Лекар Лойко

ЕЩЕ 3 САМЫЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ (я думаю, вытекают из ошибки №1). 2️⃣ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОЛОКА В КАЧЕСТВЕ ОПОРЫ (для своей тревоги) Мы привыкли, что молоко занимает важное место в рационе малышей. К нему легко прибегнуть в качестве надежного средства, чтобы "накормить" их в те дни, когда они едят меньше. Молоко действительно насыщает их, как по объему, так и (если это коровье молоко) из-за содержания жира. В чем проблема? Сбалансированное питание после года состоит из твердой пищи. Молоко (особенно коровье) не обеспечивает полноценного питания. Избыток коровьего молока также может вызвать анемию (из-за нарушения всасывания железа). Привычка пить молоко усугубляет привередливость в еде. Потому что дети сыты, напившись молока.  А без голода, во время еды выбирают лишь самое интересное и вкусное. 3️⃣ЕДА С РАЗВЛЕЧЕНИЕМ. Как родители, мы настолько привыкли зацикливаться на том, что ели и чего не ели наши дети, что легко попасть в ловушку, используя отвлекающие факторы, такие как экранное время, чтобы "обмануть их" и накормить, пока они отвлекаются. В чем проблема? - Трудно овладеть навыком интуитивного принятия пищи (и осознания своего чувства голода и насыщения), если ваше внимание сосредоточено на чем-то другом. - Бездумное принятие пищи может вызвать эффект домино, производя и другие изменения в ваших отношениях с ребенком, увеличивая риск «подавления» самопознания малыша, чрезмерной опеки и др. ПРИМЕЧАНИЕ: я не говорю о случайном экранном времени, когда вы идете куда-нибудь на ужин или на семейный ужин с пиццей (мы, разумеется, делаем это иногда). Это проблема, если это вошло в привычку и отвлекающий маневр стал важной опорой для вас. 4️⃣ПИТАНИЕ в режиме "КОЧЕВНИК" Большинство малышей предпочли бы играть и двигаться, а не сидеть на месте и есть. В чем проблема? Совершенно законно учить малыша, что это опасно - бегать с чем-либо во рту (едой, зубной щеткой, соломинкой, леденцом на палочке), независимо от возраста ребенка. Почему мы пренебрегаем этой очевидной логикой? Все снова по тем же причинам, если «накормить хоть так» становится вашей опорой. ❤️ВАЖНО. Если тревога относительно еды (или вообще) сильная - эта правильный ориентир, чтобы обратиться за советом и помощью. Тревога, тупик, измотанность - могут быть симптомом действительной проблемы у ребенка. Но чаще, по моему опыту, проблемой самого родителя или семьи. Ваша тревога важна, даже если врач/специалист уверенно не видит проблемы у ребенка. Нам, родителям, нужно заботиться о себе, узнавать о себе, помогать себе, пока мы проходим трудный путь обучения наших малышей жизни. Зачастую, много читать специалистов-блогеров, пытаясь разрешить такого рода проблему - это путь к ее усилению, замыканию в своем мире, иногда выстроенном искаженно. Быть в диалоге - наш человеческий способ жить в мире. Обнимаю! и приятных аппетитов!

