رشد | محمدامین بارانی

بیمار پسر ۲۴ ساله کیس hanging تشکیل آمفیزم در ناحیه گردن به دلیل آسیب حین اینتوبیشن برای بیمار CT angiography عروق گردنی هم انجام شد که نرمال گزارش شده است. ⭕️ با تشکر از دوست عزیزم دکتر امیرمحمد بابایی جهت به اشتراک گذاشتن این کیس🙏🏼 سی تی بیمار قبل از آسیب و تشکیل آمفیزم رو در کامنت‌ها میزارم. #کیس_های_بیمارستان

در فرایند ترمیم زخم سوختگی؛ Granulation tissue رو مشاهده می‌کنید. #کیس_های_بیمارستان @grow_barani

من به مطالعه تاریخ با جزئیات زیادی که تصویر ذهنیم رو از اون برهه کامل کنه علاقه مندم، شبیه کاری که الان علی بندری تو بی پلاس داره انجام میده. الان دارم پادکست تاریخ مشروطه امیر خادم رو گوش میدم‌، اگه به تاریخ علاقه دارید این پادکست عالی رو پیشنهاد میدم. https://t.me/mashrutehwithAmirKhadem

⭕️ فرق بین gunshot و shotgun چیست؟ ➖ در shotgun ما نوعی سلاح را داریم که گلوله آن حاوی تعدا زیادی ساچمه است امکان پخش پرتابه‌ها را فراهم می‌کند و آنها را در فاصله نزدیک برای شکار و دفاع شخصی مؤثر می‌سازد. ➖ اصطلاح Gunshot به طور کلی به عمل شلیک هر سلاح گرم از جمله تفنگ و تفنگ دستی اشاره دارد که معمولاً از فشنگ هایی استفاده می کند که یک گلوله شلیک می کند. شلیک گلوله می تواند منجر به آسیب هایی شود که بسته به نوع اسلحه استفاده شده بسیار متفاوت است. #شرح_حال #اورژانس @grow_barani

بیمار آقای ۳۰ ساله که با درد شکم ناحیه LUQ و LLQ مراجعه کردند. بیمار ۲ سال پیش به دنبال نزاع و Shotgun دچار آسیب جدار شکم شده که ساچمه‌های متعدد به جا مانده در جدار شکم و درون شکم رو در CT Scan abdominopelvic بیمار مشاهده می‌کنید‌. #کیس_های_بیمارستان @grow_barani

