Marcelo G. Grecco EL GRAN DESPERTAR - DIVULGACIÓN y RESISTENCIA.

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Conceptualization, K.K. and O.H.; methodology, K.K. and O.H.; software, O.H.; formal analysis, K.K., O.H., P.G., A.P., B.K., D.G., S.F. and O.K.; investigation, K.K., O.H., P.G., A.P., B.K., D.G., S.F. and O.K.; writing—original draft preparation, K.K., O.H., P.G., A.P., B.K., D.G., S.F. and O.K.; writing—review and editing K.K., O.H., P.G., A.P., B.K., D.G., S.F. and O.K. All authors have read and agreed to the published version of the manuscript. Funding This research received no external funding. Institutional Review Board Statement Not applicable. Informed Consent Statement Not applicable. Data Availability Statement Not applicable. Acknowledgments We thank Bonita Blankart, for translation of the manuscript. For support in their special field we wish to thank: Tanja Boehnke (Psychology), Nicola Fels (Pediatrics), Michael Grönke (Anesthesiology), Basile Marcos (Psychiatry), Bartholomeus Maris (Gynecology) and Markus Veit (Pharmacist). Conflicts of Interest The authors declare no conflict of interest. References World Health Organization. WHO-Advice on the Use of Masks in the Context of COVID-19: Interim Guidance, 6 April 2020; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2020; Available online: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331693 (accessed on 7 November 2020). World Health Organization. WHO-Advice on the Use of Masks in the Context of COVID-19: Interim Guidance, 5 June 2020; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2020; Available online: https://apps.who.int/iris/handle/10665/332293 (accessed on 7 November 2020). Chu, D.K.; Akl, E.A.; Duda, S.; Solo, K.; Yaacoub, S.; Schünemann, H.J.; Chu, D.K.; Akl, E.A.; El-harakeh, A.; Bognanni, A.; et al. Physical Distancing, Face Masks, and Eye Protection to Prevent Person-to-Person Transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Lancet 2020, 395, 1973–1987. [Google Scholar] [CrossRef] Jefferson, T.; Jones, M.; Ansari, L.A.A.; Bawazeer, G.; Beller, E.; Clark, J.; Conly, J.; Mar, C.D.; Dooley, E.; Ferroni, E.; et al. Physical Interventions to Interrupt or Reduce the Spread of Respiratory Viruses. Part 1-Face Masks, Eye Protection and Person Distancing: Systematic Review and Meta-Analysis. medRxiv 2020. [Google Scholar] [CrossRef] Kappstein, I. Mund-Nasen-Schutz in der Öffentlichkeit: Keine Hinweise für eine Wirksamkeit. Krankenh. Up2date 2020, 15, 279–295. [Google Scholar] [CrossRef] De Brouwer, C. Wearing a Mask, a Universal Solution against COVID-19 or an Additional Health Risk? 2020. Available online: https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3676885 (accessed on 12 November 2020). [CrossRef] Ewig, S.; Gatermann, S.; Lemmen, S. Die Maskierte Gesellschaft. Pneumologie 2020, 74, 405–408. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed] Great Barrington Declaration Great Barrington Declaration and Petition. Available online: https://gbdeclaration.org/ (accessed on 9 November 2020). WMA-The World Medical Association-WMA Declaration of Geneva. Available online: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-geneva/ (accessed on 7 November 2020). WMA-The World Medical Association-WMA Declaration of Helsinki–Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Available online: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-geneva/ (accessed on 7 November 2020). WMA-The World Medical Association-WMA Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient. Available online: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/ (accessed on 7 November 2020). Villalonga-Olives, E.; Kawachi, I. The Dark Side of Social Capital: A Systematic Review of the Negative Health Effects of Social Capital. Soc. Sci. Med. 2017, 194, 105–127. [Google Scholar] [CrossRef] Butz, U. Rückatmung von Kohlendioxid bei Verwendung von Operationsmasken als hygienischer Mundschutz an medizinischem Fachpersonal. Ph.D. Thesis, Fakultät für Medizin der Technischen Universität München, Munich, Germany, 2005. [Google Scholar]

In our work, we focused exclusively on the undesirable and negative side effects that can be produced by masks. Valid significant evidence of combined mask-related changes were objectified (p < 0.05, n ≥ 50%), and we found a clustered and common occurrence of the different adverse effects within the respective studies with significantly measured effects (Figure 2). We were able to demonstrate a statistically significant correlation of the observed adverse effect of hypoxia and the symptom of fatigue with p < 0.05 in the quantitative evaluation of the primary studies. Our review of the literature shows that both healthy and sick people can experience Mask-Induced Exhaustion Syndrome (MIES), with typical changes and symptoms that are often observed in combination, such as an increase in breathing dead space volume [22,24,58,59], increase in breathing resistance [31,35,60,61], increase in blood carbon dioxide [13,15,17,19,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,35], decrease in blood oxygen saturation [18,19,21,23,28,29,30,31,32,33,34], increase in heart rate [23,29,30,35], increase in blood pressure [25,35], decrease in cardiopulmonary capacity [31], increase