Dr. Hamdallah Naser

#Anaphylaxis: part 2 D.Diagnosis: التشخيص Clinical Clinical Clinical وبالعاده بسرعه تتميز بس تشوفونها من الخبصه تعرفون Anaphylaxis. Whe have criteria: راح انزلها جدول بس خل اختصرها الكم احسن: * Must be rapid onset (minute to hrs) 1.Skin+respiratory or CVS هنا حت لو مالكينا شي بالهستري ممكن يتحسس منه المريض نعتبرها Anaphylaxis. 2.Any ≥ 2 system +exposure to likely triger. يعني سستمين واكو تعرض ممكن يسوي تحسس مثلا مكروص او بنسلين بس هو مامتحسس منه قبل. 3.Hypotension + exposure to known triger لا هنا مثلا مريض معروف عنده حساسيه بنسلين واخذ بنسلين او عنده حساسيه من أكله معينه وتعرضلها خو هاي سهله. اختصرها بعد؟ Any sudden onset 2 systems involvement think in Anaphylaxis. ممكن ندز تحاليل؟ بكل الاحوال مراح تقدم ولاتاخر ولاراح تلحك عليها. بس عند استقرار المريض واذا الواحد يريد يأكد التشخيص لسبب او لآخر يكدر يدز histamine level او tryptase level وهاي التحاليل غالبا ماموجوده. غالبا من ندز تحاليل هنا اذا كنا شاكين ب Another dx مثلا Another shock خاصه ال septic او pulmonary embolism او carcinoid إلى آخره من ddx. ملاحظه : مو دائما ال Anaphylaxis تستجيب للعلاج الأولي واكو وفيات ممكن تكون بيها خاصه: *Old age *Hx of asthma *Pt on BB or ACE *Pt with comorbidity. E.Mangenent: اهم خطوه بالعلاج والمنقذ هو ال: Adrenaline adrenaline adrenaline فأول ماتشك ب Anaphylaxis تركض تجيبه بهاي الاثناء لاتنسه ال ABCDE: 1. IV Line (gauge 18 ورديه) 2. Oxygen 3.remove the trigger مثلا ياخذ علاج، دم اي شي توقفه ويكولون بالكتب المكروص لازم تتأكد ماكو stinger باقي واذا باقي لازم هم تطلعه (الستنگر هو الابره اللي تختقرق الجلد مال النحله مرات تبقه لازكه بالجلد وره الگرصه لان هاي تبقه توزع) 4.N/S Bolus (30 ml/kg) 5. Call anasthetic (be prepared for intubation) شلون ننطي ال epinephrene؟ ننطيه عضلي وين؟ Lateral distal thigh (vastus lateralis) شكد ال dose؟ Adult : 0.3 to 0.5 mg of 1:1000 Pediatric : 0.01 mg/kg of 1:1000 الامبول اللي عدنا بالطوارئ ام 1:1000 بيها 1mg/1ml باختصار ممكن ننطي نصها عضلي للكبار اما للأطفال فننطي: 1unit /kg (5unit/5kg) عضلي نكدر نعيد الادرينالين كل 5 إلى 10 دقائق فرضا انطينا جرعتين وال fluid يمشي  ومااستقر المريض شنسوي؟ نحضر ال: IV Adrenaline infusion بوقت مجاي نحضر نكدر ننطي وحده ثالثه عضليه. شلون نحضره؟ Adrenaline amp(1mg/1ml)+ 1000 mL GW5% or NS راح يصير عدنا بكل 1 س س 1 مايكرو نبدي ب : 1ml/min(1ug/min  ~15 drop/min) Max~10ug/min بالحقيقه احنا نحلها ب 500 سي سي ونمشي 7 قطرات بالدقيقة وتكدر نصعد حسب الاستجابه. ال max dose هي 10ug/min يعني اذا حليناها ب1000 نكدر نوصل 150 قطره واذا حليناها ب 500 نكدر نوصل 70 قطره تنويه :حساب القطرات اعتمدت على ال macrodrip وكل iv set اكو شي مكتوب عليها اسمه guttate factor او ال drop factor معناه عدد القطرات اللازمة الاعطاء 1cc افضل تتأكد منها قبل كل حساب. طبعا لازم infusion pump علمود مايصير عندي fluctuations. بهاي الحاله المريض لازم على monitor لان على ساعه يصير  dysarthmyia. بالأطفال : 0.1ug/kg/min... max 1.5 ug /kg /min. يعني اذا واحد وزنه 5kg يحتاج 0.5ug بالدقيقة نحل ربع الامبوله ب 500 سي سي راح يصير بالسي سي 0.5ug ونكدر نبدي 15 قطره بالدقيقة نفس الشي نتأكد من ال iv set وعلى infusion pump و monitor ونصعد ع حسب الاستجابه.

