Заметки гемостазиолога
رفتن به کانال در Telegram
Канал врача гемостазиолога Суренкова Алексея Алексеевича 🩸 Диагностика нарушений свертывания крови 📑 Интерпретация результатов лабораторных исследований 🔎 Разбор редких клинических случаев Связаться со мной: @dr_surenkov
نمایش بیشترکشور مشخص نشده استدسته بندی مشخص نشده است
268
مشترکین
+124 ساعت
+67 روز
+5630 روز
در حال بارگیری داده...
کانالهای مشابه
هیچ دادهای
مشکلی وجود دارد؟ لطفاً صفحه را تازه کنید یا با مدیر پشتیبانی ما تماس بگیرید.
ابر برچسبها
هیچ دادهای
مشکلی وجود دارد؟ لطفاً صفحه را تازه کنید یا با مدیر پشتیبانی ما تماس بگیرید.
اشارات ورودی و خروجی
---
---
---
---
---
---
جذب مشترکین
سپتامبر '26
سپتامبر '26
+23
در 1 کانالها
اوت '26
+253
در 0 کانالها
| تاریخ | رشد مشترکین | اشارات | کانالها | |
| 11 سپتامبر | 0 | |||
| 10 سپتامبر | +3 | |||
| 09 سپتامبر | +1 | |||
| 08 سپتامبر | 0 | |||
| 07 سپتامبر | +1 | |||
| 06 سپتامبر | 0 | |||
| 05 سپتامبر | +4 | |||
| 04 سپتامبر | +3 | |||
| 03 سپتامبر | +2 | |||
| 02 سپتامبر | +7 | |||
| 01 سپتامبر | +2 |
پستهای کانال
Repost from Гемостазиология для врачей 🩸
🩸Множественный дефицит факторов внутреннего пути, которого не было Как лаборатория доказала, что снижение активности факторов было ложным
🔬 Иногда ключевой диагностический момент разворачивается не у постели пациента, а у анализатора. Коллеги поделились интересным лабораторным случаем.
👩⚕️ Пациентка. 25 лет, беременность 35 недель. С 2022 года — спонтанные экхимозы на ногах, носовые кровотечения. Осенью 2024 года впервые зафиксированы удлинение АЧТВ и положительный волчаночный антикоагулянт (ВА). В настоящую беременность обследована в специализированном гем. центре, и результат выглядел тревожно: АЧТВ 71 сек, АЧТВ-микс отрицательный и ВА положительный, также было назначено тестирования всех факторов внутреннего пути, по результатам которого обнаружили «дефицит» сразу трёх факторов внутреннего пути — IX (32%), XI (19%), XII (27%).
⚠️ Первый настораживающий признак: так истинные дефициты себя не ведут. Наследственный дефицит — почти всегда история про один фактор. Одновременное снижение IX, XI и XII плохо укладывается в генетику и куда больше похоже на интерференцию — помеху самому тесту, а не на реальную нехватку белка. Вероятный источник помехи — ВА. Одностадийные тесты на факторы VIII, IX, XI, XII построены на базе АЧТВ, а ВА удлиняет любой фосфолипид-зависимый тест. Анализатор корректно фиксирует удлинение и добросовестно пересчитывает его в «сниженную активность» — вот только фактор здесь ни при чём, антитело просто связывает фосфолипиды реагента. Отсюда правило: одновременное снижение нескольких факторов внутреннего пути у пациента с ВА — повод заподозрить артефакт, а не дефицит.
🧪 Как это доказали: использовали функцию фактор-параллелизм на коагулометре ACL TOP. Активность фактора измеряют в нескольких разведениях плазмы. При истинном дефиците активность после пересчёта от разведения не меняется — кривые параллельны. При интерференции ВА разведение снижает концентрацию антитела, помеха ослабевает, и активность «растёт», параллелизм теряется. Именно это получили на ACL TOP в режиме фактор-параллелизма:
Разведение плазмы
Активность фактора IX (после пересчёта)
без разведения 37,8%
1:2 (× 2) 79%
1:4 (× 4) 94,8%
📈 Чем сильнее разведение (до определенного предела) — тем выше «активность». При истинном дефиците такого не бывает: рост с 37,8% почти до 95% — влияние ВА, а не дефицит FIX. Фактор всё это время был в норме — его маскировал ВА.
🧭 Чем ещё можно подтвердить артефакт. Хромогенные тесты на факторы (VIII/IX) почти нечувствительны к ВА за счёт большого разведения и обхода контактной фазы, но доступны для единичных факторов свертывания.
🔎 Зачем вообще исследовали факторы. Причина — геморрагический анамнез: сам по себе ВА ассоциирован с тромбозами, а не с кровотечениями. И здесь важна деталь, работающая против диагноза «дефицит факторов»: сама клиника кровоточивости не факторная. Экхимозы и носовые кровотечения — кожно-слизистый тип, более характерный для нарушений первичного гемостаза (тромбоциты, фактор Виллебранда), но данных за БВ у этой пациентки обнаружено не было. При этом фенотип обязывает исключить состояния, которые сопутствуют ВА и дают реальные кровотечения: ВА-гипопротромбинемический синдром (антитела к протромбину с дефицитом фактора II) и приобретённую гемофилию (ингибитор к фактору VIII).
✅ Вывод. Если у пациента с ВА одновременно «снижаются» несколько факторов внутреннего пути — используйте фактор-параллелизм при разведении плазмы пациента. Истинный дефицит от разведения не изменится, а артефакт ВА проявит себя ростом активности — как здесь, где фактор IX «вырос» с 37,8% до 94,8%.
| 2 |  💎Криоглобулинемия – синдром, обусловленный присутствием в плазме крови патологических белков (криоглобулинов), способных к выпадению в осадок при температуре ниже 37 °С.
🌡️ Стандартная температура доставки в лабораторию образцов цельной крови для исследования системы гемостаза составляет 20-24 °C, что значимо ниже температуры, допустимой при криоглобулинемии.
❄️ В результате нарушения температурных условий доставки крови происходит кристаллизация плазмы с образованием желеобразной массы (см. фото).
📊 В кристаллизованной плазме не всегда удается определить отдельные параметры гемостаза. Также результаты часто бывают некорректными, демонстрируя тяжелую патологию, вызывающую сильное удивление врачей и негодование пациентов.