قسمت ۳ از ۳ ⭕️ مداخلات برای HS یک یا چند مورد از سه هدف اصلی زیر را هدف قرار می دهد: ➖ برای کاهش تشکیل ضایعات التهابی جدید، تونل های پوستی و اسکار ➖ برای درمان ضایعات موجود و کاهش علائم مرتبط (مانند درد،suffocation)‌ ➖ به حداقل رساندن تاثیر بر کیفیت زندگی و عوارض روانی مرتبط ⭕️ آموزش و پشتیبانی - HS یک اختلال روانشناختی آزاردهنده است که می‌تواند تأثیر عمده‌ای بر کیفیت زندگی داشته باشد و اغلب با چندین سال یا بیشتر تاخیر تشخیصی همراه است و آموزش بیمار و حمایت از او جزء مؤلفه‌های ضروری درمان بیمار است. ➕ 🛑 یک: HS یک بیماری مزمن و التهابی است که نه مسری است و نه به دلیل رعایت بهداشت ضعیف. ➕ دو: اگرچه HS با سیگار کشیدن و چاقی همراه بوده است، HS نیز می تواند در غیاب این ویژگی ها رخ دهد. سابقه خانوادگی HS در بین افراد مبتلا به HS رایج است. ➕ سه: دوره HS از فردی به فرد دیگر متفاوت است. پیش‌بینی‌کننده‌های قابل اعتمادی برای پیشرفت به سمت بیماری شدیدتر شناسایی نشده‌اند. ⭕️ مراقبت از زخم و پوست -به طور کلی، بیماران باید از پانسمان های زخم استفاده کنند که آسیب های پوستی را به حداقل می رساند. برای جلوگیری از چسبیدن پانسمان های جاذب به زخم، می توان از وازلین سفید ساده استفاده کرد. باید از چسباندن نوار چسب اجتناب شود و در عوض، elastic fishnet dressings را می توان برای نگه داشتن مواد جاذب در جای خود customized کرد. ➕ شستشوی موضعی ضد عفونی کننده، مانند 4-chlorhexidine، بنزوئیل پراکسید، یا zinc pyrithione، برای پاکسازی پوست در نواحی آسیب دیده ممکن است مفید باشد. با این حال، شواهدی برای تایید مزایای این مداخلات برای بهبود HS وجود ندارد، و توصیه به استفاده از این محصولات ممکن است از نظر ارتباط با بهداشت نامناسب پوست به انگ بیمار کمک کند. ⭕️ مدیریت درد - NSAIDsها می‌توانند برای درمان درد و التهاب استفاده شوند. در موارد شدید میتوان از opioid ها استفاده کرد. ⭕️ سیستمیک review و معاینه فیزیکی برای غربالگری آکنه، scalp dissection cellulitis، بیماری پیلونیدال، پیودرما گانگرنوزوم، مصرف تنباکو، چاقی، فشار خون بالا، PCOS، بیماری التهابی روده،autoinflammatory syndromes، آرتروپاتی التهابی و اختلال عملکرد جنسی را انجام دهید. ⭕️ غربالگری افسردگی، اضطراب، اختلالات مصرف مواد و خودکشی ⭕️ درمان اولیه - تتراسایکلین های خوراکی درمان های اولیه معمول ما برای HS هستند که به صورت ضایعات التهابی بدون تونل های پوستی یا اسکار ارائه می شوند (الگوریتم 1). داروهای ضد آندروژن خوراکی(داروهای ضد بارداری خوراکی ترکیبی، اسپیرونولاکتون و فیناستراید) و متفورمین گزینه های درمانی دیگری هستند که ممکن است به تنهایی یا همراه با آنتی بیوتیک ها استفاده شوند. ⭕️ به طور کلی، درمان ترکیبی کلیندامایسین و ریفامپین، آسیترتین و داپسون به عنوان گزینه های سیستمیک مناسب برای HS خفیف مقاوم به درمان های اولیه (الگوریتم 1) در نظر گرفته می شوند. لیزر درمانی گارنت آلومینیوم ایتریوم دوپ شده با نئودیمیم (Nd:YAG) نیز در این محیط استفاده شده است. ⭕️ ضایعات حاد و علامت دار - استفاده متناوب از کمپرس گرم یک اقدام ساده است که ممکن است به بهبود ضایعات علامت دار کمک کند. مداخلات اضافی برای ندول های علامت دار و ملتهب شامل تزریق داخل ضایعه کورتیکواستروئید، پانچ دبریدمان (باز کردن سقف جزئی) و topical resorcinol (الگوریتم 1) است. اثربخشی این مداخلات مقایسه نشده است. ⭕️ مدیریت HS با گره‌های التهابی به‌علاوه تشکیل تونل یا اسکار پوستی شامل مداخلات پزشکی و جراحی برای کاهش بار بیماری و بهبود ضایعات حاد و علامت‌دار است. منبع: UpToDate 2024 #کیس_های_بیمارستان @grow_barani