#Anaphylaxis: part 1 من الكيسات المهمه واللي تحتاج تميز سريع وخليها دائما ببالك باي كول وبأي وقت. اتذكر مره أخصائي كال شغلتين اذا مايمزيهن المقيم أيس منه ال Cardiac arrest وال Anaphylaxis 🙃 A.introduction Anaphylaxis= severe sudden onset allergic reaction leading to multi organ involvement. لكل كلمه بالتعريف معنى طبعا هي: Type1 H.S: IgE mediated mast cell degranulation. قبل اكو مصطلح اسمه: Anaphylactoid reaction= non IgE mediated(direct) mast cell degranulation. هذا يصير ويه هواي ادويه من ضمنها ال vancomycin وال contrast وحت ال NSAID ومايحتاج تعرض سابق، بالجديد ال WHO شالته لان نفس الأعراض ونفس العلاج وكامو يسمونها كلها Anaphylaxis. B.Causes: 1.foods (Most common): من الأكلات الشائعه اللي تسوي allergy هي الفستق (الفول السوداني) والحليب والبيض والموز وممكن أي  أكله ومرات تصير وره نص ساعه من الاكل ومرات تتأخر حت 6 ساعات لذلك دائما نسأل على اخر وجبه بال hx 2.Drugs(2nd most common): ممكن تصير ويه اي علاج حت ويه ال steroid بس اهم ادويه هي : A. NSAID (Most common): وطبعا ال NSIAD مابيها cross reaction يعني اللي عنده حساسيه من ال aspirn مو معناها عنده حساسيه من ال profen.... وطبعا هذا يختلف عن: NSIAD induced asthma.(موضوع ثاني خالص) B.Antibiotic: penicillins is the most common وطبعا تعرفون الناس اللي عدهم حساسيه بنسلين ممكن عدهم حساسيه لل cephalosporins بنسبه %1 إلى %8 وبنسبه قليله جدا لبقية ادويه ال Beta lactam. 3.insect sting : من النحله وانت حاط ايدك  لبعض الزنابير وحت بعض النمل لذلك دائما نسأل المريض مكروص؟ 4.natural rubber latex: هنا انتبهو ممكن يسوي نوعين delayed مثلا contact dermatitis وممكن يسوي Anaphylaxis. وهذا موجود بهواي اشياء نستخدمها بالمستشفى : Gloves ET tubes Blood pressure cuffs Stethescope tubing Catheters... لذلك إذا مريض راقد بالمستشفى وصار Anaphylaxis ومالكينه سبب نفكر بذني لان المشكله المريض مراح يستجيب للعلاج الا تشيل المسبب. وممكن أيضا بال balloon وبعض العاب الأطفال وبعض ال condoms وغيرها... 4.radiocontrast media سواء ال iodinated اللي نستخدمها بال CT او حت Gadolinium اللي نستخدمها بال MRI. 5.Exercise induced هاي تصير بالتمرين عند بعض الناس واكو قسم يربطونها باكلات معينه. 6.Idiopathic لاتضوج من ماتعرف السبب: Adult :30_60 idiopathic Children 10% idiopathic وهذا القسم من المرضى يحتاج علاج مزمن بعد التأكد من عدم وجود سبب. C.Clinical features: *طبعا اللاعب الأساسي  بال anaphlaxis هو ال histamine وبنسبه قليله ال tryptase وبقيه ال mediators. راح يصير عدنا : multiorgan involvement⬇️ من أكثر واحد لأقل واحد بالترتيب: 1.Skin and mucous mebrane 2.Respiratory(like asthma) 3.Cardiovascular(remember shock signs and symptoms) 4.GIT(cramp, NVD). 