Dr.Zinnatullin

Есть отличные клиники, которые создают все условия для своих врачей. Коллеги в частном секторе сохраняют свое психическое и физическое здоровье, у них гораздо больше времени на образование, возможно, и на науку. Заметьте, чаще всего докмед специалисты работают именно там. Есть, и время на обучение, и средства. К слову, только за один год я потратил из своего кармана порядка 80000 на книги, семинары и различные курсы. А мое обучение в РУДН мне оплатила «Клиника Нуриевых». Здесь, безусловно, огромное количество плюсов. Ну и немного отойду от темы, наберусь смелости и озвучу одну проблему, которая меня очень сильно задевает и беспокоит. Коллеги, кидайте тапками, но вы то знаете о чем я говорю. Большое количество (НЕ ВСЕ!) коллег именно из частной медицины очень любят критиковать своих же коллег из больниц, поликлиник и скоровиков. Каждый раз, читая подобное, я разочаровываюсь и пытаюсь понять с чем же это связано. Да, там много разного рода мракобесия (я сейчас не о превентивных натуропатах, с ними все понятно), я это знаю и вижу, да что уж там, я и сам часто спорю с коллегами на этой почве и очень бурно, но лично и смотря в глаза. Но, коллеги, в этих диких условиях, когда на тебе 20 пациентов, кипа бумаг, трое в реанимации, еще и с жалобой надо разобраться, увы, ну нет времени учиться и вникать, нет его. И почему-то они же в итоге отправляют своих родственников и знакомых в те самые больницы (это, к слову, реальные примеры). Но я ни разу не слышал подобного от стационарных врачей. Возможно, это мои мечты, но вместо того, чтобы организовывать встречи, делиться знаниями и опытом, мы имеем что имеем. И я пытаюсь понять, что же за этим стоит, возможно, коллеги ответят. Это правда меня очень расстраивает. Вот на таких качелях я сейчас катаюсь и пытаюсь понять куда мне двигаться дальше. Потому что мои приоритеты, а именно профессиональный рост и мое душевное спокойствие, пока не могут существовать в одной плоскости. Да и вопросов больше, чем ответов.

Вот уже около года я нахожусь в подвешенном состоянии и метаниях. Это связано с моей профессиональной деятельностью. Год назад я стал частью команды «Клиники Нуриевых», несмотря на то, что я и раньше работал в частных клиниках, именно здесь мне впервые стало комфортно и самое главное – спокойно. Ключевое слово здесь «спокойно». И вот тут стал очень много думать об этом. Я начал свой профессиональный путь с санитара в больнице, будучи студентом очень хотелось как можно скорее погрузиться в профессию, работал во многих больницах, в разных городах и даже в другой стране, занимался наукой в научно-исследовательском институте, работал в приемном покое, был заведующим отделением, работал в нескольких частных клиниках, в общем видел много всего и поэтому мне есть с чем сравнивать и о чем порефлексировать. Дисклеймер: Все, что я озвучиваю – это лишь мои личные рассуждения, не преследую цели никого обидеть, хочу лишь разобраться таким образом со своими тараканами. Мне повезло, безусловно больше, чем многим моим коллегам, я работаю в одном из лучших стационаров нашей страны, у нас сложился отличный коллектив, мы понимаем и слышим друг друга (что большая редкость), но все проблемы в виде огромного количества бумажной работы, скандальных родителей пациентов с их жалобами, большой нагрузки, тяжелых пациентов, а порой и их смерть, экстренных ситуаций, бесконечных проверок и еще кучи стрессовых факторов привели к тому, что я заработал тревожное расстройство. С другой стороны, я работаю в частных клиниках в Казани и в Альметьевске, где я чувствую себя комфортно, получаю отличный заряд бодрости и позитива от своих руководителей (а не жалобами по каске) и при этом могу хорошо подзаработать. И вот тут начинается самое интересное. Казалось бы, дурачок какой, иди и работай спокойно, в комфорте. Но я так не могу. «Почему?» спрашиваю я себя. Стационар – это место роста. Кто бы что ни говорил, ни в одном частном центре врач не увидит такое количество уникальных случаев, сколько видят врачи в больнице, не посетят такое количество консилиумов с привлечение федеральных центров, не прочитают такое количество статей в поисках ответа. Поэтому я все еще здесь, ну и потому что не могу бросить коллег, они ведь зашьются вдвоем. «Почему вдвоем?» спросите вы. И отсюда вытекает одна из больших проблем – молодые специалисты не хотят идти работать, ни в поликлинику, ни в стационар. Почти год назад из отделения уволилась наша коллега и мы все это время работаем втроем, порой ведем по 20-30 пациентов. И за этот год НИ ОДИН молодой специалист не устроился к нам в отделение. Просто представьте. Была одна коллега, которая правда хотела, но по новым правилам она не могла устроиться, пока не отработает год в районной поликлинике. И буквально через несколько месяцев она устроилась в частную клинику. Еще одна вещь не дает мне уйти – это реально тяжелые пациенты. И не только с точки зрения опыта, но и по-человечески. Как бы высокопарно это не звучало. Из плюсов, пожалуй, все. «А как же наука?» спросите вы, ведь стационар – это отличное поле для научной работы. «Ха-ха» отвечу я. Во-первых, когда у тебя 20 пациентов по койкам, в ординаторской две коробки выписок, а сам ты с ночного дежурства, поверьте мне, там бы до дома доползти, какая наука. Вообще интересная ситуация складывается у нас с наукой. Практики и теоретики настолько далеки друг от друга, что говорят уже на разных языках. Одни с Марса, вторые с Венеры. В этом плане я в очередной раз хочу упомянуть Овсянникова Дмитрия Юрьевича. Это тот самый уникальный случай, когда специалист, имея огромный опыт и колоссальные знания, умеет и хочет ими делиться. Я могу позвонить ему, написать с просьбой и с вопросами, он всегда найдет время для ответа, скинет статью или вебинар, позвонит и поговорит с тобой. Уникальный человек, фанат своей работы. Ушел я от темы. Частная медицина. Есть крутые примеры, когда грамотные хирурги, набив руку в стационаре, открывают клиники и имеют реальную возможность заниматься своим любимым делом без лишней нервотрепки.

