Профессия – хирург

10 слов на английском ✔️Approach – Подход [əˈprəʊʧ] ✔️Advanced – Передовой [ədˈvɑːnst] ✔️Recurrent – Повторяющийся [rɪˈkʌrənt] ✔️Unfavorable – Неблагоприятный [ʌnˈfeɪvərəbl] ✔️Occurrence – Происшествие [əˈkʌrəns] ✔️Promising – Многообещающий [ˈprɒmɪsɪŋ] ✔️Outcomes – Результаты [ˈaʊtkʌm] ✔️Remains – Остатки [rɪˈmeɪnz] ✔️Uncertain – Неопределенный [ʌnˈsɜːtn] ✔️Subsequent – Последующий [ˈsʌbsɪkwənt]

Клинический случай №2 51-летняя женщина обратилась с жалобами на боль в эпигастральной области и повышенный уровень онкомаркеров. ЭГДС выявила опухоль Бормана 3-го типа на передней стенке тела желудка (рис. 2а). Компьютерная томография выявила множественные метастазы в парааортальных лимфатических узлах, и четыре метастаза в печени в сегментах 2, 5, 6 и 8. Показатель HER2 был отрицательным, а суммарный положительный балл составил ≥5. Опухолевые маркеры перед химиотерапией составляли CEA 46,9 нг/мл и CA19-9 - 7242 ед/мл. Проведено 10 циклов SOX плюс терапия ниволумабом. МРТ показало, что метастазы в печени регрессировали, остался только узелок диаметром 5 мм в сегменте 7 (рис. 2а). Впоследствии пациентка прошла пять циклов монотерапии ниволумабом из -за повреждения печени, вызванного химиотерапией. В течение этого периода первичная опухоль имела тенденцию к увеличению в размерах (рис. 2а), но метастазы не прогрессировали. Через одиннадцать месяцев после начала лечения в качестве конверсионной операции выполнена дистальная резекция желудка с лимфаденэктомией D2 и частичной гепатэктомией сегмента 7. Во время интраоперационного ультразвукового исследования с контрастированием в сегменте 7 повреждение визуализировано как неконтрастирующая область. В резецированной ткани печени не обнаружено жизнеспособных атипичных клеток, что свидетельствует об их удалении с помощью химиотерапии и достижении полного исчезновения опухолевых клеток (рис. 2в, г). Пациентка получала терапию S-1 в сочетании с доцетакселом после операции. В течение 6 месяцев рецидива не отмечено. CEA, и CA19-9 оставались в пределах нормы.

Клинический случай №1 68-летнему мужчине проведена ФГДС по поводу боли в эпигастральной области, в результате которой выявлена опухоль Бормана 3-го типа в антральном отделе желудка (рис. 1а). Компьютерная томография (КТ) показала множественные метастазы в печени (рис. 1а). Опухоль была отрицательной по HER2. Опухолевые маркеры перед химиотерапией — CEA 46,6 нг/мл и СА19-9 - 1173 ед/мл. Пациент начал терапию первой линии SOX плюс ниволумаб, получив 13 циклов с коррекцией дозы оксалиплатина в связи с тромбоцитопенией, нарушением функции печени и периферической нейропатией. После завершения всех 13 курсов химиотерапии МРТ с контрастированием выявила два оставшихся метастаза в печени размером 5 мм в сегменте 4 и 3 мм в сегменте 3 (рис. 1а). Учитывая значительное уменьшение числа метастазов в печени при визуализации, онкологи сочли целесообразной резекцию R0 и провели предоперационное обследование. Обследование показало, что у пациента диагностированы оксалиплатин и S-1-индуцированное повреждение печени, и он прошел три курса монотерапии ниволумабом. Повреждение в сегменте 4 в дальнейшем регрессировало, а в сегменте 3 образовался рубец. Однако первичная опухоль потребовала хирургического вмешательства из-за прогрессирования и обструкции выходного отверстия (рис. 1а). Запланирована хирургическая резекция первичной опухоли. Для лечения метастазов в печени хирурги планировали провести удаление всех рубцов, вызванных опухолью, при условии, что они присутствовали на поверхности печени, без резекции сегментов 3 и 4. Через тринадцать месяцев после начала лечения выполнена лапароскопическая дистальная резекция желудка с лимфаденэктомией D2, в качестве конверсионной операции проведена лапароскопическая частичная гепатэктомия. Интраоперационное ультразвуковое исследование с контрастированием не проводилось во время частичной гепатэктомии из-за видимой рубцовой ткани. Резецированная ткань печени трансформировалась в фиброзную ткань, лишенную злокачественных образований и опухолевых клеток (рис. 1в, г). После операции пациент получал терапию S-1+доцетаксел. Рецидива в течение 7 месяцев не отмечено, онкомаркеры в норме. За оставшимися очагами в сегментах 3 и 4 печени проводится тщательное наблюдение.