5.CNS(Headache, seziure). ملاحظات جدا مهمه : اولا:ال skin ماتطلع بيه اعراض ب %10 من الناس وحت لو طلعت مو شرط urticaria مرات بس warmth او حكه...هاي دائما تفوت المقيمين ومن يشوفون ماكو skin involvement يكولون مو Anaphylaxis. ثانيا: الضغط مو شرط نازل يعني ممكن تلكاه طبيعي والمريض داخل ب Anaphylaxis وهاي أيضا دائما تخدع ومرات بالناس اللي عدهم HTN من تلكاه طبيعي توقع نازل. اكو كيسات اول ماتوصلك ترست وبما انه ننطي adrenaline بال CPR فرصتها كلش قويه ترجع وهذا الشي مقيمن گبل ملاحظينه. ثالثا:ال respiratory مو شرط يجي stridor لان اذا اجه stridor معناها حضر ال tube مابيها مجال مرات يجي بس خنكه بسيطه او احتقان بالبلاعيم او كحه او SOB . رابعا: الGIT مرات يجي بس لويات بالبطن ومرات يصير NVD خامسا :ال CNS ممكن يجي Headache او sezire. والصوره تتكلم⬇️

#Death: part 3 منو الفئات اللي عدهم فرص عاليه بالنجاه وممكن أطول وياهم بال CPR؟ 1.hypothermic patient ذوله لازم حرارتهم فوك ال 35C يله نكدر نقرر نوقف او لا. 2. Toxicity المريض اللي ماخذ فد toxic material وغالبا مسويه Cardiac supression ممكن نطول وياهم على أمل يصير excrertion او عكس لل toxin ب antidote خاصه بال local anasthetic Toxicity 3. Pul.embolism ذوله لازم نطول وياهم من 60 الى 90 دقيقة لحد ماننطي مجال لل actylase ياخذ شغله في حال انطينا actylase اصلا. 4 electrolytes /acid base disturbance مثلا مريض DKA ورست بسبب ال hypoka هنا نحاول نطول وبنفس الوقت ننطي k او مريض CKD ورست بسبب hyperk نفس الشي نحاول نطول لحد ماننطي: Anti hyperkalaemic measures 5.Young/children فرصهم أعلى بالنجاه نحاول نطول وياهم 6.Electrical shock 7. Witness arrest مثلا مريض STEMI ورست كدامك. هسه قررنا ننهي ال CPR ونعلن الوفاه اكو نصائح تجنبكم من المشاكل : اولا: جس النبض مال الاهل وشوفهم متقبلين الموضوع اولا. ثانيا: وجهه الممرضين ياخذون جهاز ال DC وبقيه الأدوات ثالثا:افحص علامات الوفاه واخذ راحتك ولاتستعجل ابدا لان الموضوع جدا حساس ولازم تكون متأكد من قراراك رابعا: بعد تأكيد الوفاه شوف الشخص اللي تحسه مسؤؤل وعاقل وكلهم البقيه بحياتكم وخاتمه الأحزان إن شاء الله. خامسا:اذا مريض داخل بالردهه وانت اصلا متوقعه يرست حاول دائما تحضر الاهل كلش تفرق (كلهم تره الحجي/الحجيه تعبان/ه كلش واحنا مانقصر وياه ان شاء الله والأعمار بيد الله. اخير احب اكلكم صايره هاي مال الطبيب يعلن الوفاه ووراها يرجع المريض لذلك اخذ وقتك وافحص المتوفي زين وإنطي قراراك بكل ثقه. مرات بعض المرضئ يكلك دكتور بعده بيه نفس او بعده عايش مايصير ترجع دام أعلنت الوفاه وحاول تمتص غضبهم بطريقتك وكل شخص و اسلوبه. مايصير تكسر قرار زميلك اذا أعلن الوفاه وترجع تمد ايدك ع المتوفي اذا الاهل ضغطو عليك. وراها اكتب ال death note اللي هي ملخص وتوثيق للي سويته من CPR الى علامات سريريه ووقت اعلان الوفاه بالضبط...