Что же делать в этой ситуации?
☀️Единственный рабочий вариант - нагреть плазму в термостате до 37 °С для растворения кристаллов и максимально быстро выполнить исследование. В большинстве случаев удается получить адекватный результат.
👨🏻🔬Важно сдавать кровь в лаборатории, где персонал владеет всеми нюансами диагностики нарушений гемостаза и может найти выход из нестандартных ситуаций.
Криоглобулины образуются при:
🔹хронических вирусных инфекциях;
🔹аутоиммунных заболеваниях;
🔹хронических воспалительных заболеваниях;
🔹лимфопролиферативных заболеваниях (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема);
🔹опухолевых новообразованиях.
С каждым годом все чаще встречаю таких пациентов в повседневной практике!
Заметки гемостазиолога | 104 |
| 3 |  Почему так важно учитывать возможные физиологические изменения гемостаза во время беременности?!
🙎♀️Пациентка Р., 28 лет, на 12-й нед. беременности сдала по м/ж скрининговую коагулограмму:
🔹АЧТВ - 38,1 сек. (норма: 28-40 сек.)
🔹ПТИ - 78% (норма: 70-130%)
🔹Фибриноген - 2,1 г/л (норма: 2,0 - 4,0 г/л)
🤔Все на первый взгляд вполне прилично, не поспоришь.
🩸Во время родов - тяжелое кровотечение.
Через месяц после родов обратилась для дообследования, и вот что я посмотрел:
🔹АЧТВ - 33,4 сек. (норма: 25-37 сек.)
🔹ПТИ - 98% (норма: 70-130%)
🔹Фибриноген - 1,14 г/л (норма: 2,0 - 4,0 г/л)❗️
🔹Активность FVIII - 117% (норма: 50-150%)
🔹vWF:Ag - 124% (норма: 42-176%)
🔹vWF:RCo - 112% (норма: 48,2 - 240%)
Дополнительно был определен антиген фибриногена (Fib:Ag - полезная опция для выявления типа патологии фибриногена):
🔹Fib:Ag - 1,21 г/л (норма: 2,3 - 3,9 г/л)❗️
🔹Fib Clauss / Fib Ag > 0,7
🕵️Я, естественно, запросил коагулограмму пациентки до беременности (она была 10-летней давности), и что вы думаете:
🔹Фибриноген был < 1,5 г/л.
На это никто не обратил внимания!
☝️Физиологическое повышение фибриногена во время беременности «маскировало» истинный дефицит фибриногена.
В итоге у пациентки диагностирована наследственная гипофибриногенемия (назначено генетическое исследование + обследование родственников).
Заметки гемостазиолога | 354 |
| 4 |  Лекция в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России: «Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза»
Особый акцент был сделан на диагностике нарушений гемостаза у беременных. Сессия наглядно продемонстрировала, что беременность — это не просто физиологическое состояние, а сложнейший динамический процесс, где система свертывания крови работает на пределе своих возможностей!
Не менее эмоциональной и насыщенной стала часть лекции, посвященная пациентам с редкими нарушениями гемостаза. Для таких людей точная лабораторная диагностика — это не просто медицинская процедура, а единственный путь к качественной жизни! | 231 |
| 5 |  Коагулологический «портрет» беременной женщины
🤰Во время беременности происходят значительные изменения в системе гемостаза, направленные на подготовку организма женщины к родоразрешению. Развивается физиологическая гиперкоагуляция, направленная на предотвращение возможного кровотечения.
Основные изменения параметров коагулограммы, которые могут регистрироваться во время беременности:
1️⃣ Укорочение АЧТВ происходит в основном из-за кратного увеличения активности FVIII + vWF.
2️⃣ Увеличение протромбина по Квику возникает преимущественно за счет стремительного нарастания активности FVII.
3️⃣ Увеличение фибриногена по Клаусу как основного компонента свертывающей системы крови, обеспечивающего адекватный гемостаз. Может значимо увеличиваться к III триместру беременности.
4️⃣ Снижение активности FXIII, которое достигает минимума к концу III триместра. Может снижаться более чем на 30%.
5️⃣ Снижение протеина S - более чем на 50% от исходных значений. При этом протеин С и антитромбин могут оставаться неизменными.
6️⃣ Увеличение уровня Д-димера, который нарастает с каждым триместром беременности и может достигать нескольких тысяч нг/мл.
7️⃣ Увеличение плазминогена - основного компонента фибринолитической системы. Его активная форма разрушает фибриновые сети, препятствуя образованию тромбов.
8️⃣ Увеличение агрегационной способности тромбоцитов (спонтанной и индуцированной) за счет синтеза эндотелием сосудов факторов, активирующих склеивание клеток.
9️⃣ Снижение количества тромбоцитов из-за физиологического увеличения объема плазмы и их избыточного потребления, а также временной адаптации тромбоцитопоэза.
🔟 Тромбодинамика демонстрирует ожидаемую гиперкоагуляцию. Поэтому вопрос о том, насколько это исследование во время беременности актуально, среди моих коллег остается дискутабельным.
Все эти изменения создают благоприятные условия для нормального течения беременности и родов, что должно учитываться при интерпретации результатов коагулологического обследования.
НО это не значит, что данные исследования показаны всем беременным женщинам для обязательного назначения❗️
Заметки гемостазиолога | 293 |
| 6 |  Огромная гематома при нанесении татуировки в виде «рукава»
Пациент Д., 18 лет, мужчина, обратился с целью исключения причин повышенной кровоточивости, возникшей в процессе нанесения татуировки «рукав».
✍️Татуировка в виде рукава - это рисунок, покрывающий всю руку от плеча до запястья. В процессе ее нанесения отмечается достаточно обширное повреждение кожных покровов.
🩸Тату-мастер отметил высокую кровоточивость, несвойственную для его привычных клиентов.
Пациент обратился к терапевту по месту жительства и сдал стандартную коагулограмму:
🔹АЧТВ - 37,4 сек. (норма: 27-40 сек.)
🔹Протромбин по Квику - 71% (норма: 70-130%)
🔹ТВ - 20 сек. (норма: 17-24 сек.)
🔹Фибриноген 5,8 г/л (норма: 2,0-4,0 г/л)❗️
Из-за отсутствия «очевидной патологии» в пользу гипокоагуляции пациента отправили домой пить витамин С.
