Гемостазиология для врачей 🩸

👶 ПОЧЕМУ У ДЕТЕЙ ВСЁ ЕЩЁ СЛОЖНЕЕ Педиатрические пациенты на ЭКМО — это не «маленькие взрослые». Вот что делает их уникальными: Незрелый гемостаз: У новорождённых уровень антитромбина III составляет всего 20–80% от взрослых значений и достигает нормы только к 6 месяцам Это означает, что гепарин (который работает ЧЕРЕЗ антитромбин) может быть неэффективен даже при «правильной» дозе — и анти-Xa активность будет низкой, несмотря на адекватную дозу гепарина ACT у новорождённых физиологически удлинён — и ориентироваться на него ещё опаснее Нормальные значения АЧТВ у детей и новорождённых возраст-зависимы, что дополнительно затрудняет интерпретацию Фармакокинетика гепарина у детей непредсказуема: Клиренс гепарина зависит от массы тела по аллометрической шкале Начальный клиренс низкий и нарастает, достигая стабильного состояния только через ~16 часов Только 67% измерений анти-Xa у детей попадают в терапевтический диапазон — каждый третий результат вне цели Объём крови критически мал: Каждый лишний забор крови — это потеря значимой доли ОЦК Переход с ежечасного ACT на анти-Xa каждые 6 часов в одном педиатрическом центре снизил объём диагностической флеботомии с 41 до 25 мл/день Результат перехода на анти-Xa мониторинг у 145 детей: Замены контура ↓ на 75% Коррекции дозы гепарина ↓ с 11 до 2 в день Кровотечения ↓ с 69% до 51% Выбор набора для анти-Xa у детей особенно важен: При дефиците антитромбина (частом у новорождённых) набор с экзогенным антитромбином покажет завышенный результат — гепарин «работает» в пробирке, но не в пациенте Набор без экзогенного антитромбина выявит истинную проблему и подскажет необходимость восполнения антитромбина 📋 ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЫВОД Ни один тест в одиночку не даёт полной картины. Оптимальный подход — комбинация комплементарных методов

🫀 МОНИТОРИНГ ГЕПАРИНА ПРИ ЭКМО: ПОЧЕМУ ОДНОГО ТЕСТА МАЛО Коллеги, выступление Александра Владимировича по лабораторным методам оценки НФГ мотивирует осветить одну из самых коварных проблем ЭКМО — антикоагуляцию. 🔴 СУТЬ ПРОБЛЕМЫ: ЭКМО — ЭТО ВОЙНА НА ДВА ФРОНТА Когда кровь пациента проходит через контур ЭКМО, она контактирует с неэндотелиальной поверхностью. В течение первого часа фибриноген и альбумин адсорбируются на биополимерных компонентах контура, запуская агрегацию и потребление тромбоцитов, активацию свёртывания и системное воспаление. Результат — одновременный риск двух противоположных катастроф: 🩸 Кровотечение (включая внутричерепное) — при избыточной антикоагуляции 🧊 Тромбоз контура, инсульт, системная эмболия — при недостаточной Гепарин (НФГ) остаётся основным антикоагулянтом при ЭКМО. Но вот парадокс: идеальный уровень антикоагуляции и оптимальный метод мониторинга до сих пор не определены. Практика варьирует от центра к центру. 🔬 ТРИ ОСНОВНЫХ ТЕСТА — И ПОЧЕМУ КАЖДЫЙ ОШИБАЕТСЯ ПО-СВОЕМУ Представьте: три теста смотрят на один и тот же гепарин, но видят разные вещи. Вот почему: 1️⃣ ACT (активированное время свёртывания) 🎯 Цель: 180–220 секунд ✅ Плюс: прикроватный тест, результат за минуты ❌ Минус: реагирует НЕ только на гепарин. Удлиняется при гемодилюции, тромбоцитопении, дефиците факторов, ДВС, гипотермии. У новорождённых ACT удлинён физиологически 2️⃣ АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) 🎯 Цель: 2–2,5× от базового ✅ Плюс: хорошо изученный тест, широко доступен, чувствителен к гепарину ❌ Минус: АЧТВ оценивает внутренний (контактный) и общий пути коагуляционного каскада (факторы XII → XI → IX → VIII → X → V → II → фибриноген). Это значит, что на результат влияет ВСЁ, что затрагивает эти факторы: воспаление (↑ фактор VIII и фибриноген укорачивают