживаюсь восточного подхода (кореец, всё-таки, на 25% 😁), и вот, почему: не всегда эндоскопическая картина может совпасть с гистологическим заключением. Происходит это по нескольким причинам, вот самые основные: 🤩биопсия была взята не из тех мест; 🤩неправильный забор биопсии; 🤩биоптаты получились неудовлетворительного качества, но, не смотря на это, были описаны морфологом. Да и много времени прошло с момента изобретения OLGA, современные возможности эндоскопии позволяют очень четко оценить распространенность атрофии, дифференцировать типы без гистологии. Это позволяет не перегружать наших друзей-патологов. 🔎Для наглядности продемонстрирую недавний клинический случай. Пациентка 60 лет, делала неоднократно ЭГДС, всегда было всё хорошо. В 2025 году сделала ЭГДС, была выполнена биопсия для стадирования по OLGA, эндоскопист описывает диффузную (тотальную) атрофию слизистой оболочки желудка, по гистологии в антруме кишечная метаплазия (>90%), 3 ст., в теле атрофия (30%), 1 ст., III стадия. Также обнаружен хеликобактер, который впоследствии успешно пролечен, повышенные АТ к париетальным клеткам (1:1260), гастрин > 680 Во время осмотра в нашей клинике мы видим интактный антральный отдел (фото 1,2), диффузную атрофию в теле и своде желудка (фото 3,4). В препилорическом отделе очаги кишечной метаплазии, которые вызваны дуоденогастральным рефлюксом (фото 5, обвел, к сожалению, не сфотографировал более наглядно), это очень важный момент, запомните его. Здесь речь идет об аутоиммунном гастрите, типичная эндоскопическая картина. Вероятно, пациентке повезло, и хеликобактер не вызвал у нее атрофии антрального отдела. Выполнил биопсию для подтверждения АИГ: 2 фрагмента из антрума (отступая 3 см проксимальнее от кольца привратника по малой и большой кривизне) и 2 фрагмента из тела желудка (8 см от кардии по малой и большой кривизне) и положил в 2 разных флакона. Мое заключение после ЭГДС звучало так: «Аутоиммунный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс (рефлюкс-гастропатия). Признаки отсутствия Нр.» 🪄Ответ морфолога полностью подтвердил мое заключение. Почему же в антруме по первичной гистологии кишечная метаплазия, а я описываю нормальную слизистую? Помните о тех участках кишечной метаплазии в препилорическом отделе, которые вызваны рефлюксом желчи? Думаю, при выполнении биопсии для стадирования OLGA были взяты образцы именно из этой области, поэтому там и описана кишечная метаплазия. Автор: Леонид Владимирович Ким

💙Как по эндоскопическим признакам понять, ранний ли рак перед нами? Большой интерес для врача-эндоскописта представляют поиск и детекция так называемых ранних форм злокачественных опухолей желудка. 💗В классическом представлении это опухоли, ограниченные инвазией в слизистую оболочку или подслизистый слой (sm1), при этом для раннего рака желудка патоморфологически установлена глубина инвазии до 500 мкм. 🪄 Для качественного осмотра слизистой оболочки желудка необходимы подготовительные мероприятия (применение пеногасителя, отмывание слизистой оболочки), внимательный осмотр в белом свете, а также применение дополнительных методов улучшения визуализации с обязательной оценкой фоновой слизистой оболочки желудка. ➡️Далее применяется известный алгоритм MESDA-G, который имеет чувствительность, специфичность и диагностическую точность 83%, 89% и 95% соответственно. Ключевыми признаками подозрения на опухоль являются: 🤩Наличие демаркационной линии между подозрительным участком и фоновой слизистой оболочкой. 🤩Изменение цвета (неравномерность окраски - более гиперемированный либо бледный участок) и/или структуры поверхности слизистой оболочки. 🤩Заострение или прерывание складок слизистой оболочки на границе с опухолью. 🤩Спонтанная кровоточивость. 🤩Прерывание сосудистого рисунка на границе с новообразованием. 🤩Потеря блеска слизистой оболочки в области опухоли. ❗️ Однако, все эти признаки могут быть характерны и для инвазивной опухоли, а эндоскопическое прогнозирование глубины инвазии и гистологического типа является сложной проблемой. При этом необходимо учитывать комплекс признаков: ✅ Макроскопический тип опухоли по Парижской классификации (0-IIc и 0-III типы чаще сочетаются с подслизистой инвазией). ✅ Складки на границе с опухолью (non-extension sign) - заострение и прерывание складок в крае опухоли без их слияния и утолщения чаще связаны с поверхностным процессом. ✅ Оценка ямочного и сосудистого рисунков в зоне опухоли - VS-классификация Yao. ✅ Цвет опухоли (бледный более характерен для недифференцированных форм). ✅ Размеры (с увеличением размера более 2 см увеличивается и вероятность глубокой инвазии). https://www.mdpi.com/1660-4601/20/3/2149 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/den.12638 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8593511/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10938157/ Автор: Владимир Игоревич Васянкин