Литература: 1. Е.Г. Фурман, Е.С. Мазунина, Е.В. Бойцова, Д.Ю. Овсянников, "Затяжной бактериальный бронхит у детей - "новая" "старая" болезнь". 2. Munyard P, Bush A., "How much coughing is normal?" Arch. Dis. Child. 1996. 3. Wang Y, Chuangli H, Fan Fan C, et al. Clinical characteristics of protracted bacterial bronchitis in Chinese infants. Sci. Rep. 2015. 4. Макаренко Е.В., Овсянников Д.Ю., Карпенко М.А., Илларионова Т.Ю., Алексеева О.В., Кантемирова М.Г., Григориадис Н.К., Цверава А.Г., Бережанский П.В., Гитинов Ш.А., Горев В.В., Смирнова Л.В., Выборнов А.В., Бойцова Е.В., Халед М., "Затяжной бактериальный бронхит у детей: этиология, клинические варианты, рентгеносемиотика, коморбидность". Журнал "Педиатрия" имени Г.Н. Сперанского.

Затяжной бактериальный бронхит.   Затяжной бактериальный бронхит (ЗББ) – характеризуется влажным (продуктивным) кашлем продолжительностью не менее 4 недель, аускультативными признаками бронхита при условии отсутствия признаков хронической патологии легких и бронхов, при условии разрешения кашля после 2 недель антибактериальной терапии, активной в отношении H.influenzae (гемофильная палочка), St.pneumoniae(пневмококк), Moraxella catarrhalis (моракселл) в соответствии чувствительностью к антибактериальной терапии того или иного региона. Диагностически значимый титр респираторных бактерий в мокроте или жидкости бактериальноголаважа (ЖБАЛ) ≥10в4 степени КОЕ/мл. Возможно сочетание с респираторными вирусами (аденовирус, грипп, парагрип и т.д.).   ЗББ (protracted bacterial bronchitis): ▪️Впервые описан в 2006 году J.M. Marchant с соавторами в Австралии. ▪️Официально признана как нозологическая единица (BTS, CHEST, ERS и т.д.). ▪️Одна из самых частых причин влажного (продуктивного) кашля у детей во всем мире. ▪️Затяжная бактериальная инфекция дыхательных путей. ▪️Представлен в качестве альтернативного диагноза у детей со свистящим дыханием и влажным кашлем.   Эпидемиология (распространенность): 🇹🇷Турция – 23% из 108 детей. 🇮🇹Италия – 11.9% из 563 детей. 🇨🇳Китай – 76% из 66 младенцев. 🇷🇺Россия – 44% из 68 детей.   У пациентов с ЗББ в качестве фонового или основного заболевания могут быть бронхиальная астма, бронхоэктазы, трахеобронхомаляция, рецидивирующий бронхит. В данной ситуации сложно бывает понять сто первично.   Клиника: ▪️Возраст – чаще 3-7 лет (6мес. – 14 лет). ▪️Мальчики болеют чаще. ▪️Начало болезни – ОРВИ или пневмония. ▪️Влажный кашель более 4 недель, в течение суток, как днем, так и ночью; возможен утренний, ночной (похож на «кашель курильщика»); усиление на фоне ОРВИ и при физической нагрузке.   Диагностика: ▪️ЗББ может быть выставлен на основании хронического влажного кашля (более 4 недель), при отсутствии клиники альтернативных нозологий (первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз, пороки развития бронхов, аспирация, иммунодефицит и т.