О ГЛАВНОМ. О ЕДЕ. В продолжение темы о том, как мы, специалисты, вольно и невольно привлекаем ваше внимание к медицинским проблемам. Пока мы тут разбирались со всякими сложными и модными темами про еду: ARFID, PFD, picky-eaters и т.д. Структурировали, пытались понять свою роль и ответственность в помощи пациенту, мы, конечно, постили, с картиночками и упрощениями, радовались , что продвигаемся и учимся,  создавали информационный контент и поле специалистов. Все отлично! Но всегда есть ВТОРАЯ СТОРОНА. Открывая знание, мы открываем и новое беспокойство. Замечая «меньшинство», забываем, как чувствует себя «большинство». Тема питания и вскармливания стала настолько тревожной, насколько только возможно, утратив свою природную естественность. ✔️Многочисленные курсы по прикорму и правильному питанию конкурируют за то, чтобы быть проданными. ✔️Мамы привередливых едоков, наконец, получили голос и радуются, что теперь их беды понятнее миру и не обесцениваются мед. сообществом. ✔️И все вместе теперь тревожно принюхиваются, присматриваются, прислушиваются и "хотят делать правильно, как бы чего не…" или выяснить ,"а вдруг уже да.." Родители первенцев зачастую неопытны, не знают, как оно у детей происходит. И по этой слабой зоне бьет информационное поле. Все так любят искать свои ошибки сейчас. Сказать, какую самую распространенную «ошибку» родителей в кормлении я вижу как педиатр? "ОШИБКА" №1 В РУТИННОЙ ПРАКТИКЕ. 1️⃣Неправильные ожидания. Пищевые привычки малышей довольно причудливы по сравнению со взрослыми. Вы когда-нибудь наблюдали, как ваш малыш съедает за один присест больше еды, чем вы могли бы съесть? Естественно, они едят по нарастающей и по убывающей. Бывают дни, когда они могут переесть вас, а бывают дни, когда они питаются воздухом с кусочком блинчика (и нашим раздражением:)). Родители часто зацикливаются на том, достаточно ли, по их мнению, съел малыш. Но важно знать, что их "пищевые перебои"  не только нормальны, но и предопределены организмом, могут быть связаны с различными внутренними факторами, например, с предстоящими скачками роста. Родителям, которые сосредоточены на постоянном анализе своего малыша, легко попасть в ловушку беспокойства, если ребенок весь день ел только одну клубничинку 🍓 и два горошка🫛 (это не воображаемый пример). С точки зрения развития, малышам свойственно (и вполне целесообразно) становиться более разборчивыми по мере взросления и есть меньше, чем раньше. Отчасти это происходит потому, что их потребности в питании уже не такие, как в младенчестве (им не всегда нужно столько еды, как мы считаем). А также потому, что прием пищи и время приема пищи могут быть эмоционально связаны со многими другими проблемами, например, с желанием контролировать ситуацию. Поэтому, сделайте глубокий вдох и позвольте им сказать вам, когда они голодны, а когда сыты. Пока они растут, верно проходят этапы развития и энергичны - они, вероятно, получают все, что им нужно. 📍Но при этом... Никогда не помешает проконсультироваться с педиатром, если вы беспокоитесь, что ребенок слишком привередлив, не получает достаточного питания или не растет как нужно! Я понимаю, одной иронией не отделаюсь 😎. Так и быть. Вот вам "настоящие" повседневные ошибки.

И чабреца вам. Того самого, во всем виноватого :).

СТРАСТИ ПО АЛГОРИТМУ PECARN. И ЦВЕТОЧКИ ЧАБРЕЦА. Кажется, когда я еду на велике,мой мозг забывает, что эта штука отдельная и считает ее органичным продолжением моего тела. Ну так вот. Ехала я тут недавно на велике. Насобирала чабреца. Букетик в одной руке, руль в другой. Ветер в ушах, жаркое солнце волосах. Это я помню. Потом не помню. Следующим кадром помню сильный удар затылком. Потом радость, что очки рядом лежат и не разбились. Потом испуг. Как это произошло? И ЧТО вообще произошло? Как можно упасть с велика назад, наотмашь? Хорошо, что не асфальт. Деревенская песчаная дорога. Велик отброшен в сторону. Встала. Подняла велик. Крутнула педали. Что-то погнулось в механизме. Он цепляет спицы и играет на них мелодию. Следующим прокрутом - со скрежетом соскочили цепи. Посидела я на песочке, поплакала. Подумала  про алгоритм PECARN :) - - Рвоты не было. - Судорог тоже. - Глаза видят. - Уши не болят и не текут. - Удар с высоты меньше 1.5 метров. - Падение с велосипеда (алгоритм учитывает ДТП, падение с транспортных средств) - Психическое состояние, конечно, изменено, но больше досадой и обидой. - Голова болит, сильно. ... и пошла домой. Велик в руках, до дома пару километров. Пришла. Легла на подушку и плачу. А тут, как в детстве, мама с капустой и зеленью. -Ты чего это плачешь? -Велик сломала - Из-за железа, плакать!!??!! С ума сошла! Сели они тогда с папой в машину и поехали велик чинить. А меня потошнило, помутило пару дней. Приятно даже было 🙈 Других симптомов и красных флагов за 56-72 часов не появилось. Да и  наладилось все, слава Богу. Шейные мышцы только до сих пор болят. Мораль сей сказочки. 1.Помни, есть алгоритм Pecarn. Он поможет оценить клинически значимую травму. 2. Держи шлем на голове. А руль держи двумя руками, даже, если цветочков насобирал. 3. Держи врача в кармане (в мессенджере), чтобы посоветоваться.