قسمت ۲ از ۳ ⭕️ CLINICAL MANIFESTATIONS: ➕ HS predominantly occurs in intertriginous areas. HS can affect the: axillae (most common site) / inguinal area / inner thighs / perianal and perineal areas / mammary and inframammary regions/ buttocks / pubic region / scrotum / vulva / trunk /and occasionally, the scalp and retroauricular areas ⭕️ ندول های التهابی - اغلب، اولین ضایعه یک ندول ملتهب منفرد، دردناک و عمیق (به قطر 0.5 تا 2 سانتی متر) است که اغلب در یک ناحیه intertriginous قرار دارد.دوره های مکرر تشکیل ندول ممکن است دقیقاً در همان محل یا در همان ناحیه پوست رخ دهد.تشخیص HS اغلب در این مرحله نادیده گرفته می شود. ➖ ندول های التهابی معمولاً به اشتباه به عنوان "جوش(boils)" یا furunculosis تشخیص داده می شوند. بر خلاف فورونکل ها، ضایعات اولیه HS عمیق و با سر گرد هستند و ظاهر نوک تیز فورونکل ها را ندارند. ➖ ندول ها دردناک هستند و بسته به محل و اندازه ضایعات، بیماران ممکن است قادر به بالا بردن بازوها، راه رفتن یا نشستن بدون درد نباشند. ➖ پس از یک دوره زمانی متغیر، ندول ممکن است پیشرفت کند و آبسه ای تشکیل دهد که ممکن است به طور خود به خود (یا در نتیجه دستکاری توسط بیمار) به سطح پوست باز شود و تخلیه چرکی یا serosanguineous ایجاد کند. درد اغلب پس از درناژ بهبود می یابد. سایر گره ها بدون تخلیه، معمولاً طی یک تا چند هفته پسرفت می کنند. ⭕️ تونل های پوستی - تونل های پوستی که قبلاً به عنوان مجاری سینوسی یا فیستول شناخته می شدند، یافته های معمولی در HS هستند که برای ماه ها یا سال ها باقی می مانند و به تشخیص کمک می کنند. ایجاد ندول های مکرر متعدد در یک منطقه محدود ممکن است مستعد تشکیل تونل های ارتباطی باشد. بیماران مبتلا به تونل های پوستی اغلب ترشح متناوب ترشحات خونی، چرکی و بدبو را تجربه می کنند. ➖ تونل های پوستی همیشه قابل لمس نیستند و در برخی موارد، تونل تنها زمانی آشکار می شود که ماده ای (به عنوان مثال، بی حس کننده موضعی) تزریق شده به ضایعه در محلی دور از محل تزریق ظاهر شود یا زمانی که با سونوگرافی مشاهده شود. زخم ممکن است با تشکیل تونل پوست همراه باشد. گاهی اوقات، گرانولوم های پیوژنیک در دهانه های تونل پوست ایجاد می شوند. ⭕️ کومدون‌ها - کومدون‌های باز اغلب در HS طولانی مدت ظاهر می‌شوند، معمولاً به صورت کومدون‌های باز دو سر یا چند سر ظاهر می‌شوند. این ساختارها اغلب به عنوان "کومدون های سنگ قبر(tombstone comedone)" توصیف می شوند زیرا آنها آسیب مرحله نهایی را به واحد فولیکولوپیلوزباسه (FPSU) همراه با از دست دادن غدد چربی و مو را منعکس می کنند. ⭕️ اسکارها - ظاهر نواحی بهبود یافته از اسکارهایsinglg pitted, acne-shaped پس از رفع ندول های کوچک و نوارهای متراکم، فیبروتیک، طناب مانند یا پلاک های سفت، ضخیم و زخمی که کل ناحیه آسیب دیده را درگیر می کند، متغیر است. اسکارها همچنین ممکن است آتروفیک (به ویژه روی تنه) یا کلوئیدی باشند و جای زخم روی باسن گاهی اوقات به صورت اسکارهای حفره‌دار متعدد ظاهر می‌شود. در بیماران مبتلا به بیماری فعال، اسکار با گره های التهابی و تخلیه تونل‌های پوستی همراه است. ➖ اسکار شدید در زیر بغل ممکن است به کاهش تحرک بازو یا انسداد لنفاوی منجر به لنف ادم منجر شود. درگیری کشاله ران ممکن است به لنف ادم pubis یا کل ناحیه vulva در زنان یا لنف ادم penis و scrotum در مردان منجر شود. ⭕️CLINICAL STAGING: سیستم مرحله بندی بالینیHurley: ➕ Stage I – Abscess formation (single or multiple) without skin tunnels or cicatrization/scarring ➕ Stage II – Recurrent abscesses with skin tunnels and scarring, single or multiple widely separated lesions ➕ Stage III – Diffuse or almost diffuse involvement, or multiple interconnected skin tunnels and abscesses across the entire area ⭕️ ASSOCIATED DISORDERS AND SYNDROMES: ➖ مطالعات متعدد ارتباط بین HS و بیماری التهابی روده (IBD)، به ویژه بیماری کرون را نشان می دهد. ➖ بیماران مبتلا به HS ممکن است بروز (و خطر ابتلا به) بیماری‌های خاص، مانند سندرم متابولیک و بیماری‌های همراه مرتبط، مجموعه‌ای از اختلالات متابولیک و ثانویه از جمله دیابت، چاقی، مقاومت به انسولین، دیس‌لیپیدمی، هیپرگلیسمی، فشار خون بالا را داشته باشند. ➖ آکنه ولگاریس یک بیماری شایع است که با افزایش فراوانی در HS رخ می دهد ⭕️ DIFFERENTIAL DIAGNOSIS: ➖ Follicular pyodermas (folliculitis, furuncles, carbuncles) ➖ Acne vulgaris ➖ Intergluteal pilonidal disease ➖ Crohn disease ➖ Granuloma inguinale منبع: UpToDate 2024 #کیس_های_بیمارستان @grow_barani