#Death: part 2 اكو مصطلح اسمه Appearant death =reduction of Vital function to a minimum, creating the appearance of death without signs of certain death. يعني الشخص بالحقيقه نشوفه كانو dead لانه وظائف الجسم نازله لأقل مستوى بحيث ماتكدر تكتشفها بال examination العادي بس بالحقيقه  الشخص بعده عايش. هاي هي بالحقيقه تصير في بعض الحيوانات من تحس بالخطر بس مو نفسها ال freezing Behavior اللي يصير في بعض الحيوانات. المشكله هذا ممكن يصير عدنا وطبعا هو reversible وومكن voluntary اللي يسونه بعض جماعه ال yoga وومكن يصير involuntary خاصه بال Newborn Drowining Elecrtrocution Poison Epilepsy Anesthesia إلى آخره من الأسباب. نجي للمهم والعملي ونطرح عده اسأله: اولا :هل كل شخص عنده arrest ابديله CPR؟ الجواب: نعم اذا ماعنده postmortem changes او irreversible damage  اللي تكلمنا عنهن بال part1. او الشخص موصي بوصيته(DNR) او الشخص المسؤؤل عنه رفض ومنع إجراء ال CPR. ثانيا:متى أوقف ال CPR؟ Termination of CPR (TOR) الجواب: There is no Clear guidance exists on when to terminate CPR يعني ماكو وقت محدد ولكن الموضوع هو Clinical judgement بالاضافه إلى بعض العوامل الأخرى. مثلا اذا المريض موصي بوصيته او الشخص المسؤول عنه رفض استمرار الإنعاش وعلى مسؤوليته. او مثلا ظهرت عدنا العلامات المؤكده واحنا جاي نشتغل. بعد اكو اشياء ممكن تخليني مااطول: Factor associated with poor outcomes: * Patient factor : very old, poor functional status, terminal malgnancy, organ failure. تنويه:طبعا هذا من الجانب الطبي اما الجانب الديني كل شخص وتقاليده لان اكو يكولون تعاملهم حالهم حال بقيه المرضى. * Rususcitation factors: delayed time to CPR, delay to defibrillation. يعني المريض متأخر او صار تأخر باعطاء الصدمه هنا تقل عدنا فرصه النجاه. بعد عدنا اشياء ناخذها بنظر الاعتبار: Shockable rythm (Vf /pulsless VT) هنا نستمر الى ما لانهايه مدام المريض عنده Shockable rythm. Non Shockable rythm (PEA /Asystole) PEA تستمر مدام اكو Electrical activity قبل كانو يكولون ال Asytole اذا بقه 20 دقيقه نوقف ال CPR هسه بالجديد شافوها المده هاي ممكن تكون  قيصره ولازم نطول بس ماحددو وقت. اكو بعد شي كلكم تعرفونه وهو موجود بااغلب ال monitors اللي عدنا بس دائما مابيه كيبل مااعرف ليش، اعتقد لان محد مستخدمه اللي هو: End tidal Co2 هذا اذا بقه لمده 20 دقيقه خلال ال CPR جوه ال 10mmhg ممكن نضيفه كعامل مساعد لانهاء ال CPR بس مو لوحده. اذا المريض صار عنده ROSC باي لحظه من اللحظات لازم نستمر وكأنه بدينه من جديد.