🪄 Чтобы применять на практике Киотскую классификацию гастритов и классификацию Yagi не нужно топовой оборудование. 🔎Даже на эконом сериях эндоскопов, зная и понимая базовые принципы проведения качественной гастроскопии, можно выявлять изменения слизистой. В данном случае - активный хеликобактерный гастрит отек - расширение желудочных полей, диффузная гиперемия, spotty redness, отсутствие собирательных венул в н/3 тела по малой кривизне, Yagi - B1 - позволяют с уверенностью установить диагноз. ✅ А всего-то нужно отмыть, раздуть и внимательно осмотреть желудок. Автор: Иван Владимирович Смирнов

Полипы фундальных желёз. Fundic gland polyps (FGPs, полипы фундальных желёз) являются наиболее часто встречающимися полипами желудка. 💗Фундальные полипы являются доброкачественными поражениями, состоящими из кистозно-расширенных фундальных желез, наблюдаются у 2% пациентов, проходящих ЭГДС, при этом более высокая распространенность отмечается среди пациентов, получающих длительную терапию ИПП. Фундальные полипы чаще всего встречаются у женщин и лиц старше 50 лет. 📰Недавний ретроспективный когортный анализ 23 668 пациентов, у которых были полипы желудка, показал, что уровень заболеваемости FGP увеличился с 10,24% до 31,63% за последние 15 лет. Поскольку присутствие Helicobacter pylori обратно пропорционально развитию FGP, в большинстве случаев фундальные полипы являются признаком отсутствия HP. Существует 3 варианта развития FGP: 🔦Спорадические. 🤩Спорадические FGP несут минимальный риск малигнизации, они не требуют ни удаления, ни выполнения биопсии, ни наблюдения. 🔦На фоне приёма ИПП. 🤩ИПП снижают секрецию желудочной кислоты и вызывают гиперплазию париетальных клеток, что может приводить к образованию фундальных полипов, о чём свидетельствует ряд исследований. 🤩Однако последние данные являются противоречивыми, демонстрируя, что частота FGP не увеличивается при длительном использовании ИПП, и что нет существенной разницы в распространенности FGP между пациентами, принимающими и не принимающими ИПП. 🔦FGP, ассоциированные с семейным аденоматозным полипозом. 🤩У 80% пациентов с FAP развивается полипоз желудка. 🤩Хотя FAP-ассоциированные FGP и спорадические FGP похожи эндоскопически, генетически они различаются. 🤩У пациентов с FAP FGP могут появляться диспластические изменения, что приводит к более высокому риску прогрессирования до аденокарциномы желудка. Данные полипы требуют наблюдения, выполнения биопсии из наиболее подозрительных участков, а также удаления в случае выявления дисплазии. ❗️ Наличие покраснения, нерегулярной поверхности и границ, эрозии, нерегулярный сосудистый рисунок могут свидетельствовать о наличии дисплазии (это актуально для любых полипов фундальных желёз). Тактика ведения пациентов с фундальными полипами. ✅ Спорадические полипы до 10 мм без признаков не наблюдаются и не биопсируются. ✅ При подозрении на FAP (более 20, а по некоторым данным, более 50 фундальных полипов в желудке) необходимо выполнить колоноскопию. ✅ Полипы размером более 1 см должны подвернуться биопсии или удалению. При обнаружении в биоптате дисплазии полип необходимо удалить с последующей контрольной ЭГДС через год. ✅ Полипы при FAP должны быть тщательно оценены во время эндоскопии. Контроль-1 раз в 3-6 месяцев. Полипы более 1 см при FAP должны быть удалены. ✅ В случае множественных крупных FGP у пациентов, использующих ИПП, необходимо рассмотреть возможность снижение дозы или отмены ИПП. Возможен переход на блокаторы Н2-рецепторов. Фото 1-3-спорадические фундальные полипы Фото 4-7-полипы на фоне многолетнего приёма ИПП Фото 8-10-полипы при САП Автор: Никита Александрович Щербаченя

