Doctor Abaita

Кусочек из интервью. полную версию выпуска смотрите на YouTube канале @ifeelgood_life

Уважаемые подписчики, мест на первичные консультации (очные и онлайн) пока НЕТ. Возможно, будут места не онлайн консультации в конце июля. Очных приёмов в июле и августе у меня традиционно нет (отпуск💃💃💃💃)

ВЗЛОМАЛИ правильное питание Новый выпуск уже на канале⚡️ Мы уже обсудили все мифы про питание, теперь пришло время поговорить про здоровый рацион! 🥦 Что это вообще такое, как к нему подступиться, есть ли списки разрешенных и запрещенных продуктов, сложно ли питаться сбалансированно, как начать это делать и - важно - как приучить себя делать это на постоянной основе? Спросили у врача-эндокринолога и диетолога Марины Берковской. 📹Выпуск можно посмотреть здесь! #ifgвзломали

У меня есть список самых популярных вопросов, которые я чаще всего получаю от подписчиков и/или пациентов. Оставим в стороне повышенные антитела к ТПО, если честно, уже нет сил писать о том, что понижать их не нужно. Но в этом списке есть еще НАДПОЧЕЧНИКИ: 1.Как поддержать надпочечники? 2.Как проверить надпочечники? Попробую ответить. 1️⃣Как поддержать. Я не знаю, почему поддерживать нужно именно надпочечники, а например, не сердце или головной мозг, которые, по-моему, трудятся  24/7 в неменьшей степени. Ну да ладно. По-моему, тут все просто: ОТДЫХАЙТЕ! Питайтесь регулярно и разнообразно, и в принципе, на этом ВСЕ. Ну, понятное дело, витамин D, восполнение дефицита железа, витаминов, омега-3 и т.д. – куда ж без этого 😊. Но даже если вы забьете на все эти модные нутрицевтические прибамбасы, будете работать по 20 часов в день, пить, курить и голодать – поверьте мне, последнее, что у вас отвалится, будут ваши надпочечники.   2️⃣Как проверить. По мне, так это очень важно, т.к. правильные анализы позволят вам сэкономить время и деньги. А то вы сдаете полную ерунду за 30+ тыс. руб, приходите ко мне на прием, я говорю, что все это ерунда, направляю на другие анализы, вы их сдаете еще на 10 тыс. руб. и приходите повторно, оплачивая еще один прием. Ни мне, ни вам это не надо, так что читаем и конспектируем.   Если Вас ничего не беспокоит, то в рамках ежегодного чекапа проверять надпочечники НЕ НУЖНО. Вот прям совсем.   Далее в силу вступает главное правило эндокринологии: необходимое обследование определяется предполагаемым диагнозом. Диагнозов (заболеваний) у надпочечников не так много, соответственно, вариантов «проверки» тоже: Если мы случайно нашли образование надпочечника, то делаем: 1.Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона: исследование кортизола в сыворотке крови утром после приема 1 мг дексаметазона в 23 ч (в норме кортизол должен снизиться до уровня менее 50 нмоль/л, или 1,8 мг/дл) 2.Только если образование имеет нативную плотность выше 10 HU по КТ - Анализ суточной мочи или венозной плазмы на метанефрин, норметанефрин 3.Только при наличии артериальной гипертензии - анализ крови на калий, натрий, альдостерон, ренин (активность ренина). 4.Прицельно смотрим на КТ надпочечников, чтобы выяснить, с какой долей вероятности выявленное образование является злокачественным (спойлер – по статистике вероятность эта низка)   Если мы подозреваем у человека артериальную гипертензию эндокринного генеза, то проводим все те же обследования, кроме КТ, + ТТГ.   Если мы подозреваем, что надпочечники работают плохо, т.е. вырабатывают МАЛО гормонов, это называется надпочечниковая недостаточность (НН), или ГИПОКОРТИЦИЗМ.НН бывает ПЕРВИЧНОЙ (разрушена кора надпочечников) и ВТОРИЧНОЙ  (разрушен аденогипофиз и нет  АКТГ). Если мы заподозрили надпочечниковую недостаточность, смотрим: 1.В крови: МОЖЕТ быть снижен кортизол натощак (НЕ ВСЕГДА!), АКТГ - á при первичной НН, но НЕ повышен при вторичной. Также при первичной НН часто ↓альдостерон и áренин, может быть ↓ДГЭА-С, т.к. разрушается ВСЯ кора надпочечника (только не думайте, что ↓ДГЭА-С = гипокортицизм, данный анализ только дополнительный). 2.Суточная моча на свободный кортизол, утренняя слюна на кортизол: неплохие, но не 100% тесты. 3.Ну и наконец, ПРОБЫ. Это золотой стандарт диагностики надпочечниковой недостаточности: А) Тест с инсулиновой гипогликемией. По-простому, гипогликемия – это стресс для организма, для ликвидации которого запускается синтез контринсулярных гормонов, в т.ч. – АКТГ и, следовательно, кортизола. Кортизол способствует повышению глюкозы крови. Для проведения пробы инсулин вводится внутривенно из расчета 0,1-0,15-0,2 ЕД/кг до достижения гипогликемии, в результате чего в норме в крови повышаются АКТГ и кортизол (кортизол должен быть выше 500 нмоль/л). Если имеется надпочечниковая недостаточность (первичная или вторичная), то кортизол не повышается должным образом. Б) проба с синактеном-депо (в РФ обычного синактена нет). Синактен – синтетический аналог АКТГ. Т.е. он стимулирует продукцию кортизола, если в надпочечнике осталось, что стимулировать.