АЧТВ), гемодилюция, болезни печени, ДВС, волчаночный антикоагулянт, дефицит факторов ⚠️ Важно: тромботические события наблюдались при одинаковом АЧТВ, но разных уровнях анти-Xa — потому что АЧТВ отражает баланс множества факторов, а не только эффект гепарина 3️⃣ Анти-Xa (хромогенный анти-фактор Xa анализ) 🎯 Цель: 0,35–0,7 МЕ/мл для НФГ ✅ Плюс: измеряет непосредственно анти-Xa активность плазмы — то есть способность комплекса антитромбин–гепарин в плазме пациента ингибировать фактор Xa. Это функциональный тест эффекта гепарина, а не его концентрации. Не зависит от уровня фактора VIII, волчаночного антикоагулянта, коагулопатии потребления ❌ Минус: не прикроватный тест, требует лаборатории. Критически важно: некоторые коммерческие наборы добавляют экзогенный антитромбин в реагент — это маскирует дефицит собственного антитромбина пациента и может завышать результат (гепарин, неактивный in vivo, становится «активным» in vitro). Наборы без экзогенного антитромбина точнее отражают истинную in vivo анти-Xa активность 📊 Уровень анти-Xa ≥0,25 МЕ/мл ассоциирован со снижением замен контура на 59% ⚡ КЛЮЧЕВОЙ ФАКТ: ТЕСТЫ ЧАСТО НЕ СОВПАДАЮТ ДРУГ С ДРУГОМ Это не ошибка лаборатории — это биология. Каждый тест измеряет разный аспект: ACT и АЧТВ — функциональные коагуляционные тесты, на которые влияют множество факторов помимо гепарина (уровни факторов свёртывания, воспаление, гемодилюция, тромбоцитопения) Анти-Xa — измеряет непосредственно анти-Xa активность комплекса антитромбин–гепарин, изолированно от других переменных коагуляции Поэтому у пациента может быть «нормальный» АЧТВ (укороченный воспалением), но критически низкий анти-Xa — и контур затромбируется. Или наоборот: высокий ACT из-за гемодилюции при реально низкой анти-Xa активности. Систематический обзор 26 исследований (1684 пациента) подтвердил: дискордантность между тестами — частое явление. Комбинированный мониторинг показал преимущества в снижении смертности и потребности в трансфузиях.

🩸 ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ Коллеги, очень интересная тема сегодня обсуждалась на мастер-классе в ДГОИ им. Рогачева — делимся ключевыми тезисами для мультидисциплинарной аудитории. 🔬 ПОЧЕМУ ФОРМИРУЕТСЯ ПТБ? Антикоагулянты не растворяют тромб — они лишь останавливают его рост. «Растворение» — работа собственной системы фибринолиза, и она далеко не всегда справляется полностью. Что происходит с веной: 1️⃣ Тромб запускает воспаление → нейтрофилы и макрофаги инфильтрируют стенку вены и клапаны 2️⃣ Матриксные металлопротеиназы → фиброз стенки 3️⃣ Клапаны повреждаются → рефлюкс 4️⃣ Реканализация часто неполная → остаточная обструкция 5️⃣ Итог: обструкция + рефлюкс = венозная гипертензия → отёк, боль, трофические изменения ⚡️ А У ДЕТЕЙ? ПТБ развивается у 20–50% (по разным данным у 33-67%) детей после ТГВ конечностей — это самое частое долгосрочное осложнение. Патофизиология та же, возраст не защищает. У детей есть свои факторы риска: катетер-ассоциированные тромбозы, онкология, иммобилизация. 👨‍⚕️ КТО ВЕДЁТ ЭТИХ ПАЦИЕНТОВ? В детстве — преимущественно детские гематологи: антикоагуляция, мониторинг реканализации, оценка ПТС, а также реабилитологи. Во взрослой практике единого «владельца» нет — ведение мультидисциплинарное: флебологи/сосудистые хирурги, гематологи, реабилитологи, дерматологи. Чаще основным специалистом становится флеболог. Именно поэтому при переходе из педиатрии так важно не «потерять» пациента. 