#Death: part 1 من الامور والمسؤوليات الصعبه اللي يواجهها كل طبيب ومن الأشياء اللي الطبيب يتمنى بس تعبر كوله. الموضوع شويه حساس جدا وبيه ابعاد طبيه وشرعيه واكيد راح نتناول الجانب الطبي منه تاركين بقيه الجوانب لأهل الاختصاص. 1.Defintions Death= cessation of life, but where life ends and death begins is not always Clear. شلون نشخص الوفاه؟ طبيا نحتاج : A.Cardiopulmonary death Or B.Brain death هاي بالعالم؛ بس عدنا لا ال brain death ممكن يبقه أشهر بالعناية ونحتاج ال cardiopulmnary death يله نكدر نشخص الوفاه. Brain death = irreversible cessation of all brain and brainstem function. وطبعا هذا يحتاج يحتاج ع الاقل طبيبين اختصاص علمود يشخصونه ويحتاج شروط وظروف خاصه تتوفر وايضا فحوصات سريريه خاصه وومكن يوصلون حت يسون special imaging و EEG واله criteria خاصه لان هناك اذا شخصوه بعد ماحاجه المريض باقي ع ال ventelator ويسحبون الجهاز حت اذا الاهل ماموافيقين بس يحاولون يفهمونهم بالموضوع ويشركونهم بالقرار لان مدعوم قانونيا. Cardiopulmnary death: irreversible cessation of circulatory and respiratory function. هنا احنا بالعاده نعلن الوفاه بس ركزولي على كلمه irreversible يمتى نعرف هذا irreversible؟ غالبا ماكو جواب شافي لهذا ولكن في بعض الأحيان نكدر نكول irreversible متى؟ اذا عدنا شغلتين : 1.postmortem changes اللي هي نسميها علامات الموت المؤكده وطبعا هاي هواي تكدرون تتطلعون عليها وبيها early وبيها late وكلش مهمه بالطب العدلي لان ممكن يحددون منها وقت الوفاه وحت سبب وطريقه الوفاه. راح اكتفي بشرح أشهر اثنين بال early اللي هن: A. Rigor mortis اللي نسميه صمل الموت او التخشب الموتي، يصير بيها تصلب بعضلات المتوفي وممكن حت shortening Caused by perisitent attachement of actin to myosin due to lack of ATP. بالعاده تظهر من ساعه إلى ساعتين من الوفاه وتختفي تقريبا وره 24 ساعه. B. Livor mortis : purple_red discoloration of  dependant area of skin. وتصير بالمناطق السفلى بسبب ال blood pooling ويه الجاذبيه اهم شي المنطقه مامضغوطه او مستنده على شي. نسميها بقع الموت الانحداريه  وهاي ممكن تظهر وره نصف ساعه إلى ساعتين بس مرات تتأخر ماتطلع الا وره 6 ال 12 ساعه. 2.irreversible damage يعني شلون؟ مثلا واحد رأسه مفصول عن الجسد للي نسميه decapitation ممكن يرجع؟ طبعا لا لان الحد الان الطب ماوصل لهاي المرحله. او Evisceration of thoracic conents بحيث الجيست مفتوح وكل محتويات القفص الصدري مقلوعه بره وهذا أيضا صعب يرجع. او شخص متفحم(incineration) وغيرها من الأمور اللي احنا على علم انه هاي مامكن تكون reversible. غير هاي  النقطتين  مااكدر اكول ع اي شخص انه irreversible death او متوفي ومابيه امل. لان العلم لحد هسه مامحدد هذا الشي لذلك اي مريض بدون ذني  لازم نبديله CPR. طبعا هذا النوع من ال death اللي ينشمل بيه ال brain وال Cardiopulmnary نسميه ال Clinical death او ال somatic death اللي يتبعه هو ال molecular death او cellular death اللي يصير على مستوى الخليه.