д.), при условии разрешения кашля после 2 недель антибактериальной терапии. ▪️При повторном эпизоде ЗББ – необходимо микробиологическое исследование мокроты и/или жидкости бронхоальвеолярного лаважа для идентификации микроорганизма и определения чувствительности к АБ. При первом эпизоде не рекомендуется! ▪️ФВД (спирометрия и проба с бронхолитиком) у детей старше 5 лет. ▪️При повторных эпизодах ЗББ – рентгенография или компьютерная рентгенография органов грудной клетки, фибробронхосокпия (при первом эпизоде не рекомендуется). ▪️ОАК не рекомендуется при первом эпизоде ЗББ.   Критерии диагноза ЗББ: ▪️Клиническое определение – влажный кашель более 4 недель, отсутствие других причин для влажного кашля, кашель прекращается после 2 недель лечения антибиотиками. ▪️Микробиологическое определение – наличие влажного кашля более 4 недель, отсутствиедругих причин важного кашля, диагностически значимый титр респираторных бактерий в мокроте или жидкости бактериального лаважа≥10в4 степени КОЕ/мл, кашель прекращается после 2 недель лечения антибиотиками. ▪️Пролонгированный ЗББ – клинические или микробиологические критерии, кашель прекращается после 4 недель лечения антибиотиками. ▪️Рецидивирующий ЗББ – повторные эпизоды ЗББ (более 3 раз в год);   Лечение: ▪️Основа лечение – длительная пероральная антибактериальная терапия (2-4 недели); ▪️Рекомендуются антибиотики активные в отношении основных патогенов – амоксициллин+клавулановая кислота. ▪️Есть публикации о необходимости повторных курсов АБ.   Берегите себя и своих детей!

«Доктор, мы постоянно кашляем. Боимся, как бы в хронический бронхит не перешло!»

Будем разбираться. В отличие от взрослых, у которых хронический бронхит может быть первичным (основная причина – курение), у детей хронический бронхит – диагноз исключения и может быть выставлен ребенку коллегиально, после консилиума, при отсутствии заболеваний, которые сопровождаются хроническим влажным кашлем (более 4 недель). В процессе динамического наблюдения и активного обследования для постановки диагноза «хронический бронхит» нужно исключать следующие диагноза: ▪️Бронхиальная астма ▪️Муковисцидоз ▪️Первичная цилиарная дискинезия ▪️Врожденные пороки развития бронхолегочной системы ▪️Аномалии крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей ▪️Иммунодефициты ▪️Аспирацию ▪️Туберкулез Аспергиллез легких. Хронический бронхит (ХБ) – хроническое растпространненное воспалительное поражение бронхов. Клинические критерии ХБ: ▪️Продуктивный кашель ▪️Разнокалиберные влажные хрипы в легких ▪️Не менее 2-3 обострений в года на протяжении двух и более лет подряд. Рентгенологические критерии – усиление и деформация бронхососудистого рисунка без локального пневмофиброза. Как видно из диагнозов исключения, для постановки ХБ нужно провести: ▪️ФВД (спирометрия + проба с бронхолитиком), поиск специфической сенсибилизации ▪️Хлориды пота, генетическое обследование ▪️Генетическое обследование, электронная микроскопия бронхиального эпителия ▪️КТ органов грудной клетки Контроль иммунного статуса, исключение ВИЧ инфекции ▪️Фибробронхоскопия, фиброэзофагодуоденоскопия ▪️Бакпосев мокроты и т.д.