📊 ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ПТБ У ДЕТЕЙ На конференции Павел Александрович и Татьяна Юрьевна разобрали доступные инструменты. Коллеги активно популяризируют шкалу CAPTSure. Доступные шкалы: ▫️ Модифицированная Villalta (педиатрическая) — дихотомическая (есть/нет), порог ≥1 балл. Проста, но выявляет ПТС у 66% детей ▫️ CAPTSure — наиболее перспективный инструмент: взвешенная оценка каждого симптома, отдельные модули для верхних и нижних конечностей, разработан именно для детей 🚨 ПЕРЕХОД ВО ВЗРОСЛУЮ ПРАКТИКУ Проблема: при переходе с детской на взрослую шкалу Villalta частота выявления ПТС может значимо снижаться. Подростки не «выздоравливают» — просто меняется линейка (взрослая шкала градуированная 0–3, порог ≥5 баллов, а педиатрическая — дихотомическая). Коллеги-гематологи из ДГОИ поделились практическим решением: при переводе подростка они используют параллельно несколько шкал — педиатрическую и взрослую Villalta + продолжают CAPTSure. Это позволяет: ✅ Взрослый флеболог видит динамику по знакомой ему шкале ✅ Пациенты с лёгким ПТС не «исчезают» при смене инструмента 💡 ВЫВОД ПТБ — это хроническое состояние, которое нужно выявлять стандартизированными инструментами и мониторировать долгосрочно. Параллельное использование нескольких шкал при переходе помогает сохранить преемственность. Спасибо коллегам из ДГОИ за важную работу!👏

🔬 Переход с ПОАК на гепарин: лабораторные ловушки Обзор Arachchillage и соавт. (Semin Thromb Hemost, 2025) разбирает критически важную проблему — интерференцию остаточных уровней ПОАК при мониторинге НФГ. 📌 В чём проблема? Переключение с ПОАК → на НФГ — рутинная ситуация (ОРИТ, ОПП, инвазивные процедуры). Однако остаточные концентрации ПОАК могут искажать коагулологические тесты: ▪️ Ингибиторы FXa (апиксабан, ривароксабан) могут завышать анти-Ха активность, суммируя свой эффект с гепариновым ▪️ Дабигатран может удлинять АЧТВ в синергизме с гепарином ▪️ Результат — неточная коррекция дозы НФГ → риск кровотечения или тромбоза ⚠️ Какой тест использовать для мониторинга НФГ в такой ситуации? Сразу после отмены ингибиторов FXa → предпочтительно АЧТВ (если оно исходно в норме), т.к. анти-Ха может быть завышена. После отмены дабигатрана → предпочтительно анти-Ха (гепариновая калибровка), т.к. АЧТВ может быть удлинено. Рекомендация ISTH SSC (Gendron и соавт., 2025) также указывают на реальный риск интерференции. ⏱️ Как долго длится интерференция? Дольше, чем кажется: ▪️ Медиана — 62,7 часа (среднее 69,3 ± 46,2 ч) ▪️ Даже при концентрации ПОАК <30 нг/мл интерференция остаётся клинически значимой ▪️ У 69% пациентов, получивших ПОАК в предшествующие 72 ч, первая анти-Ха НФГ — супратерапевтический уровень ▪️ Сопутствующий приём ингибиторов CYP3A4/P-gp — то есть препаратов, замедляющих метаболизм ПОАК (например, амиодарон, верапамил, дилтиазем, кетоконазол, кларитромицин) — достоверно увеличивает длительность интерференции (p=0,012). ПОАК дольше циркулируют в крови → дольше искажают лабораторные тесты 🧪 Возможный вариант для решения проблемы, но сложно реализуемый: DOAC-Stop. С помощью активированного угля удаляют ПОАК из образца плазмы in vitro перед измерением анти-Ха. Перспективный метод, но требует локальной валидации (рекомендация ICSH). 📋 Алгоритм перехода (кратко) 1️⃣ Определить тип ПОАК (ингибитор FXa vs. дабигатран) 2️⃣ Оценить время с последнего приёма + функцию почек 3️⃣ Выбрать метод мониторинга НФГ в зависимости от типа ПОАК 4️⃣ При возможности — измерить ПОАК-специфический уровень перед стартом НФГ 5️⃣ Помнить: интерференция может сохраняться >72 часов (особенно при ОПП и приёме ингибиторов CYP3A4/P-gp) 💡 Главный вывод Переход с ПОАК на НФГ — это не просто «отменить таблетку и начать инфузию». Ни один стандартный тест не универсален для мониторинга НФГ на фоне остаточных доз ПОАК. Поэтому так важно мультидисциплинарное взаимодействие клиницистов и лаборатории.