in respiratory rate [15,21,23,34,36], shortness of breath and difficulty breathing [15,17,19,21,23,25,29,31,34,35,60,71,85,101,133], headache [19,27,29,37,66,67,68,71,83], dizziness [23,29], feeling hot and clammy [17,22,29,31,35,44,71,85,133], decreased ability to concentrate [29], decreased ability to think [36,37], drowsiness [19,29,32,36,37], decrease in empathy perception [99], impaired skin barrier function [37,72,73] with itching [31,35,67,71,72,73,91,92,93], acne, skin lesions and irritation [37,72,73], overall perceived fatigue and exhaustion [15,19,21,29,31,32,34,35,69] (Figure 2, Figure 3 and Figure 4). Wearing masks does not consistently cause clinical deviations from the norm of physiological parameters, but according to the scientific literature, a long-term pathological consequence with clinical relevance is to be expected owing to a longer-lasting effect with a subliminal impact and significant shift in the pathological direction. For changes that do not exceed normal values, but are persistently recurring, such as an increase in blood carbon dioxide [38,160], an increase in heart rate [55] or an increase in respiratory rate [56,57], which have been documented while wearing a mask [13,15,17,19,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,34,35] (Figure 2), a long-term generation of high blood pressure [25,35], arteriosclerosis and coronary heart disease and of neurological diseases is scientifically obvious [38,55,56,57,160]. This pathogenetic damage principle with a chronic low-dose exposure with long-term effect, which leads to disease or disease-relevant conditions, has already been extensively studied and described in many areas of environmental medicine [38,46,47,48,49,50,51,52,53,54]. Extended mask-wearing would have the potential, according to the facts and correlations we have found, to cause a chronic sympathetic stress response induced by blood gas modifications and controlled by brain centers. This in turn induces and triggers immune suppression and metabolic syndrome with cardiovascular and neurological diseases. We not only found evidence in the reviewed mask literature of potential long-term effects, but also evidence of an increase in direct short-term effects with increased mask-wearing time in terms of cumulative effects for: carbon dioxide retention, drowsiness, headache, feeling of exhaustion, skin irritation (redness, itching) and microbiological contamination (germ colonization) [19,22,37,66,68,69,89,91,92]. Overall, the exact frequency of the described symptom constellation MIES in the mask-using populace remains unclear and cannot be estimated due to insufficient data.

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Theoretically, the mask-induced effects of the drop in blood gas oxygen and increase in carbon dioxide extend to the cellular level with induction of the transcription factor HIF (hypoxia-induced factor) and increased inflammatory and cancer-promoting effects [160] and can, thus, also have a negative influence on pre-existing clinical pictures. In any case, the MIES potentially triggered by masks (Figure 3 and Figure 4) contrasts with the WHO definition of health: “health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.” [178]. All the scientific facts found in our work expand the knowledge base for a differentiated view of the mask debate. This gain can be relevant for decision makers who have to deal with the issue of mandatory mask use during the pandemic under constant review of proportionality as well as for physicians who can advise their patients more appropriately on this basis. For certain diseases, taking into account the literature found in this study, it is also necessary for the attending physician to weigh up the benefits and risks with regard to a mask obligation. With an overall strictly scientific consideration, a recommendation for mask exemption can become justifiable within the framework of a medical appraisal (Figure 5).  Figura 5. Enfermedades / predisposiciones con riesgos importantes, según la literatura encontrada, al utilizar mascarillas. Indicaciones para ponderar los certificados de exención de mascarillas médicas. In addition to protecting the health of their patients, doctors should also base their actions on the guiding principle of the 1948 Geneva Declaration, as revised in 2017. According to this, every doctor vows to put the health and dignity of his patient first and, even under threat, not to use his medical knowledge to violate human rights and civil liberties [9]. Within the framework of these findings, we, therefore, propagate an explicitly medically judicious, legally compliant action in consideration of scientific factual reality [2,4,5,16,130,132,143,175,176,177] against a predominantly assumption-led claim to a general effectiveness of masks, always taking into account possible unwanted individual effects for the patient and mask wearer concerned, entirely in accordance with the principles of evidence-based medicine and the ethical guidelines of a physician. The results of the present literature review could help to include mask-wearing in the differential diagnostic pathophysiological cause consideration of every physician when corresponding symptoms are present (MIES, Figure 