Нет, я ещё не превратилась в брюзгу :). Курсы для родителей– это, по-разному, но в основном хорошо. И есть прекрасный образовательный контент от очень классных людей. И есть прекрасная возможность этим зарабатывать специалистам и неспециалистам. И нормально «лечить» себя любыми доступными возможностями. Я тут, во-первых, о том, что часто, «интерес» может подсказать специалисту, с чем борется сейчас родитель, что его волнует и на сколько сильно. А во-вторых, я за то, чтобы сделать интерес чище.  Чтобы возможности были выбранными, а не скапливались горой курсов (порой непросмотренных), лишая возможности простого (что не значит безболезненного) взгляда, поиска специалиста, с которым можно общаться непосредственно и разбираться в личной ситуации и ее контекстах индивидуально. Обучение в процессе человеческого взаимодействия, все больше заменяется образовательными программами, которые все равно оставляют вас наедине с информацией, собой, опытом в динамике и личной ситуацией. Во всех полях. Включая профессиональные. Я тут динозавр 🦖🦕, ископаемое животное. Мне контакт с учителем (да и вообще человеком), его критика, сморщенный лоб, взгляд – не заменят сотни часов онлайн образований. Но и не отменят, конечно :). Мои инсайты рождаются в воздухе между нами. Это не отменяет восторга  такой легкой доступности всем всего. Но вносит труд, научиться плавать в море конкурирующей за мое внимание информации, не выпадая из важного опыта общения напрямую, как с самим собой, так и с другими.

Замечали ли вы, как наше (специалистов) внимание к «новой» патологии влияет на тревогу потенциальных пациентов в целом? Я "живу" с пациентами и замечаю, как смена "медицинской моды" меняет их миры. Ну, например, из ближайшего актуального. Горячий интерес, разработка и обживание терминологии педиатрического расстройства питания: наших придирчивых едоков, малоежек и страшащихся еды - не только помогает родителю в беде найти помощь, но и создает землетрясение среди простой жизни, с простой едой, рутиной воспитания. С помощью наших блогов заостряет внимание, многих тревожит и создает ощущение, что расстройство поджидает каждого за каждым углом. Знать бы не знал, а теперь страшно. Поле «как бы чего не пропустить» постоянно расширяется и требует от родителя острого всматривания и вслушивания. Я давно заметила один яркий «симптом», который мне помогает выявить тревогу родителя. Обычно этим «симптомом» охотно делятся. Простой интерес и вслушивание может показать, что существует проблема и о чем она. Какой это симптом? Курсы, потребляемые родителем онлайн. - Чем больше всего-всякого родитель «прошел», тем более всеохватывающая его тревога и попытка все учесть, все контролировать. - Чем больше «углубился в тему», тем отчетливее понятно, в каком месте он страдает. Иногда существует реальная проблема (врожденное заболевание, например, которое и специалист так не изучит, как родитель, проходя свой трудный опыт). И тут понятна причина «углубления» , она, так сказать, реальна. Но чаще – речь об очень простых жизненных вещах, которые гипертрофированно «изучаются», маскируя что-то очень простое, за этим болящее: - запутался в новом опыте, - не может адаптироваться в новой роли, - устал (очень устал), - чувствует себя растерянным, - нет поддержки, - избегает столкновения с реальным практическим опытом и реализует почерпнутый из курсов, стараясь получить «хорошую оценку», - избегает столкновения с собственным выбором и ответственностью за него, - хочет, чтобы «все (а, главное, всегда) было хорошо». Короче говоря, не дышит свободно, позволяя себе ошибаться, исследуя новый опыт, а очень учится и очень старается. Чем труднее родителю объяснить проблему специалисту (мне) просто, своими словами (можно с матом), тем больше и глубже его беспокойство. Он врастает в терминологию авторского курса, использует чужие интерпретации беспокоящего, не может посмотреть критично и шире. Как правило, многочисленный рынок курсов относится к чему-то очень простому, повседневному, что вне контекста «подводной проблемы»  заняло бы 30-60 минут обсуждения. В топе, конечно, прикорм, еда, сон, туалетные дела, недомогания, простая гигиена, отношения и жизнь с другими, способность переживать изменения и т.п. В общем, то, что в структуре и представляет собой нашу обычную жизнь. Когда тревожно, трудно, больно, вместо движения к упрощению, родитель обычно движется к усложнению, городит сложную речевую конструкцию, все больше проблематизируя простое. Почему? Потому что простота – это часто больно, это то, что нужно увидеть в себе, назвать и решать в реальности. Реальность всегда простая и, зараза, честная. Ты ей слово – она тебе по лбу. Мир не мешает наступать на грабли, он честен с тобой до конца, пока не научишься в нем понимающе ориентироваться. Выполнять задания авторитета, равняться на нечто правильное, зачастую, не общаясь с экспертом непосредственно, из своей личной ситуации, восхищаясь его примерами и отзывами других последователей – это «мода» нашего времени. По опыту, часто это глубоко разочаровывающее предприятие, не всегда осознаваемое или даже вменяемое себе в вину. Все могут, а у меня так не получается. 〰Горшочные дела - в контексте «психосоматики», а проблемой был запор, который легко и просто лечится. 〰Курсы по «правильному» прикорму – а проблема – страхи, собственное отношение к еде, отношения в семье. 〰Курсы по воспитанию – а проблема- непонимание себя и своих эмоций, страх брать ответственность, непереносимость вины, страх ошибок т.д. и т.п.