🩸К завершению нанесения татуировки рука превратилась в одну большую гематому, и пациент дистанционно обратился ко мне.
📄По представленным результатам имеются признаки компенсаторного увеличения фибриногена, обусловленные массивным повреждением тканей и воспалением. К моменту обращения прошло уже 2 месяца, и гематома находилась на этапе разрешения.
Я порекомендовал повторно выполнить коагулограмму.
🔹Пациент поинтересовался: для чего?
🔸Я ответил, что мне важно было исключить ошибки, которые могли возникнуть при выполнении исследования.
🔹Какие еще ошибки? - поинтересовался больной.
🔸Я дал свой комментарий на этот счет:
1️⃣ Во время травм, массивных повреждений кожных покровов, острых воспалительных процессов результаты коагулограммы могут быть неинформативны и значимо искажаться;
2️⃣ Взятие крови производили из той же руки, куда наносили татуировку (это я понял со слов пациента). Очевидно, что «активированная кровь» с избытком тканевого фактора попадала в пробирку, вызывая значимые искажения результатов в процессе выполнения исследования.
Эти 2️⃣ фактора могут проявляться «ложным» увеличением протромбина по Квику.
Повторная коагулограмма:
🔹АЧТВ - 34,1 сек. (норма: 25,1-36,5 сек.)
🔹Протромбин по Квику - 59% (норма: 70-130%) ❗️
🔹Фибриноген 4,0 г/л (норма: 2,0-4,0 г/л)
✅ Я оказался прав, «ложный» результат имел место быть. Дополнительно назначил FVII и FX, получил следующий результат:
🔹FVII - 18% (норма: 50-129%)❗️
🔹FX - 105% (норма: 77-131%)
📄Таким образом был установлен дефицит FVII, рекомендовано генетическое исследование.
❗️Пациента ранее действительно беспокоили геморрагические проявления, часто возникающие после травм, однако он не придавал этому значения!
Заметки гемостазиолога | 256 |
| 7 |  🧵 ОТ ТРОМБОЗА ДО КРОВОТЕЧЕНИЯ: континуум АФС и роль протромбина
В прошлый раз мы разбирали LAHPS — когда у пациента с АФС и волчаночным антикоагулянтом (ВА) развивается не тромбоз, а кровотечение. Важный нюанс: сам ВА кровотечения не вызывает — это лабораторный феномен-маркер. Кровоточивость дают сопутствующие антитела к протромбину, ведущие к приобретённой нехватке FII.
Тогда у нас оставался вопрос: почему при одном наборе антител у одного — тромбоз, у другого — геморрагия?
📄 Разберем свежую публикацию Cattini MG, et al. Plasma Prothrombin Antigenic Levels Across Thrombotic and Hemorrhagic Phenotypes in Antiphospholipid Patients With Antiprothrombin Antibodies. J Thromb Haemost, 2026.
❗️ВА — не антитело, а функциональный феномен (фосфолипид-зависимое удлинение свёртывания), создаваемый антителами к β₂GPI и/или к протромбину.
❗️Речь идет о tetra-positive пациентах (ВА + аКЛ + анти-β₂GPI + анти-PS/PT), а не «трижды-позитивных»; антипротромбиновые антитела — ключевой 4-й компонент.
🧪 Методология: ВА оценивали двумя тестами — dRVVT и SCT (по рекомендации ISTH — двумя разными методами).
🎯 ГЛАВНАЯ ИДЕЯ
Уровень протромбина FII — это единая ось, вдоль которой выстраиваются фенотипы: чем ниже FII, тем сильнее сдвиг от тромбоза к кровотечению.
• 🟠 Тромботический АФС — умеренное снижение FII → преобладает тромбоз
• 🔴 КАФС — тяжёлое снижение FII → и тромбоз, и кровотечение
• ⚫️ LAHPS — более глубокое снижение FII → доминируют кровотечения
⚙️ Механизм: антитела к протромбину не блокируют его функцию, а связываются → иммунные комплексы «IgG + протромбин» → ускоренный клиренс → FII истощается. Клинический полюс зависит от глубины истощения.
📉 Уровень протромбина в плазме по группам (в % от нормы; медиана = «типичный» пациент группы, она устойчивее к выбросам при малых выборках):
• 🟢 Здоровые — 90% (норма, точка отсчёта)
• 🟡 Носители АТ без тромбозов — 55%, FII уже заметно снижен, но клиники нет
• 🟡 Тромботический АФС (без варфарина) — 59% (почти как носители!)
• 🟠 АФС на варфарине — 40% (во многом из-за варфарина)
• 🔴 КАФС — 28%
• ⚫️ LAHPS — 12% (самый низкий FII и геморрагический полюс шкалы)
⚠️ Шкала НЕ строго монотонна: носители (55%) и тромботический АФС (59%) неотличимы по FII, их разбросы почти полностью перекрываются. Один только уровень протромбина не разделяет носителя и состоявшийся тромбоз.
💊 Про группу «на варфарине» (40%): варфарин снижает FII сам по себе, независимо от антител.
🔗 Как это связано с прошлым постом. LAHPS — не отдельная болезнь, а крайняя точка процесса:
🔸 чем ниже FII → тем ближе к геморрагическому полюсу (LAHPS ≈ 12%)
🔸 чем выше титр анти-PS/PT → тем ниже FII
🔸 иммунные комплексы нарастают: от носителей АТ → к КАФС → и LAHPS
Иными словами «парадокс» (ВА есть, а пациент кровит) — это положение пациента в нижней части шкалы FII: ВА лишь маркирует антипротромбиновые антитела, а кровоточивость даёт глубина снижения FII.
💡 Чем это полезно у постели больного
🔹 Один профиль антител = и тромбоз, и кровотечение; глубина ↓FII — вероятный модулятор.
🔹 Очень низкий FII — сигнал геморрагического риска (ориентир <10–15%, медиана LAHPS 12%).
🔹 Оценивать активность + антиген FII; при возможности — тест генерации тромбина.
⚠️ Ограничения: группы КАФС/LAHPS крошечные (6 и 3 пациента) — тенденция, а не пороги; дизайн поперечный (ассоциация, а не доказанный переход фенотипов); часть пациентов на варфарине.