Dx: Hidradenitis suppurativa قسمت ۱ از ۳ (HS; from the Greek hidros = sweat, and aden = glands) ⭕️ یک بیماری مزمن التهابی پوست است که همچنین به عنوان acne inversa و از نظر تاریخی به عنوان Verneuil's disease شناخته می شود. اگرچه نام "هیدرادنیت چرکی" به یک اختلال چرکی دلالت دارد که عمدتاً غدد عرق را درگیر می کند، دانش روزافزون در مورد پاتوژنز این بیماری منجر به این نظریه رایج شده است که HS یک بیماری انسدادی فولیکولی مزمن است که بخش فولیکولی folliculopilosebaceous units (FPSUs) را درگیر می کند. ⭕️ محل های اولیه درگیری برای HS، نواحی پوستی interaxillary، کشاله ران، پری آنال، پرینه و submammary skin areas است، اگرچه HS می تواند در هر ناحیه پوستی که حاوی FPSU باشد رخ دهد. ➕ برآوردها از شیوع HS متفاوت بوده و از کمتر از 1 درصد تا 4 درصد متغیر است.شروع علائم معمولاً بین بلوغ و 40 سالگی رخ می دهد و معمولاً در دهه دوم یا سوم زندگی شروع می شود.بروز HS در بین زنان دو برابر بیشتر از مردان است. بیشترین بروز سنی خاص در بین بیماران 18 تا 29 ساله است. ⭕️ پاتوژنز HS به طور کامل شناخته نشده است. با این حال، شواهد جدیدی در حال ظهور است. برخلاف نظریات اولیه که غدد آپوکرین را به عنوان عوامل اصلی HS دخیل می‌دانستند، اکثر نویسندگان اکنون از نظریه‌های فولیکول محور برای پاتوژنز HS حمایت می‌کنند. به نظر می رسد انسداد فولیکول، پارگی فولیکول و یک پاسخ ایمنی مرتبط، رویدادهای مهمی در ایجاد تظاهرات بالینی HS باشند. ⭕️ فاکتورهای مرتبط: حساسیت ژنتیکی، فشارهای مکانیکی بر روی پوست، چاقی، سیگار کشیدن، رژیم غذایی و عوامل هورمونی به طور مکرر به عنوان عواملی که ممکن است با ایجاد یا تشدید HS مرتبط باشند ذکر شده است. ➖ تخمین زده می شود که تقریباً 40 درصد از بیماران مبتلا به HS یکی از اعضای درجه یک خانواده مبتلا هستند.در مقایسه با سایر بیماران HS، بیماران مبتلا به HS زودرس (شروع قبل از 13 سالگی) ممکن است بیشتر دارای family history این بیماری باشند. ➖ افزایش تنش مکانیکی (فشار، اصطکاک، برش) روی intertriginous skin و سایر نواحی (به عنوان مثال، خطوط کمربند، تسمه‌های سینه‌بند و سایر نقاط اصطکاک لباس) احتمالاً به لوکالیزه کردن HS کمک می‌کند. ➖ افزایش شاخص توده بدنی (BMI) در بیماران مبتلا به HS بیشتر از جمعیت عمومی است. با این حال، این بیماری به افراد دارای اضافه وزن یا چاق محدود نمی شود. ➖ رابطه قوی بین سیگار کشیدن و HS وجود دارد. ➖ با مشاهدات نادر بودن HS در کودکان پیش از بلوغ و بهبود HS در طول درمان با عوامل ضد آندروژنیک، تأثیر هورمون ها بر HS پیشنهاد می شود. علاوه بر این، برخی از زنان flares های دوران قاعدگی را تجربه می‌کنند و در این زیرگروه، بهبود شدت بیماری در دوران بارداری در یک بررسی گذشته‌نگر مشاهده شد. ➖ نقش باکتری ها در HS بحث برانگیز است. کشت های حاصل از ضایعات اولیه و پاره نشده HS معمولاً استریل هستند. ضایعات قدیمی و پاره شده و تونل های پوستی ممکن است طیف گسترده ای از باکتری ها را نشان دهند (مانند استافیلوکوک ها، استرپتوکوک ها، گرم منفی‌های میله‌ای و باکتری های بی هوازی)استافیلوکوک های کواگولاز منفی اغلب وجود دارند. کشت های مثبت ممکن است آلاینده های ناشی از فلور طبیعی پوست یا عفونت ثانویه را نشان دهند. یک نظریه نشان می‌دهد که باکتری‌ها ممکن است با ترویج یک پاسخ التهابی به HS کمک کنند، و نقش یک بیوفیلم باکتریایی در تداوم فرآیند التهابی HS پیشنهاد شده است. ➖ در حمایت از سهم آندروژن ها در HS، گزارش هایی از بیماران زن وجود دارد که در آنها درمان با داروهایoral contraceptives حاوی پروژستین آندروژنیک، medroxyprogesterone acetate داخل عضلانی، یا levonorgestrel in an intrauterine device ممکن است HS را تشدید یا بدتر کند. لیتیوم درمانی در تعداد کمی از بیماران با HS مرتبط است. منبع: UpToDate 2024 #کیس_های_بیمارستان @grow_barani