Как понять по эндоскопической картине, что желудок никогда не сталкивался с H. pylori 🧨 💗Наряду с отсутствием атрофии, наличие регулярного расположения собирательных венул (RAC) в теле и области угла желудка, а также фундальных полипов (без анамнеза приема ИПП), говорит нам о том, что инфицирования слизистой, наиболее вероятно, никогда не происходило. Почему именно эти признаки? 📰Согласно третьему пересмотру Киотской классификации, наличие других Hp-отрицательных признаков, таких как красные полосы, белесоватые плоско-приподнятые очаги фовеолярной гиперплазии (MWFL), гематин, а также эрозии, часто можно отмечать как при отстуствии инфекции, так и после эрадикации. 💗Что касается RAC, фундальных полипов, то шанс встретить их после лечения является более редким. RAC не восстанавливался более года у 68% пациентов после успешной эрадикации. Это связано с перестройкой архитектоники слизистой после активного воспаления. По той же причине реже наблюдаются и полипы фундальных желез, если дело не касается продолжительного приема ИПП после эрадикации. 📰Согласно T. Wada и соавт., симптом царапины наблюдался в 26% случаев после эрадикации и в 31% случаев неинфицированных желудков. ❗️Так что самыми специфичными признаками никогда не встречавшегося с H.pylori желудка остаются всего два. Остальные же дополняют прогностическую ценность в диагностике. Стоит также сказать, что согласно мета-анализам: 🤩объединенные показатели чувствительности и специфичности для регулярного расположения собирательных венул в прогнозировании отсутствия Hp-инфекции составили 80% и 97%, соответственно. 🤩объединенные показатели чувствительности и специфичности для полипов фундальных желёз в прогнозировании отсутствия Hp-инфекции составили 31% и 95%, соответственно. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33097281/ https://www.authorea.com/doi/full/10.22541/au.170670637.70422607/v1 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8527606/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9780418/ Автор: Сергей Игнатьевич Ким

У вас есть желание перед 1 сентября купить канцелярию и настроиться на учебный лад? А мы готовы! 🌐 Закономерно и вовремя проект PRO.Gastro расширяется в онлайн. Теперь каждый имеет возможность комплексно смотреть на предраковые заболевания и повышать личную выявляемость раннего рака желудка! Наше виртуальное пространство, где команда экспертов: 🤩Митраков Александр Анатольевич, 🤩Гагаев Роман Андреевич, 🤩Смирнов Иван Владимирович, 🤩Ким Леонид Владимирович, 🤩Ким Сергей Игнатьевич, 🤩Васянкин Владимир Игоревич, 🤩Щербаченя Никита Александрович объединили свои знания, опыт обучения, релевантные статьи и записали онлайн-курс из 7 лекций! Будет все, что так хочется тем, кто готов смотреть на слизистую желудка, искать подсказки и строить логические связи. ✅ Все вопросы, что не удавалось спросить ранее, можно задавать в постах этого канала или после просмотренных лекций на платформе курса; ✅Симуляционно решать реальные кейсы без риска для ваших пациентов; ✅Лично оценивать свой прогресс после каждого занятия; ✅Изучать эндовидео гастроскопии от экспертов; ✅Брать лучшее из протоколов экспертов и адаптировать под себя. Подробности чуть позже. Увидимся в сентябре! 🍂 А сейчас добавим эндоскопического интереса в ленту новостей🪄