📌 Что запомнить:
▫️ АФС — континуум, а не «тромбоз ИЛИ кровотечение»
▫️ ВА — маркер, а не причина: кровотечение дают антипротромбиновые антитела через ↓FII
▫️ Единый механизм: комплексы «антитело + протромбин» → ↓FII → тромбоз или кровотечение
▫️ LAHPS — нижняя точка шкалы
▫️ Пока это гипотеза-генерирующее наблюдение малой выборки | 244 |
| 8 |  Волчаночный антикоагулянт (ВА) - это обобщенное название большой гетерогенной группы антител, которые иммунная система ошибочно вырабатывает против собственных фосфолипидов клеточных мембран.
Несмотря на свое звучное название, «волчаночный антикоагулянт» не имеет прямого отношения ни к системной красной волчанке, ни к истинным антикоагулянтам.
❗️ВА действительно был впервые обнаружен у больных с системной красной волчанкой, при этом он встречается также и при других состояниях;
❗️ВА действительно иногда способен вызывать лабораторную картину гипокоагуляции в виде удлинения АЧТВ, имитируя антикоагулянтный эффект, но это лишь имитация, которая возникает только in vitro.
Вопреки историческим убеждениям, ВА - один из основных критериев антифосфолипидного синдрома, и в реальности он ассоциирован с тромботическими событиями и патологией беременности. Также он является частым спутником аутоиммунных процессов.
✅ Диагностика ВА начинается далеко не в лаборатории, как это ошибочно полагают многие пациенты и врачи, а еще на этапе подготовки пациента к исследованию и сдачи крови на анализ:
🔹в идеале исследование следует выполнять до проведения антикоагулянтной терапии;
🔹любая антикоагулянтная терапия должна учитываться врачом перед направлением пациента на исследование и корректироваться при необходимости:
➖отмена варфарина за 1-2 нед. (возможен временный переход на НМГ);
➖отмена НМГ не менее чем за 12 часов;
➖отмена НФГ не менее чем за 24 часа;
➖отмена ПОАК не менее чем за 48 часов.
🔹важно помнить, что во время беременности существует вероятность «ложных» результатов, которая возрастает с каждым триместром;
🔹острый воспалительный процесс, сопровождающийся повышением С-реактивного белка и фактора свертывания крови VIII, также влияет на корректность анализа и должен учитываться врачом;
🔹кровь сдается натощак после 8-часового периода голодания;
🔹методика взятия крови, предварительная заморозка / разморозка плазмы до исследования, временные и температурные интервалы доставки образцов крови в лабораторию - все может влиять на правильность результата.
✅ Когда соблюдены все подготовительные моменты, в работу вступает лаборатория и начинается этап пробоподготовки, где есть свои особенности.
🔹проводится двойное центрифугирование крови:
➖первичное центрифугирование при 2000g - 15 мин. далее плазма отбирается в отдельную пробирку или эппендорф;
➖вторичное центрифугирование отобранной плазмы при 2500g - 10 мин.;
🔹исключается наличие гемолиза, хилеза и иктеричности плазмы, что также может влиять на определение ВА.
✅ Чтобы перейти к выполнению непосредственного анализа, проводится контроль качества - обязательная процедура: врач должен убедиться, что установленный на борт анализатора реагент способен достоверно диагностировать как нормальные, так и патологические значения ВА.
✅ Наконец-то пробирка оказывается в анализаторе, где осуществляется аналитический этап исследований, который включает в себя 3 группы тестов, которые в разных лабораториях реализованы по-разному:
1️⃣-🌪️ тест смешивания (микс-тест на основе АЧТВ, чувствительного к ВА, и / или индекс циркулирующего антикоагулянта) - ориентированное исследование;
2️⃣-🐍 тест с разбавленным ядом гадюки Рассела (скрининг / подтверждение);
3️⃣-💎 тест с кварцевым активатором (скрининг / подтверждение);
❗️если хотя бы один из двух тестов (с ядом гадюки или кварцевым активатором) демонстрирует значение > 1,2, то ВА оценивается как «положительный»;
❗️применение только одной тест-системы для диагностики ВА повышает вероятность «ложноотрицательных» результатов до 35%;
❗️при наличии «положительного» ВА рекомендуется повторное его определение не ранее чем через 12 нед. в одной и той же лаборатории.
Вы все еще думаете, что определить волчаночный антикоагулянт - это так просто?!
Заметки гемостазиолога | 242 |
| 9 |  Фрагмент моего интервью комсомольской правде KP.RU
Каждый из нас с детства знает, что сдавать анализы крови нужно натощак. Однако кроме еды есть и другие факторы, из-за которых могут временно подскочить или понизиться важные показатели. Это, в свою очередь, вызывает излишние переживания (а их у нас сейчас и так хоть отбавляй), необоснованное продолжение обследований.
Как избежать искажений и получить максимально достоверные результаты анализов? Об этом KP.RU рассказал руководитель лаборатории клинической биохимии, врач клинической лабораторной диагностики (гемостазиолог) Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) гематологии Минздрава России Алексей Суренков.
❓Алексей, большинство людей и у нас, и во всем мире сейчас находятся в состоянии тревоги, нервного напряжения. Это может заметно отразиться на результатах анализов крови?
Тревожность и стрессы способны значительно повлиять на результаты лабораторных исследований. Даже самое обыденное переживание, что вы опаздываете на процедуру, мчитесь к врачу в спешке, может привести к искажению показателей анализа. Поэтому мы всегда рекомендуем пациентам приезжать пораньше, за 15-20 минут, чтобы успокоиться.
❓А если приехал заранее, не опоздал, но все равно не можешь избавиться от переживаний - время сейчас такое… На какие именно показатели в анализах влияет стресс?
В первую очередь следует отметить, что за адаптацию организма к стрессовым ситуациям отвечает целая группа «гормонов стресса»: кортизол, адреналин и норадреналин. Все они будут повышены при тревожности. И это оказывает влияние на результаты других показателей крови.
При продолжительном стрессе могут повышаться гормоны щитовидной железы. Также возможно увеличение уровня лейкоцитов в общем анализе крови.
❓Многие люди боятся этого, поскольку принято считать, что повышение лейкоцитов происходит при наличии инфекции или скрытого воспаления. После COVID-19, известного своими осложнениями, это особенно пугает.
Поэтому интерпретировать результаты анализов должен врач. Он устанавливает диагноз по совокупности различных показателей, учитывает симптомы и т. д.