Sternal paddle :just below RT Clavicle in midclavicular line Apical paddle : 5th_6th intercostal space in ant or mid axilliary line

ال VT بكل انواعه ممكن يطلع عدنا بال CPR لذلك لازم نميزهن

مع الأخذ بنظر الاعتبار انه ال PEA ممكن تجي باي rythm حت مرات تشبه ال sinus. أيضا راح تلاحظون rythm قريب ع ال asystole بس كل شويه تطفر beat هذا مرات نسميه brady asystole حاله حال ال asystole

#Cardiac arrest and CPR part 2 هسه مثلا صاحوك على مريض واجيت شفته unconcious. * مباشره تمد ايدك ع ال pulse وتشوف ال breath وال response *اذا ماكو نبدي CPR *اذا مامتأكد من ال pulse ابدي CPR. وتبدي بال compression لمده دقيقتين بهاي الاثناء انت انطيت خبر لأحد الممرضين يجيبون أدوات ال CPR من ambo bag  و DC  والأدوية....الى آخره قبل لاتبدي ال compression او بنفس الوقت إذا شخص ثاني يمك نزل السرير واشلع الحافه وخليها جوه  المريض علمود يكون firm surface. ملاحظه :في بعض الحالات يبدون بال airway وال breathing  قبل ال compression اهمها ال: *Drowning *Foreign body aspiration *المفروض نشد الكيبل مال end tidal Co2 اول ماتخلي ال ambo بس مع الأسف مونتراتنا مابيها كيبلات والا هي بيها مدخل مال Co2 انتبهوله ؛ اتذكر بالالماني اكو كيبلات. ان شاء الله تتوفر بالمستقبل. تكمل دقيقتين كامله وراها تجيك ال pulse وال DC بنفس الوقت وحسب شنو يطلعلك تقرر تكمل او تنطي DC. *هنا راح يطلع اما shockable ومباشرة ننطي DC. *او يطلع non shockable ومباشرة ارجع اكمل. زين متى انطي الادويه؟ * اذا shockable انطي adrenaline وره ال DC الثاني(مو ال cycle الثانيه) واعيد كل 3 إلى 5 دقائق وإنطي amiodarone او lidocaine  وره ال DC الثالث. * اذا non shockable ننطي adrenaline بأسرع مايكون وهم نظل نعيد كل 3 إلى 5 دقائق. *دائما خلي ببالك ال reversible causes اذا عندك non shockable rythm اللي هن 5H مع 5T. *نبهه الممرضين يسحبون الادويه لكدام اول ماتبدي CPR بسرنجه خو مو تكوله  انطي وتتفاجئ مساحب، لان غالبا مايسون هاي الخطوه للي هي المفروض بدون ماتكلولهم. بالاخير المريض اما راح يرجع ونسميها ROSC او ينتقل الى رحمة الله الواسعه... ROSC=return of spontaneous circulation شلون نعرف صار ROSC؟ مرات مرضى يكعد مباشره خاصه اذا هستوه صار arrest او اذا رجع ال pulse او كام ياخذ spontaneous breath او end tidal Co2 مباشره صعد عندك بالشاشة اذا عندك ورابطه. شنسوي اذا صار ROSC؟ Post resuscitation care: نفس ماتعلمنا ABCDE اول خطوه تحمي ال airway وومكن تخلي tube (ضروري تتعلمونها) واذا ماتعرف اكيد ابو التخدير موجود. RR :start with 10 breath per minute Target spo2 92_98% target paco2 35_45 mmhg تجيك ال BP وال Pulse وتربط ال monitor. target systolic BP >90 MAP >65 وهنا ممكن تنطي Fluid او vasopressor او inotropes *تسوي ECG لكل المرضى (مثل ماكلنا اغلب المرضى السبب Cardiac) وومكن المريض يحتاج pci اذا لكينا STEMI مثلا. *نسحب كل التحاليل ال basic المتوفره عدنا لان المريض غالبا دخل ب AKI او shock liver... بعد لازم نتجنب ال fever والحراره لازم جوه ال 37C. في بعض الدول المتطوره يسون⬇️ Therapeutic hyothermia: يخلون الحراره من 32 إلى 36 لمده 24 ساعة وره ال ROSC. *فرضا المريض مارجع وقررنا نسوي termination؟ متى نسوي termination؟ شلون نشخص ال death؟ مامعنى ال death؟ وشلون نعلن ال death في الشرح القادم ان شاء الله.