14. Энурез из-за привычного переполнения. То, что дети вам изображают в виде экзотических танцев, скрещиваний ног, присаживаний на корточки и т.д., называется - маневры удержания. Еще красивее - реверанс Винсента. Зачем они это делают? По-разному. Играть очень интересно, не хочется отвлекаться от важного. Удерживают стул, заодно и мочу. Протестуют, может быть связано с сопутствующими психическими расстройствами, например, оппозиционное вызывающее расстройство. 15. Есть еще всякие типы спектра, но встречаются много реже (stress- недержание, связанное со смехом и др).

ОПИСАЛСЯ. Когда это проблема. Хороший вечер вчера с Сергей Бутрий о недержании мочи у детей. Подробный пост у него есть. Разговор о проблеме в профессиональном пространстве – много более продуктивен, чем самостоятельное чтение. Сталкиваются опыт, а главное слова. Ведь каждый говорит о проблеме и подходе к ней через свой живой опыт. А я для себя выделила жемчужинки. Пересобрала тему в новой интенции. 1️⃣. В англ. яз литературе чаще используется слово энурез для ночных луж. Для дневных -недержание мочи. 2️⃣. Не норма это. Лужи после 4 лет днем. После 7 (5) лет ночью. Ночной встречается чаще. И чаще моносимптоматический. 3️⃣. Скажи родителю про ночной моносимптомный энурез – «к 14 годам это почти всегда пройдет!». Но помни. Это может, как успокоить чрезмерную тревогу (а значит снизить бесполезную суету), так и демотивировать, отказаться испытать свою волю в решении задачи. Одним словом, «забить», а ведь можно же было и постараться. 4️⃣. Ребенок мотивирован «лечить» ночной энурез, когда это проблема для него самого. Это редко будет проблемой для ребенка младше 8 лет. Но и для старших может не быть. Нет проблемы у ребенка? Можно пробовать создать позитивную мотивацию для работы. Не проблема - так средство получения бонусов. 5️⃣. Родитель идет к врачу за таблеткой и быстрым решением. Таблетки волшебной нет, дорогой тоже, и очень дорогой тоже. Помнить об этом, значит понимать, что это проблема того рода, где ты, часто, «плохой» врач, разочаровывающий пациента. Но это важно помнить. Чтобы встретиться с этим моментом на верной частоте. Так, чтобы пациент мог выбрать план действий себе по силам. А врач - поддержку ему, по своим возможностям. 6️⃣. Лекарства есть, но их «спасительность» очень узкая. Часто педиатр не решится их назначить, чтобы урологи, неврологи не разозлилсь, что мы отбираем их хлеб. Да и опыта рутинной работы с ними у нас, педиатров, по правде сказать, не много. 7️⃣. Моя любимая мысль! Смотри на недержание как на спектр. Забудь о «неврогенный мочевой пузырь», вспоминай анатомию и физиологию. Тогда узришь спектр нарушений ансамбля работы мышц. Слишком сильно, очень слабо, сила не там, где надо, неправильный путь эвакуации и т.п. В общем, спектр. Лужа одинаково мокрая, а то, как она получилась – разное. 8️⃣.Тип недержания важен. От этого зависит прогноз возможных осложнений, принципы работы, коммуникация с пациентом. 