При длительном хроническом стрессе также возможно снижение железа и даже развитие железодефицитной анемии. Возрастает функциональная активность тромбоцитов. Поэтому стресс часто связывают с повышением риска тромбоза. Также тревожность может спровоцировать увеличение уровня глюкозы и холестерина в биохимическом анализе крови.
СОВЕТ
Обязательно сообщайте своему лечащему врачу не только о физических жалобах - где-что болит. Но и о психологическом состоянии, длительном стрессе, сильных переживаниях. Это важно учитывать при интерпретации результатов лабораторных исследований.
«Известно, что дисбаланс показателей крови при сильном стрессе может сохраняться до нескольких месяцев», - отмечает Алексей Суренков.
БУДЬ В КУРСЕ
Как поясняет эксперт Национального медицинского исследовательского центра гематологии, при интерпретации результатов лабораторных исследований крови важно учитывать ряд факторов:
✅ пол и возраст пациента (для мужчин и женщин разных возрастных категорий определены свои нормы);
✅ беременность (для каждого триместра установлены свои критерии);
✅ фазы менструального цикла (при оценке гормонального статуса);
✅ прием лекарств. За время пандемии COVID-19 роль этого фактора ощутимо выросла, говорят специалисты. Люди активно занимаются самолечением, бесконтрольно принимают таблетки по совету знакомых или интернет-гуру.
✅ сильный недосып, в частности, бессонная ночь перед процедурой;
✅ циркадные биоритмы: известно, что в разное время дня и ночи в организме преобладает выработка тех или иных биологических веществ. Поэтому время сдачи анализов тоже имеет значение.
Кроме того, серьезно влияют особенности питания и физнагрузки накануне сдачи анализов. Подробно об этом - во второй части интервью! | 249 |
| 10 |  Д-ДИМЕР: МИФЫ, ФАКТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕАЛИИ В XXI ВЕКЕ
Одним из самых «модных» исследований XXI века с уверенностью можно назвать - Д-димер. С недавних пор Д-димер стал «маркером» всех существующих и несуществующих болезней, в особенности COVID-19.
Однако многие забывают, что:
1️⃣ Д-димер в бланке результатов анализа, превышающий даже в 10 раз верхнюю границу нормы, не имеет никакого диагностического значения без учета:
🔹жалоб пациента;
🔹данных анамнеза;
🔹клинической картины;
🔹результатов дополнительных лабораторных и инструментальных обследований.
2️⃣ Д-димер не является и никогда не являлся скрининговым исследованием, поэтому его не нужно назначать всем подряд пациентам без разбора - «на всякий случай».
3️⃣ Д-димер - это лабораторный маркер исключения тромбоза, т.е. он имеет отрицательную прогностическую значимость при низкой клинической вероятности тромбоза: «нет повышения Д-димера = нет тромбоза»!
4️⃣ Д-димер применяется в первую очередь при диагностике:
🔹тромбоза глубоких вен;
🔹ТЭЛА;
🔹ДВС-синдрома.
Также используется в комплексной оценке риска повторного тромбоза и определении оптимального срока терапии антикоагулянтными препаратами.
5️⃣ Д-димер повышается в крови не ранее чем через 2-4 часа после начала процесса тромбообразования и имеет тенденцию к росту. Однако степень повышения зависит от многих факторов, включая локализацию тромба, его размер и индивидуальные особенности организма пациента. Поэтому убедительная клиническая картина в пользу тромбоза + результаты инструментальных обследований, особенно в первые часы болезни, выступают важными диагностическими критериями, которые необходимо учитывать.
6️⃣ Д-димер может повышаться вторично при отсутствии тромбоза:
🔹с возрастом;
🔹при наличии травм, оперативных вмешательств, ожогов;
🔹при наличии сердечно-сосудистых заболеваний;
🔹после косметологических процедур;
🔹при наличии воспалительных, аутоиммунных, инфекционных, онкологических заболеваний;
🔹во время беременности и после родов;
🔹после интенсивных физических нагрузок и сильного стресса.
7️⃣ Д-димер может прогрессивно увеличиваться как во время беременности в норме, так и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость в качестве моно-исследования.
8️⃣ Д-димер может быть «ложноположительным» in vitro при:
🔹билирубине > 200 мкмоль/л
🔹триглицеридах > 8 ммоль/л
🔹креатинине > 150 мкмоль/л
9️⃣ Д-димер в бланке результатов может различаться в разных лабораториях по целому ряду причин:
🔹разные методы определения;
🔹разные реагенты (по качеству, по чувствительности и специфичности);
🔹разные анализаторы и режимы их использования;
🔹разные единицы измерения и референсные значения;
🔹разная квалификация специалистов лаборатории.
❗️Поэтому любая динамическая оценка Д-димера должна проводиться в одной и той же лаборатории.
🔟 Реагент для определения Д-димера, если говорить откровенно, далеко не самый дешевый продукт на рынке лабораторных услуг. Поэтому анализ на Д-димер однозначно дешево стоить не может, иначе риск некорректных и ошибочных результатов кратно возрастает.
Будьте внимательны!
Заметки гемостазиолога | 234 |
| 11 | 🔬 АЧТВ: один тест — разные ответы
АЧТВ — скрининг на дефицит факторов VIII, IX, XI, XII, но его чувствительность критически зависит от реагента: типа активатора (диоксид кремния/силика, эллаговая кислота, каолин), источника и концентрации фосфолипидов (ФЛ).
🔑 Принцип: ↓ ФЛ → ↑ чувствительность — и к дефициту факторов, и к волчаночному антикоагулянту (ВА). Фосфолипидная поверхность необходима для сборки теназного и протромбиназного комплексов — чем её меньше, тем заметнее и нехватка факторов, и влияние антифосфолипидных антител.
⚠️ АЧТВ — нестандартизованный тест.
В отличие от ПВ, для которого существует система МНО (INR)— международный стандарт, разработанный для гармонизации результатов мониторинга терапии антагонистами витамина К - для АЧТВ многочисленные попытки стандартизации не увенчались успехом.
📐 Что требуют стандарты?
По CLSI (H47-A2), реагент должен удлинять АЧТВ при снижении фактора ниже 30 Ед/дл — это минимальное требование. Оптимальный диапазон чувствительности — 30–50 Ед/дл: слишком низкая чувствительность пропускает лёгкий дефицит, слишком высокая — даёт ложноположительные результаты у здоровых.