Лечение рака желудка Стандартной стратегией лечения распространенного рака желудка с множественными метастазами в печень является паллиативная химиотерапия. Недавно ниволумаб был одобрен во всем мире в качестве первой линии лечения рака желудка, негативного по отношению к рецептору 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) и нерезектабельного. Исследование показало, что добавление ниволумаба к химиотерапии первой линии значительно увеличивает как общую выживаемость, так и выживаемость без прогрессирования заболевания. Конверсионная хирургия — новый подход к лечению распространенного рака желудка, в последнее время привлекает большое внимание как потенциальное средство улучшения прогноза пациентов. Конверсионная операция проводится пациентам с распространенным раком желудка, которые демонстрируют хорошую реакцию на химиотерапию. Ее цель — добиться полной резекции первичных и метастатических очагов, если они остаются. Конверсионная операция, разработанная для пациентов с неоперабельным раком желудка IVB стадии, которые реагируют на химиотерапию, дает возможность длительного выживания и даже излечения. В исследовании CONVO-GC-1, самом масштабном на сегодняшний день международном многоцентровом исследовании, ретроспективно оценивались 1206 пациентов с IV стадией рак желудка, перенесший конверсионную операцию. В этом исследовании достижение R0-резекции при конверсионной операции по поводу метастазов в печени привело к тому, что медиана выживаемости составила 95,2 месяца у пациентов с одним метастазом в печени и 56,6 месяца у пациентов с тремя и более метастазами, продемонстрировав положительные результаты даже у пациентов с множественными метастазами в печени. В нескольких отчетах описано полное рассасывание метастазов в печени после химиотерапии у пациентов с неоперабельным раком желудка.

Диагностические исследования Могут быть нормальными на ранних стадиях хронического панкреатита. Воспалительные изменения могут быть диагностированы только при гистологическом исследовании. Средний возраст начала заболевания составляет 40 лет, при этом мужчины преобладают в соотношении 4:1. Кальциноз поджелудочной железы наблюдается примерно на трети обычных рентгеновских снимках пациентов с хроническим панкреатитом. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обеспечивает наиболее точную визуализацию протоковой системы поджелудочной железы и считается важной для диагностики хронического панкреатита. Одним из недостатков ЭРХПГ является то, что ее нельзя использовать для оценки состояния паренхимы поджелудочной железы, а гистологически подтвержденный хронический панкреатит можно обнаружить после обычной ЭРХПГ. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП) позволяет получить информацию о паренхиме поджелудочной железы и прилегающих к ней внутренних органах брюшной полости. Функциональные тесты поджелудочной железы могут предоставить полезную информацию, используя уровни сывороточного трипсина или фекального жира. Лечение в первую очередь должно заключаться в соблюдении диеты с низким содержанием жиров и воздержании от употребления алкоголя. Ферментные препараты могут уменьшить стеаторею. Если традиционная медикаментозная терапия неэффективна, и пациент испытывает сильную, не поддающуюся лечению боль, можно рассмотреть возможность блокады ганглиев. Хирургическое вмешательство связано со значительной заболеваемостью и смертностью и позволяет облегчить симптомы примерно у 75% пациентов. Оно не приводит к восстановлению нормальной эндокринной и экзокринной функции. Хирургическое вмешательство может быть проведено для обхода обструкционирующего поражения (панкреатодуоденостомия) или для удаления поврежденной железы (панкреатодуоденальная или дистальная панкреатэктомия).

Правильный ответ У пациента — хронический панкреатит. Это необратимое воспаление, вызывающее фиброз и кальцификацию поджелудочной железы. Больные обычно жалуются на хронические боли в животе и нормальный или слегка повышенный уровень ферментов поджелудочной железы. Поджелудочная железа может утратить свою эндокринную и экзокринную функцию, что приводит к сахарному диабету и стеаторее. Причины хронического панкреатита: ✔️Злоупотребление алкоголем: наиболее распространенная причина ✔️ЗИдиопатический: примерно в 30% случаев ✔️ЗЖелчнокаменная болезнь: это наиболее распространенная причина острого панкреатита, но менее чем в 25% случаев она связана с хроническим панкреатитом ✔️Стриктуры протоков поджелудочной железы ✔️Травмы поджелудочной железы ✔️Наследственный панкреатит: мутации в гене катионного трипсиногена на хромосоме 7, по-видимому, связаны с 60-75 процентами случаев наследственного панкреатита ✔️Рецидивирующий острый панкреатит ✔️Муковисцидоз: аутосомно-рецессивное заболевание, которое встречается у небольшого процента пациентов с хроническим панкреатитом. ✔️Врожденные причины: деление поджелудочной железы может вызывать хронический панкреатит, хотя это встречается редко ✔️Аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз печени и ацидоз почечных канальцев ✔️ Другие состояния: гиперлипидемия, гиперпаратиреоз и уремия могут вызывать хронический панкреатит.

Окунемся в игру 50-летний мужчина был направлен в амбулаторную хирургическую клинику с 6-месячным анамнезом болей в эпигастральной области, потерей веса и нарушением работы кишечника. Боль в эпигастральной области сохраняется в течение дня и не проходит после приема пищи. Он заметил, что его кишечник стал опорожняться чаще, а стул стал объемным, бледным и с неприятным запахом. За последние пару месяцев у него пропал аппетит, и он потерял в весе. В анамнезе злоупотребление алкоголем, выпивает не менее 10 порций алкоголя в день и является заядлым курильщиком. Перед направлением к врачу общей практики он провел эзофагогастродуоденоскопию и ультразвуковое исследование брюшной полости, которые были в норме. Объективно: пациент бледен, астеничен и неухожен. Желтухи или надключичной лимфаденопатии нет. Брюшная полость мягкая и не чувствительная, без каких-либо пальпируемых образований.

Уважаемые коллеги, поздравляем с Днём России! День России — замечательный праздник! Пусть каждый человек чувствует себя свободным, счастливым, нужным и уважаемым. Пусть никакие проблемы и кризисы нас не касаются. Желаем всем процветания, благополучия, достатка. И не забывайте, что скоро день медика) Всем успехов и профессиональных достижений!