بیمار آقای جوان ۲۰ ساله، با ضایعات ناحیه groin از حدود ۶ ماه پیش (عکس‌ها تو گالریم بود و برای پارساله این کیس) ⭕️ تشخیص؟ (اگه شرح‌حال یا سوالی رو میخواید بپرسید تو کامنت ها پاسخ میدم) #کیس_های_بیمارستان

بیمار آقای جوان ۲۰ ساله با ضایعات ناحیه Genitalia از ۶ ماه پیش تشخیص ؟

خب حالا برای بیمار بزرگسالمون با تشخیص Acute rinosinusitis چی میدیم؟ اگه وایرال باشه درمانمون فقط حمایتیه: Acetaminophen/NSAID Saline Irrigation Nasal corticosteroid in allergic pts Nasal ipratropium bromide اینها درمان حمایتیمون توی باکتریال هم هستن حالا آنتی‌بیوتیک چی بدیم؟ No RF for resistance: Amoxicillin 500 TDS/ 875 BD 5 to 7 days Or Amoxiclav 625 TDS/ 1g BD for 5 to 7 days RF for resistance: Amoxiclav 2g 125 BD for 5 to 7 days Penicillin allergy: Doxycycline 100 BD/ 200 Daily for 5 to 7 days Cefixime 400 Daily with/without clindamycin 300 QID for 5 to 7 days این میشه درمان Acute rinosinusitis در بالغین تو ستینگ سرپایی. @deepmedicine

حالا اگه برامون مسجل شد که با عفونت باکتریال مواجهیم و آنتی‌بیوتیک میخوایم بدیم، انتخابمون چی هست؟ تو بیمارانی که ریسک‌فاکتوری برای مقاومت ندارن، آموکسی‌سیلین ۵۰۰ سه بار در روز یا ۸۷۵ دوبار در روز انتخاب خوبیه. یا اینکه میتونیم از اموکسی‌کلاو ۶۲۵ سه بار در روز و یا ۱ گرم دوبار در روز استفاده کنیم. اگر بیمارمون ریسک مقاومت داره، از آموکسی‌کلاو ۲ گرم دوبار در روز استفاده میکنیم. در صورت حساسیت به پنی‌سیلین میتونیم از داکسی‌سایکلین ۱۰۰ دوبار در روز یا ۲۰۰ یک بار در روز استفاده کنیم. درصورتی که بیمارمون به پنی‌سیلین حساس باشه اما بتونیم از سفالوسپورین‌ها استفاده کنیم، از سفیکسیم ۴۰۰ روزانه با یا بدون کلیندامایسین ۳۰۰ چهاربار در روز استفاده می‌کنیم. لووفلوکساسین ۵۰۰ یا ۷۵۰ یک بار در روز هم هست، اما این رو معمولا برای وقتی نگه‌میداریم که همه‌ی انتخابامون رو از دست داده باشیم. از آزیترومایسین و کوتریموکسازول هم برای درمان تجربی استفاده نمی‌کنیم. دوره‌ی درمانمون معمولا ۵ تا ۷ روزه هست و ترجیحمون بر اینه که کورتیکواستروئید سیستمیک استفاده نشه.