📊 Пороги чувствительности (уровень фактора, Ед/дл)
Toulon et al. (2016), 5 реагентов, in vitro:
▫️ APTT SP (силика, синт. ФЛ): FVIII 47 | FIX 43 | FXI 52🏆 | FXII 32
▫️ SynthASil (силика, синт. ФЛ): FVIII 38 | FIX 57🏆 | FXI 38 | FXII 42
▫️ CK Prest 5 (каолин, кролич. ФЛ): FVIII 45 | FIX 32 | FXI 46 | FXII 29 — низкая чувствительность к FXII, но авторы отмечают, что это может быть преимуществом: дефицит FXII не ассоциирован с кровоточивостью
▫️ TriniCLOT Automated aPTT: FIX всего 18 Ед/дл
Bowyer et al. (2011), 4 реагента, in vitro:
▫️ Actin FS (эллаг. к-та, соевые ФЛ): FVIII 67,5⚠️ | FIX 52,5 | FXI 70⚠️ — самый чувствительный, но избыточная чувствительность снижает специфичность
▫️ STA-PTT A (силика, кролич. ФЛ): FVIII 44 | FIX 30,5 | FXI 26⚠️
▫️ SynthASil: FVIII 54| FIX 38,5 | FXI 57,5🏆
⚠️ Данные in vitro на разных анализаторах — прямое сравнение между исследованиями ограничено.
🐇 Источники фосфолипидов
• Мозг кролика (цефалин) - Stago, Trinity Biotech
• Соевые/растительные - Siemens (Actin FS, FSL)
• Синтетические — Werfen/IL (APTT-SP, SynthASil) - максимальная стандартизация, минимальная межсерийная вариабельность.
💡Крупные международные производители (Werfen, Stago, Siemens и др.) проводят внутреннюю оценку чувствительности к факторам, но даже они не всегда включают эти данные в инструкцию по применению — часть информации доступна только по запросу или из независимых публикаций (все исследования Toulon, Bowyer и др.). Для региональных производителей, включая китайских, такие данные зачастую отсутствуют полностью. В результате лаборатория, использующая такой реагент, может не знать его реальных порогов — и риск пропуска лёгкого дефицита факторов возрастает.
🧪 Скрининг vs факторный анализ
ВА-чувствительные реагенты (↓ ФЛ) хороши для скрининга ВА. Но для клоттингового определения FVIII, FIX, FXI лучше ВА-нечувствительный/малочувствительный реагент: ВА может ложно занижать несколько факторов, имитируя множественный дефицит.
⚡️ Главное
🔴 Нормальное АЧТВ не всегда равно нормальный гемостаз.
🔄 Один пациент — разные результаты в разных лабораториях — это может быть свойством реагента, а не ошибкой.
💡 Что делать?
→ Узнайте тип реагента в вашей лаборатории и его пороги чувствительности
→ ICSH (2024) рекомендует при подозрении на дефицит факторов проводить определение активности конкретных факторов, не полагаясь только на скрининговый результат АЧТВ.
→ Необъяснимое удлинение АЧТВ? → помните о разной чувствительности к дефициту факторов и ВА
→ Факторный анализ — на ВА-нечувствительном/малочувствительном реагенте АЧТВ
P.S. Важно учитывать, что зависимость между уровнем фактора и степенью удлинения АЧТВ нелинейна: АЧТВ остаётся в пределах нормы при умеренном снижении фактора и начинает заметно удлиняться лишь при достижении порогового уровня, специфичного для каждого реагента — это подтверждено как in vitro (Toulon et al., 2016), так и на крупнейшей ex vivo выборке реальных пациентов. | 199 |
| 12 |  +9Для желающих более детально разобраться в интерпретации результатов скрининговой коагулограммы мы с коллегами написали главу в книге «Диагностика заболеваний системы крови», которая посвящена «Скрининговым тестам оценки плазменного гемостаза в клинической практике»
Заметки гемостазиолога | 263 |
| 13 |  🚨На сегодняшний день под «скрининговой диагностикой» понимают совершенно разный набор тестов, что вызывает много противоречий и споров среди врачей и пациентов.
👨🏻⚕️И я, пожалуй, выскажу свое «непопулярное мнение», как это сейчас модно говорить, на этот счет.
Если пациента ничего не беспокоит, у него не отягощен анамнез по тромбозам и кровоточивости, он не принимает никакие лекарственные препараты и БАДы, у него нет острых и хронических заболеваний, ассоциированных с возможным нарушением свертывания крови, то достаточно 5️⃣ основных исследований:
1️⃣ Определение количества тромбоцитов в ОАК + подсчет в окрашенном мазке (при необходимости) - оценка клеточного звена системы гемостаза;
2️⃣ Активированное частичное тромбопластиновое время - оценка «внутреннего» пути свертывания крови;
3️⃣ Протромбин по Квику - оценка «внешнего» пути свертывания крови;
4️⃣ Тромбиновое время ➕ 5️⃣ Фибриноген - оценка «общего» пути и «конечного» этапа свертывания крови;
❗️Тромбиновое время - переоцененное, по моему мнению, исследование, обладающее самым низким диагностическим значением в сравнении с другими скрининговыми тестами.
❗️Скрининговая коагулограмма в первую очередь назначается для исключения геморрагических состояний.
❗️Д-димер - это не скрининговое исследование и никогда им не было. «Мода» на его повсеместное назначение появилась в эпоху COVID-19 и сохраняется по сегодняшний день. Пациенты часто самостоятельно сдают его и потом не знают, что делать с результатом и как его правильно интерпретировать.
💬 Уважаемые пациенты: коагулограмма - это инструмент в руках врача, а не метод самодиагностики!
Заметки гемостазиолога | 269 |
| 14 |  🙍♂️Пациент К., 35 лет, экстренно госпитализирован в областную больницу по месту жительства с жалобами на выраженный геморрагический синдром в виде гематом мягких тканей по всему телу и гематурию, которые возникли спонтанно и имели тенденцию к прогрессированию.
Коагулограмма:
🔹АЧТВ - 89,4 сек. (норма: 26-38 сек.) ❗️
🔹ПТИ - 5% (норма: 70-130%) ❗️
🔹ТВ- 18 сек. (норма: 17-24 сек.)
