Очерки фундаментальной онкологии

Почему мы еще не победили рак поджелудочной железы: что там с ней не так #pancreas #pathway Не так то просто будет представить себе более сложную локализацию для иммунотерапии и таргетной терапии нозологию, как рак поджелудочной железы. Да и химиотерапия данного заболевания - далеко не самая простая и приятная задача. Рак поджелудочной железы печально известен своим агрессивным течением, не воодушевляющей многих онкологов частотой ответа на химиотерапию, отсутствием мишеней для рутинного применения таргетной терапии, отсутствием предпоссылок для эффекта чек- поинт ингибиторов…и чрезвычайно скромной пятилетней выживаемостью на всех стадиях данного заболевания. Что лежит в основе столь агрессивного течения и терапевтических неудач? Об этом, а также о нюансах биологии аденокарциномы поджелудочной железы (в общих и базовых чертах) - по ссылке: https://telegra.ph/CHto-ty-takoe-Osnovnye-momenty-v-biologii-adenokarcinomy-podzheludochnoj-zhelezy-05-20

Схемки для задротов и не только #pathway Потея над очередным лонгридом, наткнулся на вот такую вот подробную схему. Здесь представлен ряд важных, я бы даже сказал центральных сигнальных каскадов, реализующих себя в патогенезе различных злокачественных новообразований. Нашел неожиданно, ссылка тут. Каких - то грубых ошибок в схеме не нашел, но если не согласны с чем - то - пишите в комментариях "- Что в этой схеме интересного", спросите вы. "Схема как схема, опять какие - то наборы букв, стрелки в разные стороны, автор ты чего вообще, как в этом разобраться?" Разобравшись в этой схеме (позалипав в нее и вернувшись к ней несколько раз), сложные видоописания молекулярщины, которыми изобилуют отдельные посты на данном канале, будут пугать вас чуть меньше. Какой бы вычурной не была отдельная нозология, взаимоотношения между перечисленными участниками сигнальных каскадов плюс - минус стереотипные и повторяющие от опухоли к опухоли. Безусловно, многое в биологии опухоли решают конкретные особенности молекулярного и эпигенетического ландшафта и то, как они "взаимодействуют" между собой в рамках отдельной опухоли - но сами сигнальные каскады, в общем - то, составлены из одинаковых участников и приводят к реализации закономерных и стереотипных внутриклеточных эффектов. Наиболее утонченные и повернутые на сигнальных каскадах люди, к слову, отметят, что указаны и нарисованы далеко не все "мостики" между сигнальными каскадами. На мой взгляд, такие тонкости нужны лишь ограниченному количеству людей, но мы все равно будет обсуждать то, что осталось за кадром схемы, еще много -много раз. Некоторые из них - в весьма скором времени.

Phizer наносит ответный удар: CDK-4/6 ингибиторы следующего поколения #news #breast В обрисованной выше ситуации мы остро нуждаемся в новых вариантах противоопухолевой терапии. И идея создать и выпустить CDk4/6 - ингибитор, который работал бы при прогрессировании на более "старых" ингибиторах - это хорошая идея. Такой сценарий улучшения результатов лечения мы видели в других локализациях - вспомнить хотя бы, как удлинялись медианы выживаемости с появлением новых ALK и EGFR - ингибиторов, которые "перевернули игру" и изменили сценарий лечения многих пациентов с НМРЛ. Кому,как не Phizer, после вытеснения палбоциклиба из ранних линий лечения метастатического рака молочной железы другими препаратами той же группы, пробовать "влететь" в нишу более поздних линий лечения? Речь о ранней фазе (1/2a) исследований ингибитора PF-07220060, который, судя по результатам доклинических исследований, высоко селективен в отношении CDK4. Что по эффективности PF-07220060? На малой группе пациенток (как и полагается ранним фазам КИ), видим: — частоту объективного ответа в 32%, клинический бенефит в 64% — медиана времени до наступления ответа - 3,6 месяцев — среди пациенток с ESR1 - мутацией (N=15) частота ответа 26,7%,, с альтерациями генов PIK3CA, AKT - аж 40%. Безусловно, делать какие - то серьезные выводы можно будет лишь по мере получения результатов исследований 3 фазы. Пока что кажется, что эффективность PF-07220060 будет сопоставима с эффективностью новых SERD, SERM - молекул, на которые сделана ссылка выше. И в плане выбора терапии будет решать профиль нежелательных явлений, поданализы, и, конечно же, доступность конкретных препаратов для пациентки вне РКИ и не обремененной административным ресурсом. Последний фактор мне кажется даже более существенным и важным - ибо можно сколь угодно проводить РКИ и получать впечатляющие результаты и рассказывать о них с умным лицом на конгрессах и конференциях - но какой в этом прикол, если у нас есть в доступе только химиотерапия, фулвестрант и эверолимус? И то не у всех, бл