اول اینکه چه زمانی شک میکنیم که با Acute rinosinusitis طرف هستیم؟ علائمش همون علائم کوریزا هستن، یعنی سرفه، آبریزش بینی و تب اما تفاوتی که داره اینه که در صورت درگیری سینوس‌های پارانازال ما با علائم دیگری مثل سردرد، احساس پری صورت و درد صورتی که با جابجا شدن بیشتر میشه مواجه هستیم. حالا چطور تشخیص بدیم که این باکتریال یا وایرال هست؟ براساس کورس بیماری. عفونت‌های وایرال معمولا کمتر از ۱۰ روز طول میکشن، در طول این ۱۰ روز به سمت بهبودی‌ پیش میرن و مقدار زیادی از علائم تا پایان این دوره بهتر میشه. اما در عفونت‌های باکتریال علائم پایدار هستن، توی این دوره‌ی ۱۰ روز معمولا به سمت بدتر شدن پیش میرن یا اینکه با یه الگوی biphasic طرف هستیم، یعنی تو یه برهه به سمت بهبودی میرن اما علائمشون دوباره شدت پیدا میکنه. خب حالا برای درمانشون چیکار میکنیم؟ یک سری علامت‌درمانی داریم: داروهای آنالژزیک و ضد تب شستشو با سالین گلوکوکورتیکوئیدهای نازال: بیشتر توی افراد مبتلا به بیماری آلرژیک اثر دارن اسپری سالین بینی اسپری ایپراتروپیوم‌بروماید نازال اگر بیمارتون علائمش غیر طبیعی هست، نیاز هست که ارجاعش بدید. تب‌بالا، ادم پره‌اربیت، تغییرات بینایی، سردرد شدید، کاهش سطح هوشیاری اینها اندیکاسیون ارجاع دارن.

⭕️ این کانال هدفش رشد کنار همدیگه‌ است و این مطالب زیر رو اول از همه برای خودم می‌نویسم که یادم بمونه و جنبه نصیحت نداره: ➖ وقتی بیش از حد داری برنامه ریزی میکنی، میخوای تا نهایت یه چیزی رو مطالعه کنی بعد شروع کنی درگیر ترس و تبلی هستی، باید راه بیفتی و تا همون مقداری از مسیر که چراغ ماشین روشن کرده بری، روشنایی با تو میاد لازم نیست از اول تا آخرش معلوم باشه ➖ ده درصد یک میلیارد از صد درصد ۱۰۰ میلیون بهتره، با اینکه رقمش یکیه ولی همکاری روی یک کیک بزرگ بهتر از تک خوری یه کیک کوچیکه هر چند اندازه شکمت فرق نکنه ➖ آدم‌ها تعهدی ندادن جوری باشن که ما میخوایم، ما هم تعهدی نداریم که جوری باشیم که اونا میخوان و هر دو طرف از تغییر دادن هم ناتوانند، فقط میتونن (باید) به هم احترام بزارن ➖ کار درست همیشه درسته، واسه همین اگه جواب نده نباید بد بشی، برای حفظ اصالت باید صبر داشت چون هر چیزی هزینه داره مثل دارو که همیشه عوارض جانبی هم داره. ➖ همه‌ی معادله‌های موفقیتت رو هم که بچینی یه ایکس فکتور بزرگی هست که باید جای دیگه هماهنگ بشه، مثل خیلی دیگه از اتفاق های خوشایند زندگی که هیچ برنامه‌ای براشون نداشتیم و بی حساب کتاب روزیمون شده ➖ همیشه بیشتر از تعهدت کار کن

بیمار خانم ۲۸ ساله به دنبال gunshot در نزاع خانوادگی به اورژانس مراجعه کرده و دچار گلوله خوردگی در هر دو ران پا و کلاویکل سمت چپ شده است. فمور سمت چپ کاملا تخریب شده، کلاویکل سمت چپ نیز به دنبال عبور گلوله دچار فرکچر شده است. پس از stable شدن بیمار به تهران اعزام شد. همسر بیمار به علت اصابت گلوله به شریان فمورال و خونریزی شدید در بدو ورود متاسفانه Expired شد. ⭕️ با تشکر از دکتر میرزاکرمی بابت فرستادن این کیس 🙏🏻 #کیس_های_بیمارستان