🔹Фибриноген 5,6 г/л (норма: 1,9 - 4,0 г/л)
В условиях стационара консультирован гематологом. Диагноз: нарушение свертываемости неуточненное. Возможен наследственный / приобретенный дефицит факторов свертывания крови. Требуется дообследование.
💉Выполнена трансфузия СЗП с непродолжительным положительным эффектом.
📄 Пациент выписан из стационара, однако геморрагический синдром сохранялся.
Обратился ко мне за консультацией, и вот что я узнал интересного:
❗️анамнез по кровоточивости не отягощен;
❗️ранее геморрагических проявлений не наблюдалось;
❗️в 2019 году была операция без осложнений: АЧТВ и ПТИ в норме ✅
❗️никакие лекарственные препараты не принимал на момент дебюта заболевания;
❗️в процессе диалога я выяснил, что первые клинические проявления появились на третий день после употребления в пищу фермерских продуктов, приобретенных на местном рынке (однако пациент никак не связывал этот факт со своей болезнью).
🕵️Но мне уже все было ясно: очевидно, что коагулопатия приобретенная, возникла спонтанно, имеет яркую клиническую картину, сочетается с выраженным удлинением АЧТВ и критическим снижением ПТИ.
☠️Ну конечно же, это отравление крысиным ядом (антикоагулянтным родентицидом), который обладает варфариноподобным действием в виде удлинения АЧТВ и снижения ПТИ за счет подавления синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания крови (FII, FVII, FIX и FX), а также протеина С и протеина S.
Пациенту назначено дообследование в профильной лаборатории:
🔹МНО - 12,4 (норма: 0,9-1,3)❗️
🔹FII - 15% (норма: 79-131%)❗️
🔹FVII - 7% (норма: 50-129%)❗️
🔹FIX - 4% (норма: 65-150%)❗️
🔹FX - 11% (норма: 77-131%)❗️
🔹протеин С - 18% (норма: 77-140%)❗️
🔹FV - 113% (норма: 62-139%) ✅
💡FV определялся исключительно для дифференциальной диагностики, поскольку он не является витамин К-зависимым фактором.
🚨Таким образом, были снижены все витамин К-зависимые факторы.
Вы спросите, а при чем тут крысиный яд, откуда он взялся⁉️
☠️Все очень просто: крысиный яд использовали, чтобы обезопасить фермерское хозяйство от грызунов.
⚠️Однако из-за несоблюдения мер безопасности при использовании химикатов яд попал в короба для хранения продуктов, превратив продукцию в «биологическое оружие».
❗️Оказалось, в данном районе зарегистрировано 8 подобных случаев, произошедших в течение одного месяца. Все больные употребляли фермерские продукты, купленные на том же рынке, среди них было двое детей.
📊Последнее время такие ситуации регистрируются достаточно часто.
Будьте бдительны!
Заметки гемостазиолога | 274 |
| 15 |  1 грамм высушенного яда гадюки Рассела 🧪🐍 стоит дороже грамма золота и именно его мы используем для определения волчаночного антикоагулянта при диагностике антифосфолипидного синдрома!
Заметки гемостазиолога | 199 |
| 16 |  🐍 Вы не ослышались, именно яды некоторых ядовитых змей используются в составе коммерческих реагентов для определения показателей коагулограммы.
☠️ Обнаружив уникальное действие ядов, способное вызывать нарушение свертывания крови с развитием тяжелых геморрагических и тромботических осложнений у людей и животных, учеными-исследователями было принято решение об изучении биологических и химических свойств ядов самых разных змей.
🧪 Полученные данные демонстрируют невероятные возможности микродоз ядов активировать отдельные компоненты системы гемостаза, изменяя реологические свойства крови, что способствует развитию как гипокоагуляционных, так и гиперкоагуляционных проявлений.
✅ Все это послужило поводом для разработки не только новых лекарственных препаратов, но и лабораторных реагентов для диагностики различных нарушений свертывания крови.
Как минимум 5️⃣ различных ядов змей используются в составе коммерческих реагентов для диагностики нарушений гемостаза, которые «на слуху»:
1️⃣ Яд гадюки Рассела используется для определения эффекта волчаночного антикоагулянта. Гадюка Рассела - одна из самых опасных змей в Южной Азии.
2️⃣ Яд тайпана Маккоя также используется для определения эффекта волчаночного антикоагулянта. Тайпаны - крупные австралийские змеи, чей укус считается самым опасным среди современных змей, их еще называют «Королями ядовитых змей».
3️⃣ Яд американской копьеголовой змеи применяется в составе реагента для определения рептилазного времени. Несмотря на то, что в основном это неагрессивные змеи, на представителей рода приходится большинство человеческих смертей в Южной Америке.
4️⃣ Яд медноголового щитомордника входит в состав реагента для определения активности протеина С. Змея в основном обитает в Северной Америке, ее укус почти никогда не бывает смертельным, но животное считается опасным из-за своей агрессивности.
5️⃣ Яд песчаной эфы используется для определения экаринового времени. Змея рода эфы из семейства гадюковых. Одна из 10 самых ядовитых змей в мире.
Заметки гемостазиолога | 183 |
| 17 |  1️⃣ Наследственный дефицит факторов «внутреннего» пути свертывания крови:
♦️дефицит FVIII - гемофилия А
♦️дефицит FIX - гемофилия B
♦️дефицит FXI - болезнь Розенталя
♦️дефицит FXII - болезнь Хагемана
♦️дефицит vWF (качественный и / или количественный) - болезнь фон Виллебранда.
2️⃣ Приобретенный дефицит факторов «внутреннего» пути свертывания крови:
♦️дефицит FVIII - приобретенная гемофилия А (ингибиторная форма)
♦️дефицит vWF (количественный и качественный) - синдром фон Виллебранда
Это то, что мы видим не только «на бумаге», но и в нашей повседневной работе.
❗️Приобретенные дефициты FIX, FXI, FXII - очень редко встречаются в реальной клинической практике, их изолированное или сочетанное снижение в 90% случаев не является истинным и не сопровождается никакими клиническими проявлениями.
3️⃣ Эффект волчаночного антикоагулянта - да, это именно эффект, который вызывает исключительно лабораторную имитацию удлинения АЧТВ in vitro, не связанную с реальной гипокоагуляцией.