4). In this way, the physician can draw on an initial complaints catalogue that may be associated with mask-wearing (Figure 2) and also exclude certain diseases from the general mask requirement (Figure 5). For scientists, the prospect of continued mask use in everyday life suggests areas for further research. In our view, further research is particularly desirable in the gynecological (fetal and embryonic) and pediatric fields, as children are a vulnerable group that would face the longest and, thus, most profound consequences of a potentially risky mask use. Basic research at the cellular level regarding mask-induced triggering of the transcription factor HIF with potential promotion of immunosuppression and carcinogenicity also appears to be useful under this circumstance. Our scoping review shows the need for a systematic review. The described mask-related changes in respiratory physiology can have an adverse effect on the wearer’s blood gases sub-clinically and in some cases also clinically manifest and, therefore, have a negative effect on the basis of all aerobic life, external and internal respiration, with an influence on a wide variety of organ systems and metabolic processes with physical, psychological and social consequences for the individual human being. Author Contributions

It is quite possible that negative effects were simply not mentioned in the literature and the number of negative effects may well be higher than our review suggests. We only searched one database, so the number of papers on negative mask effects may be higher than we reported. In order to be able to describe characteristic effects for each mask type even more extensively, we did not have enough scientific data on the respective special designs of the masks. There is still a great need for research in this area due to the current pandemic situation with extensive mandatory masking. In addition, the experiments evaluated in this paper do not always have uniform measurement parameters and study variables and, depending on the study, take into account the effect of masks at rest or under stress with subjects having different health conditions. Figure 2, therefore, represents a compromise. The results of the primary studies on mask use partially showed no natural variation in parameters, but often showed such clear correlations between symptoms and physiological changes, so that a statistical correlation analysis was not always necessary. We found a statistically significant correlation of oxygen deprivation and fatigue in 58% of the studies (p < 0.05). A statistically significant correlation evidence for other parameters has been previously demonstrated in primary studies [21,29]. The most commonly used personal particulate matter protective equipment in the COVID-19 pandemic is the N95 mask [23]. Due to its characteristics (better filtering function, but greater airway resistance and more dead space volume than other masks), the N95 mask is able to highlight negative effects of such protective equipment more clearly than others (Figure 3). Therefore, a relatively frequent consideration and evaluation of N95 masks within the studies found (30 of the 44 quantitatively evaluated studies, 68%) is even advantageous within the framework of our research question. Nevertheless, it remains to be noted that the community masks sold on the market are increasingly similar to the protective equipment that has been better investigated in scientific studies, such as surgical masks and N95 masks, since numerous manufacturers and users of community masks are striving to approximate the professional standard (surgical mask, N95/FFP2). Recent study results on community masks indicate similar effects for respiratory physiology as described for medical masks: in a recent publication, fabric masks (community masks) also provoked a measurable increase in carbon dioxide PtcCO2 in wearers during exertion and came very close to surgical masks in this effect [21]. Most of the studies cited in our paper included only short observation and application periods (mask-wearing durations investigated ranged from 5 min [26] to 12 h [19]. In only one study, a maximum observation period of an estimated 2-month period was chosen [37]. Therefore, the actual negative effects of masks over a longer application period might be more pronounced than presented in our work. 6. Conclusions On the one hand, the advocacy of an extended mask requirement remains predominantly theoretical and can only be sustained with individual case reports, plausibility arguments based on model calculations and promising in vitro laboratory tests. Moreover, recent studies on SARS-CoV-2 show both a significantly lower infectivity [175] and a significantly lower case mortality than previously assumed, as it could be calculated that the median corrected infection fatality rate (IFR) was 0.10% in locations with a lower than average global COVID-19 population mortality rate [176]. In early October 2020, the WHO also publicly announced that projections show COVID-19 to be fatal for approximately 0.14% of those who become ill—compared to 0.10% for endemic influenza—again a figure far lower than expected [177]. On the other hand, the side effects of masks are clinically relevant.