Синактен-депо вводится в/м, затем с определенными интервалами берется кровь на кортизол. Если кортизол менее 500 нмоль/л, первичный гипокортицизм можно считать доказанным.  Если мы подозреваем вторичную НН, которая возникла недавно (кора надпочечников не атрофирована), этот тест нам не поможет. Для диагностики давнишней вторичной НН – вполне, т.к. длительный дефицит АКТГ приводит к атрофии коры надпочечников. В) проба с глюкагоном: глюкагон стимулирует синтез кортизола, поэтому уровень кортизола >599 нмоль/л после внутримышечного введения 1 мг глюкагона исключает НН, однако, к сожалению, более низкие показатели не позволяют подтвердить НН (у 10–20% здоровых лиц кортизол на фоне пробы не достигает 599 нмоль/л). В связи с этим некоторые авторы предлагают диагностический уровень 460 нмоль/л. Предвосхищая ваши вопросы: Анализы слюны вечером и в 4 точках в течение суток НЕИНФОРМАТИВНЫ для диагностики надпочечниковой недостаточности.   Если мы заподозрили избыток кортизола (ГИПЕРКОРТИЦИЗМ), в первую очередь, проводится один из следующих тестов: — определение уровня кортизола в образце слюны, собранной в 23 ч — ночной подавляющий тест с 1 мг  дексаметазона — определение уровня свободного кортизола в суточной моче !! Для подтверждения наличия гиперкортицизма необходимо проведение хотя бы ДВУХ из этих тестов. Кроме того, каждый из этих тестов имеет свои особенности и ограничения (например, прием оральных контрацептивов или беременность может повышать уровень кортизола крови, но не свободного кортизола мочи/слюны и др.), поэтому в идеале назначать то или иное обследование должен врач, а не сам пациент.   И, наверное, последнее: Врожденная дисфункция коры надпочечников: скрининговым тестом для диагностики данного заболевания является анализ крови на 17-ОН-прогестерон, который сдается в раннюю фолликулярную фазу (2-4 д.м.ц.), при аменорее – в любой день, но строго вне беременности. При соблюдении этих условий норма 17-ОН-прогестерона составляет до 2 нг/мл или до 6 нмоль/л.   Главный посыл этого поста: не проверяйте надпочечники «на всякий случай» или «для профилактики». Как минимум, вы зря потратите деньги. В худшем случае - попадете со своей кипой анализов в руки недобросовестных «специалистов», которые будут долго и нудно «восстанавливать» ваши надпочечники, планомерно высасывая из вас ваши средства. Будьте здоровы и берегите себя!