❗️Правильное определение волчаночного антикоагулянта - тот еще квест в наше время, далеко не все лаборатории определяют и дифференцируют его правильно;
❗️Эффект волчаночного антикоагулянта может также проявляться снижением активности АЧТВ-зависимых факторов (FVIII, FIX, FXI, FXII) in vitro, что в большинстве случаев является «ложным» снижением, не требующим специфической коррекции;
❗️Редко волчаночный антикоагулянт все-таки может сочетаться с реальными дефицитами факторов, например, с дефицитом FVIII при приобретенной гемофилии А;
❗️в 5-10% случаев эффект волчаночного антикоагулянта может проявляться снижением протромбина по Квику.
4️⃣ Антикоагулянтная терапия также может приводить к удлинению АЧТВ и имеет дозозависимый эффект с одной стороны, и определяется чувствительностью реагента АЧТВ к действию антикоагулянтов - с другой.
Влияние антикоагулянтной терапии на степень удлинения АЧТВ представлено в виде «➕»:
♦️Нефракционированный гепарин➕➕➕;
♦️Низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин и др.)➕/➖;
♦️Прямые ингибиторы FIIa - (прадакса и др.)➕➕;
♦️Прямые ингибиторы FXa (ривароксабан, апиксабан и др.)➕/➖;
♦️Непрямые антикоагулянты - антагонисты витамина K (варфарин и др.)➕, в основном снижают протромбин по Квику ➕➕➕.
5️⃣ Преаналитические ошибки в списке причин удлинения АЧТВ стремятся занять лидирующую позицию, с каждым годом все ближе приближаясь к лидирующему -🥇месту.
Наиболее распространенные из них:
♦️назначение коагулограммы без учета проводимой антикоагулянтной и другой сопутствующей терапии (иногда самостоятельно назначенной пациентом себе по интернету);
♦️нарушение правил подготовки к исследованию;
♦️нарушение техники взятия крови (в том числе из ЦВК);
♦️нарушение временных и температурных интервалов доставки биоматериала в лабораторию;
♦️несоблюдение лабораторией условий хранения, режимов центрифугирования и времени до выполнения исследования.
Заметки гемостазиолога | 811 |
| 18 |  ПОЧЕМУ РЕЗУЛЬТАТЫ КОАГУЛОГРАММЫ В РАЗНЫХ ЛАБОРАТОРИЯХ МОГУТ ОТЛИЧАТЬСЯ?
Существует как минимум 5️⃣ ключевых причин, которые позволяют ответить на данный вопрос:
1️⃣ Использование разных тест-систем. Например, только у одного производителя может быть до 5 разных реагентов для определения АЧТВ, которые отличаются своей чувствительностью к дефициту факторов, эффекту волчаночного антикоагулянта, наличию специфических ингибиторов коагуляции и терапии антикоагулянтами. Они выбираются лабораториями под конкретные нужды (с учетом профиля медицинского учреждения, особенностей контингента больных и т.д.). Поэтому даже в одинаково технически оснащенных лабораториях, работающих на реагентах одного производителя, результаты определения различных параметров гемостаза могут быть вариабельными, НО не противоречивыми!
2️⃣ Разное оснащение лабораторий анализаторами (автоматическими, полуавтоматическими), которые, в свою очередь, отличаются методом детекции (оптический, механический, оптико-механический). Также анализаторы используют с оригинальными «родными» реагентами (анализатор и реагенты одного производителя) или адаптированными аналогами - «неродными» реагентами (анализатор и реагенты разных производителей).
3️⃣ Разный регламент технического обслуживания анализаторов и участия во внешней системе контроля качества лабораторных исследований. Некоторые недобросовестные лаборатории (благо таких очень мало) в погоне за прибылью пренебрегают как регулярным обслуживанием оборудования, поверкой дозаторов и центрифуг, так и участием во внешнем контроле качества, что негативно сказывается на результатах исследований.
4️⃣ Разная квалификация специалистов лаборатории в области диагностики редких нарушений свертывания крови. Даже самое современное оборудование - это не гарантия качественных и верных результатов. Существует много тонкостей выполнения исследований, которые требуют ювелирного подхода к каждому параметру коагулограммы.
5️⃣ Разные подходы к организации преаналитического этапа, на долю которого приходится до 65% всех лабораторных ошибок. Исследования в области системы гемостаза (из-за высокой лабильности ее компонентов) очень требовательны к технике взятия крови, временным и температурным интервалам доставки биоматериала в лабораторию, условиям хранения и режимам центрифугирования. Поэтому строгое соблюдение всех требований к организации преаналитического этапа значимо влияет на достоверность результатов исследования.
🤔 А вы все еще сдаете кровь на анализ в разных лабораториях?) | 135 |
| 19 | ПОСТ-ЗНАКОМСТВО
Приветствую вас, уважаемые коллеги, пациенты и гости канала «Заметки гемостазиолога»!
Меня зовут Суренков Алексей Алексеевич
Связаться со мной: @dr_surenkov
👨🏻⚕️ Я врач клинической лабораторной диагностики, гемостазиолог одного из ведущих медицинских Центров г. Москвы
🇷🇺 С 2020 года по н.в. - эксперт по клинико-лабораторной диагностике Министерства здравоохранения РФ, участвую в реализации федерального проекта «Развитие сети НМИЦ и внедрение инновационных медицинских технологий».
🎓 С 2022 года по н.в. являюсь преподавателем Центра непрерывного медицинского и фармацевтического образования Министерства здравоохранения РФ.
📚 Образование и профессиональная подготовка:
🔹 Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова (2018 год, Москва);
🔹 ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России (2020 год, Москва).
🩸 Член Национального гематологического общества.
📑 Автор более 20 публикаций в международных рецензируемых журналах и одной главы в коллективной научной монографии.
💡 Идея создания канала:
❗️поделиться полезной информацией, посвященной лабораторной диагностике нарушений свертывающей системы крови, с врачами различных специальностей и пациентами, которые интересуются данной проблемой;
❗️продемонстрировать уникальные клинические случаи пациентов с редкими нарушениями гемостаза, требующие нестандартного диагностического подхода;
❗️ответить на актуальные вопросы и разобраться с позиции доказательной медицины, какие из них являются правдой, а какие - мифом. | 136 |