Что делать после прогрессирования на CDK4-6/ ингибиторах в первой линии? Пара соображений #breast Если отталкиваться от современных гайдлайнов - от тех же ребят из ESMO - то мы увидим весьма простой ответ на вопрос: если нет висцерального криза - перебирай опции гормонотаргетной терапии. Что есть в мире сегодня - см. слайд Я обнаружил, что прошляпил появление множества новых SERM, SERD - молекул, которые изучались в популяции, спрогрессировавших на CDK- ингибиторах. Некоторые из препаратов смогли продемонстрировать улучшение беспрогрессивной выживаемости, хотя результаты я нахожу весьма скромные.Особенно в контексте проблем доступа к препаратам для пациенток вне РКИ... Да и ниша многих из них, судя по всему - это ESR1- ассоциированные случаи гормонорезистентности. Плохая новость только в том, что далеко не все случаи резистентности к гормонотерапии связаны именно с мутацией ESR1 (см. слайды) Новые препараты - это, конечно, безумно интересно. Жаль только до появления -сестрантов в РФ и СНГ и до доступа препаратов в рутинном доступе еще очень далеко. Из того, что у нас есть в РФ и предусматривается рекомендациями, в отсутствие PIk3CA - мутации, есть только фулвестрант и эверолимус (с экземестаном). Но...если отталкиваться от существующих данных, то первого хватает на один follow - up, а второй в популяции пациенток post CDK-i...не изучался в РКИ (BOLERO 2 был задолго до внедрения CDK-ингибиторов). Есть, конечно, RWE, посвященные применению эверолимуса с экземестаном, после CDK-ингибиторов свидетельствующие о скромной медиане PFS в 3,8 месяцев. Много ли это? Мне бы (подозреваю, пациенткам тоже) хотелось бы большего. Поэтому, ситуацию с лечением пациенток после CDK4/6 - ингибиторов я расцениваю как невеселую. И,пусть это будет похоже на каминг - аут, чаще всего я всерьез поднимаю с пациентками (при PIK3CA и BRCA - wild type) после прогрессирования на CDK-i вопрос о попытке проведения именно химиотерапии. По крайней мере, пока что, в отсутствии результатов postMONARCH.

Юбилейный пост #offtop Задумчиво смотрю на цифру 5000 (пока никто не отписался, как обычно)) и не особо ей верю. В самом начале, в день создания этого канала (2.11.2021), я и подумать не мог, что вас будет так много. Не мог представить и уж точно не ожидал, что здесь будет настолько гетерогенная аудитория. Знаю, что здесь есть и врачи - онкологи, и врачи других специальностей, и пациенты и их родственники, и просто неравнодушные к нашей специальности люди. Надеюсь, каждый из вас и по сей день находит тут для себя что - то интересное и цепляющее. Не все на пути профессионального становления мне дается просто (ох, далеко не все), но, "очерки" помогли мне поверить в себя, в свои силы и в то, что я способен кому - то помочь. Помогли полюбить и принять свою специальность такой, как она есть и не один раз помогли в принятии непростых терапевтических решений. Помогли найти много единомышленников и коллег.Помогли принять тот факт, что расти над собой, набираться мозгов и набивать шишки, совершать ошибки и работать над ними мне предстоит еще очень - очень долго, видимо, в течение всей профессиональной жизни. Верю и надеюсь, что и вам очерки помогают тоже. Не хочется говорить банальных фраз, мол "дальше - больше","все только начинается", ибо канал вряд ли претерпит какие - то существенные изменения в ближайшие время. Да и не люблю давать громких обещаний. Будем работать - делать, что можем с тем, что имеем(с) - и дальше, как получается и как позволяет жизнь. А вам, традиционно, говорю спасибо - за то, что читаете и комментируете, задаете вопросы (не всегда простые). За то, что вы есть.

#offtop

#case #esophageal Есть пациенты, которые ловят большинство из существующих осложнений опухолевого заболевания и противоопухолевого лечения. -Нарастающая дисфагия, требующая гастростомии? да! -Нестабильная стенокардия после первого цикла химиотерапии? Пожалуйста. -Тошнота, рвота, нейропатия, артралгия? Получите, распишитесь -Проблемы с заживлением гастростомы, требующие регулярного участия хирурга? Вэлком - Фебрильная нейтропения? Почему бы и нет? Каждый цикл для пациента сопровождался борьбой с широкой палитрой осложнений и после каждого цикла я не был уверен, что мы увидимся опять. Карма ли это пациента, либо просчет лечащего онколога (либо плохая карма лечащего онколога), сказать сложно. Но, бывает, что наряду со всеми бедами и осложнениями, пациенту улыбается удача. В данном случае этой удачей стала экспрессия PD -L1 в опухоли - CPS 45. Что позволило эскалировать лечение до химиоиммунотерапии на втором цикле лечения и попытке воспроизведения протокола KEYNOTE 590 (криво косо, с другими химиотерапевтическими препаратами, ну да не суть) Результат подобной авантюры - на слайде. Спустя два цикла - существенный регресс лимфаденопатии - вернее конгломерата лимфоузлов, который, подобно удавке, сдавливал пищевод извне, неприлично близко прилегает к аорте и без спросу вторгся в трахею. Цифры, которые демонстрировал KEYNOTE 590, безусловно, не самые впечатляющие и заболевание, даже при возможности применения иммунотерапии, демонстрирует весьма суровое течение и короткие медианы. Однако, наблюдать вживую ответ, подобный тому, что на срезах, крайне здорово и воодушевляюще. Авантюра по добавлению пембролизумаба увенчалось маленькой терапевтической победой, и пусть впереди еще много приключений, все, что пережил пациент до этого, было не напрасным.