#Cardiac arrest and CPR part 1 1.Introduction Cardiac arrest =sudden cessation of Cardiac function and blood circulation. Signs = Apnea, no carotid pulse, unresponsiveness. بالناس الكبار عاده السبب Cardiac مثلا CAD وايضا ممكن يكون non Cardiac بالأطفال عاده السبب respiratory بسبب profund hypoxia. CPR =Cardiopulmnary resuscitation طبعا هذا مصطلع عام يشمل: 1.BLS =Basic life support وهذا عاده pre hospital واللي هو يشمل فقط: *Check responsiveness *Call for help *Start compression and rescue breath *AED (If available) 2. ACLS =advanced Cardiac life support وهذا اللي يكون بالمستشفى نفس الفوك ولكن هنا يضاف اله *medications *airway management *identity and treat reversible causes(Hs and Ts) 3. PALS= pediatric advanced life support وهذا ال ACLS الخاص بالأطفال يختلف عن ال adult ببعض النقاط. راح اتكلم عن ال ACLS اليوم واركز ع بعض النقاط لان كلكم داخلين دورات وتعرفون ان شاء الله : * High quality chest compression is the most important factor for survival after Cardiac arrest. * يعني شنو high quality chest compression؟ Rate 100_120 Depth 5_6 cm Allow chest recoil between compression. * شلون يكون ال position مالتك؟ مو مهم سواء standing اذا المريض على سرير ومرات نخلي شي نوكف عليه علمود نسيطر او kneeling على ركبتيك اذا كان المريض ع الارض اهم شي تكون مسيطر ومرتاح. * اديك متشابجات والضغط يكون ع ال center او ال lower Third مال ال sternum * من تضغط اضغط بثقل جسمك كله  لذلك dont bend the elbow خليها extended. * المريض شلون ال position مالته؟ اهم شي supine وعلى firm  surface * السرير مال المستشفى مو firm لذلك مرات نشلع النهايه(الحافه) مالت السرير ونخليها جوه المريض ، سهله  شلعتها وهي مسوينها علمود هذا الشي وكلش مهمه. * اهم شي يقل ال interruption مو على كل شي وموقف ال Compression *مانوقف ال compression إلا كل دقيقتين نشوف ال pulse ونجيك بال DC وهنا كون اقل من 10 ثواني ها. * ال airway maneuvers كلش مهمه انه تسوي head tilt مع chin lift وممكن تسوي أيضا jaw thrist. ممكن أيضا نخلي  Orophyrangeal airway *بالنسبه لل ET tube مو اهم من استمرار ال CPR ومن نريد نخليها يعني مايصير أوقف ال CPR علمود ET. من يرجع المريض اذا يحتاج  نخليها او اذا يكدر المخدر يخليها بسرعه بفتره تجيك ال pulse مثلا او اذا ماكدرنا نحافظ ع ال airways بالمانوفرات السابقه او طولنا بال CPR  ممكن نخليها. * طبعا اذا خلينا ET  بعد ماكو شي اسمه 30 ضغطه و2 نفس، الضغط مستمر والنفس كل 6 ثواني تنطي مره. * لزمه ال Ambo bag كلش مهمه اللي نسميه EC حاول تعود نفسك عليها وفشله تلزمه غلط. *من تنفخ مو بقوه (النفخه خلال ثانيه واحده  توگف ثانيه واحده  تنطي بعد وحده خلال ثانيه واحده) لان اذا نفخنا بقوه نسوي Gastric distension ويصير عندي vomiting. *هواي راح تشوف الممرضين يشتغلون غلط او مرات يجيبون  ال DC ويطلع مامشحون، هنا حاول تسيطر على روحك ولاتحجي كدام الاهل، بعدين عود اذا تريد ارفع مطالعه، النقاشات كدام الاهل  تحسسهم اكو تقصير وتجيب مشاكل. *التبديل بين الأشخاص اللي يسون Compression كل دقيقتين كلش مهم ومن متطلبات ال CPR الزين  والسالفة مو بطولات تره.