Продолжая тему БА, хочется отметить, что наряду с проблемами гиподиагностики и задержек с постановкой диагноза, не меньше совершается ошибок и при назначении терапии. В основе БА лежит персистирующее аллергическое (чаще всего) воспаление дыхательных путей, которое приводит к гиперреактивности (повышенной чувствительность бронхов к обычным раздражителям – ОРВИ, холодный воздух, резкие запахи, гипервентиляция, аллергены и т.д.). Препаратом первого выбора в качестве базисной терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), они обеспечивают контроль над заболеванием и снижают риск обострений. Продолжительность терапии не менее 3 месяцев. Очень важно: купирование симптоматики на фоне начала базисной терапии не повод отменять терапию. Отсутствие жалоб не означает отсутствие болезни. Длительная терапия ИГКС «выгоняет» клетки-участники аллергического воспаления из стенки бронха, тем самым минимизирует риски обострений после отмены ИГКС. Современные ИГКС «работают» только в легких и не оказывают влияние на весь организм. «Мифы» длительного использования ИГКС:   ❌Влияют на рост. ❌Увеличивают вес. ❌Вызывают привыкание («на фоне ингаляций ребенок не болел, а как отменили, то сразу начал свистеть, наверное, мы к нему привыкли»).   ❌«Снижают» иммунитет. ❌«Гормональный» препарат. ❌Препарат «тяжелый», долго его ингалировать не нужно, лучше Беродуал.   Иногда, могут вызвать воспаление кожи вокруг рта и молочницу. Поэтому очень важно мыть лицо и давать что-нибудь попить после ингаляции.     Важно! Делать ингаляции можно даже при температуре. На фоне ИГКС можно гулять, есть, купаться, заниматься спортом. Вести полноценный образ жизни. Назначение ИГКС не следует откладывать, если к нему есть показания. При анализе историй болезни пациентов с персистирующей БА, можно увидеть, что чем раньше начата терапия ИГКС, тем больше вероятность отказаться от терапии через 5 лет после. Проблема комплаентности (приверженности к терапии) является одной из самых важных на пути к контролю над БА. Комплаентность должна быть достигнута как врачом, так и пациентом/родителями пациентов. Последствия отсутствия (позднего назначения) базисной терапии БА: ❗️Фактор риска тяжелых обострений и госпитализаций. ❗️Увеличивает вероятность развития астматического статуса. ❗️Снижает качество жизни ребенка (сидит дома, не посещает ДДУ, спортивные секции, школу). ❗️Ухудшает адаптацию ребенка в обществе, формируется пласт проблем во взрослом возрасте – избегание коллектива, профориентация, общение с противоположным полом и так далее.   К ошибкам небулайзерной терапии ИГКС относятся: ❌Использование ультразвуковых ингаляторов (ультразвук разрушает белковые препараты, ИГКС – это белок). ❌Проведение ингаляций по времени, а не по объему («дышим 5 минут и заканчиваем»). ❌Использование в качестве растворителя нестерильных растворов («разбавил Пульмикорт минералкой»). ❌Проведение ингаляций во сне. ❌Использование чужого ингалятора («взял у соседа на время»). И так далее.