Выпуск 9. Нюансы и ошибки сопроводительной терапии в онкологии: нейтропения и инфекционные осложнения Лечение онкологических пациентов - это не только про назначение терапии, которая прописана в клинических рекомендациях; не только про попытки уместиться в тарифы КСГ и не только про попытки снизить риски прогрессирования и смерти от опухолевого заюолевания. Часто самое интересное и сложное начинается за пределами противоопухолевого лечения. Существует просто огромное количество проблем, с которыми могут столкнуться наши пациенты на фоне лекарственного лечения. Например, непосредственные осложнения терапии - начиная от острейших, проявляющихся здесь и сейчас, заканчивая постепенно развивающимися, но социально значимыми для пациента последствиями. Между тем, в коррекции нежелательных явлений очень важно не ошибиться и вовремя принять правильное решение. Иногда это, без преувеличения, может спасти пациенту жизнь. Именно поэтому мы решили записать серию выпусков, посвященных коррекции гематологической токсичности. И, конечно же, первая часть будет посвящена одному из наиболее грозных осложнений - фебрильной нейтропении. В этом выпуске мы поговорили о наиболее частых ошибках и наиболее существенных нюансах в профилактики и лечении фебрильной нейтропении и о том, как спасти пациента, столкнувшихся с данным осложнением. VK Яндекс Spotify YouTube Apple

Шпаргалка по послеоперационному лечению grade 2 - 3 глиом #neuro Подглядел тут в твиттере и у @rarecancers новость о выходе обзора от ASCO по лечению глиом - и это просто шедевральный и максимально понятный обзор по лечению столь сложной нозологии. В самой публикации я подглядел одну весьма простую и информативную схему по послеоперационному лечению IDH - мутированных глиом. По скромному опыту преподавания этой нозологии (главным образом, резидентам ВШО) отмечаю, что, запутаться при ведении таких пациентов невероятно просто. Сам вдуплял в это очень долго Поэтому ловите схему - я ее русифицировал и немного адаптировал. Хайлайты: - лечение глиом немыслимо без хирургии - большинство пациентов после операции нуждаются в послеоперационной терапии, фундаментом которой выступает лучевая терапия; до внедрения молекулярной классификации, основными факторами для определения показаний к послеоперационному лечению выступали факторы неблагоприятного прогноза от EORTC (2002); сейчас же оценка прогноза немыслима без учета молекулярно - генетического ландшафта опухоли; но игнорировать факторы EORTC я бы не стал - эвиденс по послеоперационному лечению собран с учетом указанных критериев - дополнение химиотерапии к лучевой терапии определяется мутационным статусом глиомы и степенью злокачественности; ну и регламентируется существующим эвиденсом - RTOG 9802 и RTOG 9402 свидетельствуют об актуальности применения убийственного триплета PVC (прокарбазин+ломустин+винкристин) у пациентов с олигодендроглиомой, несущей в себе коделецию 1р/19q; можно ли им ломустин - данных нет; - астроцитома нуждается в лучевой терапии, после лучевой актуален темозоломид. Единовременное применение ЛТ и темодала при астроцитоме не приводит к лучшей выживаемости, нежели последовательное применение этих опций (CATNON) - для ослабленных и пожилых пациентов возможно применение только темозоломида, если у них метилирован MGMT, подробнее тут и в NOA - 08 - помним про целесообразность оценки статуса BRAF V600E - ждем ворасидениб в РФ (INDIGO)

О чем нужно помнить перед тем, как взяться за лечение рака яичников, часть 4: чем помочь пациентке, когда возможности карбоплатина исчерпаны #ovarian Собственно, мы подошли с вами к наиболее интересному, сложному и грустному разделу - разбору тех ситуаций, где применение платины при раке яичников уже нецелесообразно. Как и во многих других нозологиях, никаких химиотерапевтических чудес мы в поздних линиях лечения при раке яичника не ждем и не видим. Но значит ли это, что нам нечего предложить пациентке? Стоит ли вообще что - то предлагать и есть ли жизнь после платины? По ссылке - одна из финальных частей цикла, посвященных раку яичника. https://telegra.ph/Est-li-zhizn-posle-platiny-05-12