9️⃣. Осматривай анатомию. Очень редко недержание обусловлено анатомией, аномалией, но какой же ты будешь осел, если будешь лечить дырявое колесо машины увлекательным путешествием. 🔟. Главная терапия – уротерапия. (Упаси бог, спутать с уринотерапией.) Это поведенческая терапия. Задачи ее определяются типом недержания. В ней могут участвовать технологии. Аlarm unit (будильник с датчиком), например, и другие. Сергей нашел книжку, полистала, мне нравится. Как обычно, у этих англоязычных, оформлено четко и понятно. ЛИДЕРЫ ТИПОВ ДНЕВНОГО НЕДЕРЖАНИЯ. 11. Гиперактивный мочевой пузырь – это когда «танцевал-танцевал под дверью туалета, где папа газетку читает, и не удержался». Не путать с «терпел-терпел-терпел, пока уже из ушей не полилось, побежал, эх.. не добежал». Слишком тугой пузырь. Логика работы уротерапии – «растянуть». Есть лекарство – дриптан (оксибутинин). 12. Дисфункциональное мочеиспускание – разлад оркестра сфинктеров. Часто сочетается с запором, может вести к ИМВП. У торопливых, СДВГ и др. малышей. "Скучно" писать, надо быстрее, потужится, форсировать и покончить с этим. Прерывистый поток мочи из-за невозможности расслабления сфинктеров. Основная логика уротерапии - переобучение мышц – писай на релаксе, не торопись! - не занимайся эквилибристикой на унитазе, - организуй ребенку устойчивую расслабленную позу, ставь ножки на подножку. 13. Гипоактивный мочевой пузырь. Слишком податливый пузырь. Может вмещать очень много. Но у всего есть пределы, потому, начнет "подтекать". Опасен развитием инфекций МВП. В стоячей воде рано или поздно будет болото. Логика уротерапии – допИсать. Отдать все, ничего себе не оставить. Техника - двойное мочеиспускание.

Пока я тут пытаюсь понять, что за штука эта "доказательность в пси-науках", и приклеиваю ухо к разным умным людям (на этот раз вот тут будет сборище), расскажу вам историю. Историю о том, что,  где собираются хотя бы две психики, возникает пространство. И это уже не я, и не ты, и не мы. Это ты-ты пространство, и там чёрт-те что может происходить доказательно-бездоказательное. В одном месте, где я часто прохожу, встречается мне дед, пусть он будет Вася. Из тех, кого зовут "бомж". Дед улыбается мне и кричит, завидя издалека "Дай тебе Бог, здоровьечка!" Я уже это выучила, и если запримечу его первая, кланяюсь и говорю "Благословите!" :) И вот иду я, наморщив musculus procerus, пытаюсь решить мысленную задачу. Вижу, дед Вася сидит на лавке. И я села. Дед молчит. И я молчу. Не вздыхаем даже. Он думает. И я свою мысль думаю, переживаю. И вдруг что-то щелкает. Бывает у вас такой "шелк"? Как вывих мышления вправляется. Мысленный суставчик так "хрусь" - и все у вас ясно и спокойно в голове становится. Поворачиваюсь к деду Васе. И он поворачивается. "А! дай тебе Бог здоровьечка!" -улыбается своим беззубым бородатым ртом. Встаёт и уходит, напевая что-то несуразное... Какая уж тут доказательность. А все же. Где две психики встречаются, там рождается нечто третье.