Немного о том, откуда я взяла эти цифры и почему некоторые из них в скобках. 1. Глюкоза и гликированный гемоглобин – критерии ВОЗ (и Российской Ассоциации Эндокринологов) немного отличны от критерией Американской Диабетической Ассоциации. Изучить их можно в Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (11 выпуск – 2023 г.) и Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—2024 https://doi.org/10.2337/dc24-S002 2. ТТГ: в настоящее время эндокринологическими ассоциациями во всем мире приняты одинаковые референсы: ТТГ 0,4-4,0 – эутиреоз (норма), ТТГ 4,0-10,0 при нормальном св Т4 – субклинический гипотиреоз, ТТГ >10,0 – манифестный гипотиреоз. Убедиться можно на сайтах соответствующих ассоциаций и в их гайдлайнах (https://www.thyroid.org, https://www.eurothyroid.com/ , https://rae-org.ru/ 3. Ферритин: согласно большинству рекомендаций по диагностике железодефицитной анемии, в качестве порогового значения для определения железодефицита принят уровень ферритина <30 нг/мл. В т.ч., такой порог установлен в национальных клинических рекомендациях 2021 г. В ряде публикаций и рекомендаций, например, в рекомендациях Американской Ассоциации Гастроэнтерологов (https://www.aafp.org), говорится о том, что при наличии анемии (сниженного гемоглобина) порогом для определения железодефицита является уровень ферритина <45 нг/мл, однако в отсутствие анемии пороговое значение четко не определено. И не забывайте о том, что при наличии воспаления информативность ферритина как маркера железодефицита резко снижается. 4. Витамин D: Национальные клинические рекомендации по дефициту витамина D (2021 г.) и еще куча крупных публикаций, например, «Клиническая практика профилактики, диагностики и лечения дефицита витамина D: Заявление экспертов Центральной и Восточной Европы», 2022 г. doi:10.3390/nu14071483

Я думаю, многие из вас хоть раз сдавали анализ крови на липидный спектр. Как правило, это общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды. И как правило, повышение ЛПНП нам не нравится, особенно если при этом также имеется избыточный вес, гипертония, преддиабет/диабет, курение, пожилой возраст и другие факторы риска. Это все так! Мероприятия по снижению уровня ЛПНП доказанно уменьшают рис сердечно-сосудистых осложнений и смерти. А что, если холестерин и ЛПНП, наоборот, исходно без лечения– очень низкие? Это хорошо или плохо? На самом деле, похоже, по-разному. Гипохолестеринемия (низкий холестерин и ЛПНП в крови) бывает первичная и вторичная. Вторичная – значит обусловленная основной патологией, часто – достаточно серьезной, например: тиреотоксикоз, рак, заболевания печени с нарушением ее функции, критические состояния,  серьезный стресс, нарушение всасывания в ЖКТ или недоедание, острая или хроническая инфекция, хроническое воспаление и использование некоторых лекарств. Ясно, что в таком случае нужно разбираться не с ЛПНП, а с основным заболеванием. Причинами первичной гипохолестеринемии являются генетические мутации, ведущие к нарушению всасывания, синтеза или метаболизма холестерина, в т.ч, например,  абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия.  Как различить? В принципе, просто, даже не углубляясь в мудреные исследования. Если холестерин низкий всю жизнь, скорее, это первичная гипохолестеринемия, а если он вдруг снизился, да еще и появились какие-либо другие проблемы/жалобы – скорее, вторичная. Несмотря на то, что в целом гипохолестеринемия может быть ассоциирована с рядом проблем, например, геморрагический инсульт,  депрессия, суицидальные наклонности, тревожные расстройства, у нас нет данных о том, что намеренное медикаментозное снижение ЛПНП, например, статинами, приводит к этим ужасам. Надеюсь, вы помните одно из основных правил медицинской статистики: ассоциация ≠ причинно-следственная связь. Мало того, первичные гипохолестеринемии тоже сильно различаются по последствиям и прогнозу, т.к. обусловлены разными мутациями. Так, например, если гомозиготная абеталипопротеинемия – тяжелое врожденное заболевание, приводящее к смерти на 2-3 десятке жизни, другие наследственные мутации могут не сопровождаться какой-либо симптоматикой или даже снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний, как, например, мутации в генах  субтилизина / кексина типа 9 (PCSK9), открытие которых было использовано в создании новых гиполипидемических препаратов – ингибиторов PCSK9. В общем,  к чему я? Если у Вас всю жизнь низкий холестерин и вас особо ничего не беспокоит – живите и радуйтесь. А если он, будучи всю жизнь нормальным/повышенным вдруг взял и рухнул, да еще и Вам плохо (или не очень плохо, мало ли) – ищите проблему.