Бронхиальную астму я люблю и «чем больше я знаю, тем больше понимаю, что ничего не знаю», «я знаю только то, что ничего не знаю, но другие не знают и этого» (Сократ). Недавно я рассказал о диагностике БА с позиции практической медицины, сегодня хочется коснуться вопроса гиподиагностики и ошибок диагностики бронхиальной астмы. Известно, что высокая частота встречаемости «свистящих» хрипов у детей, фенотипическая «многоликость» БА и невозможность исследования функции внешнего дыхания (спирометрия) у детей до 6 лет определяют проблемы несвоевременной или поздней диагностики БА. При анализе медицинской документации частота ошибочных диагнозов может достигать 60-65%. Поэтому рабочей группой 44 экспертов из 20 стран были разработаны критерии PRACTALL для постановки диагноза БА у детей до 5 лет: • Бронхиальная обструкция; • Клинические проявления атопии (атопический дерматит, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия), эозинофилия и/или повышенный уровень общего IgE в крови; • Специфическая IgE-опосредованная сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем детском возрасте и к ингаляционным аллергенам в последующем; • Сенсибилизация к ингаляционным аллергенам в возрасте до 3 лет, прежде всего сенсибилизация и высокий уровень экспозиции бытовых аллергенов в домашних условиях; • Наличие БА у родителей; Согласно критериям PRACTALL диагноз БА можно выставить у детей до 5-6 лет, то есть до того возраста пока дети не в состоянии выполнить спирометрию. Обнаружение хотя бы одного специфического IgE к ингаляционному аллергену при наличии клиники и анамнеза достаточно для постановки БА. По нашим наблюдениям, нередко вместо диагноза БА у детей используют другие нозологии: • Глистная инвазия; • Коклюш; • Облитерирующий бронхиолит; • Хронический бронхит; • Рецидивирующий пневмоторакс; • Рецидивирующий стеноз гортани. При разговоре с родителями часто слышу от них следующие «аргументы» лечащих врачей аллергологов или пульмонологов: 1. «Был бы девочкой, поставили бы астму». 2. «До 6 лет астму не ставят». 3. «Потерпите немного, должен вырасти». 4. «В вашем возрасте аллергию искать рано». 5. «Астму поставим, потом не снимем». 6. «В армии служить не сможет…». Подобное отношение не дает возможность поставить диагноз вовремя, начать адекватную базисную терапию. Ребенок продолжает болеть, что в конечном итоге может привести к ремоделированию бронхов или синдрому «фиксированной бронхиальной обструкции». Кто был у меня на приеме должен вспомнить мои «рисунки».  

Синдром «средней доли»

Как я прихожу к диагнозу «бронхиальная астма»? Алгоритм постановки диагноза БА хочу объяснить на примере сегодняшнего пациента. Пациент - девочка 4 лет. Жалобы: рецидивирующий «респираторный синдром» (2 эпизода «пневмонии», 3 эпизода обструктивного бронхита). Все эпизоды протекают стереотипно, некоторые сопровождаются температурой, некоторые без, всегда есть одышка, участие вспомогательной мускулатуры, дистантные хрипы. Анамнез. Дебют респираторного синдрома в 1 год 9 месяцев. Находилась в условиях одного из стационара нашего города, выписана с диагнозом: Внебольничная острая двусторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН II степени. Бронхообструктивный синдром (как говорили великие умы, бронхообструкция «защищает» от пневмонии, исключение – атипичная инфекция). Следующая госпитализация в стационар через 5 месяцев после первого эпизода, выписана с диагнозом: Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, острое неосложненное течение, средней степени тяжести, ДН 0-I степени. Осмотр педиатра по месту жительства 25.12.2023 и 29.12.2023: Обструктивный бронхит. Атопический дерматит. Пневмония? Повторный осмотр 07.01.2024: Обструктивный бронхит. Атопический дерматит. Очередная госпитализация в стационар через месяц после предыдущего рецидива: Атопический дерматит, детская распространенная форма, средней степени тяжести, период обострения. Острый обструктивный бронхит. ДН 0. В марте-апреле 2024 находилась в условиях стационара. Выписана с диагнозом: Острый обструктивный бронхит. ДН I степени. Субсегментарный ателектаз справа, в проекции средней доли. Острый ринофарингит. Атопический дерматит, детская распространённая форма, средней степени тяжести, период обострения. Аллергоанамнез: с 3 лет атопический дерматит. Наследственность: не отягощена. Каждый рецидив лечат антибиотиком, ингаляциями бронхолитика (Беродуал) и ИГКС (Пульмикорт). В июне попадает ко мне на амбулаторный прием, диагноз зреет в голове, приглашаю на диагностическую госпитализацию. Прошу маму принести снимки «пневмоний». При анализе рентгенограмм «пневмонию» не нахожу, но вижу типичный для бронхиальной астмы синдром «средней доли». План обследования: 1. Исключение альтернативных диагнозов • врожденный порок развития дыхательных путей (рентгенография ОГК, при необходимости КТ ОГК; • инородное тело – фибробронхоскопия; • ГЭР – ФЭГДС; • ПЦД – оценка по шкале PICADAR, осмотр сурдолога, при необходимости – генетический анализ; • МВ – неонатальный скрининг, хлориды пота, при необходимости – генетический анализ; 2. ОАК, поиск специфической сенсибилизации (IgE). В данной ситуации больше склоняюсь к диагнозу БА. При исключении альтернативных диагнозов, о БА можно говорить «смело», даже при отсутствии специфической сенсибилизации. О тонкостях диагностики БА обязательной расскажу.