Коллеги, на этой неделе, 28–30 мая, в Москве состоится Юбилейный конгресс «35 лет вместе», приуроченный к 35-летию НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева. Площадка — сам Центр, ул. Саморы Машела, д. 1. 🩸🔬Отдельный повод обратить на программу самое пристальное внимание: коллеги из ДГОИ подготовили целых две сессии, полностью посвящённые проблемам гемостаза и тромбоза у детей. Разбор клинических ситуаций, лабораторные аспекты, терапия — всё, что ежедневно волнует практикующего врача. 👶💉Первый день конгресса, 28 мая, открывают сразу три мастер-класса: • Особенности лабораторной диагностики патологии гемостаза, • Проблемы тромбозов в неонатологии, • Посттромботический синдром у детей. Полная программа по дням доступна по ссылкам: 👉 День 1: https://fnkc.ru/35/prog/day1.pdf 👉 День 2: https://fnkc.ru/35/prog/day2.pdf 👉 День 3: https://fnkc.ru/35/prog/day3.pdf Коллеги из ДГОИ приглашают присоединиться. Обещают профессиональный разговор, тёплую атмосферу и максимум практической пользы❤️‍🔥.

Уважаемые эксперты не раз разбирали тему сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК), в т.ч. в формате мультидисциплинарной дискуссии https://t.me/thrombosis/729. Тем временем вопросы от практикующих врачей продолжают поступать — тема сложная, данные накапливаются, а единого алгоритма по-прежнему нет. Ниже — краткий разбор исследования Wang & Zhou (Thrombosis Journal, 2026) и наглядная иллюстрация от ИИ. 📊 Эпидемиология: Согласно анализу двух крупных когорт (PUMCH и MIMIC-IV), она достигает 48,7% среди всех пациентов с сепсисом. По данным ISTH SSC, частота СИК составляет около 60% среди пациентов с сепсисом. 🔬 Два фенотипа СИК — не просто разные цифры Главный тезис исследователей: «Два пациента могут соответствовать критериям СИК, но представлять собой биологически разные фенотипы с разными паттернами органной дисфункции и исходами». Вот ключевые различия: 🟠 SIC-INR («печёночник») — на первом плане удлинение ПВ/МНО, рост билирубина и АЛТ. Механизм: печёночная дисфункция со снижением синтеза факторов свёртывания, но одновременно — и эндогенных антикоагулянтов (протеина C, протеина S, антитромбина). Клинически — выше лактат и глюкоза, чаще поражение печени и почек (чаще потребность в ЗПТ), длительнее ИВЛ и госпитализация. 🔵 SIC-PLT (гемопоэтический/потребительский фенотип, «потребитель») — ведущий признак: тромбоцитопения (≤100×10⁹/л) при нормальном или минимально повышенном МНО. Снижены фибриноген и гемоглобин. Механизм: потребление тромбоцитов в микроциркуляции + супрессия костного мозга. Клинически — менее выраженная органная дисфункция, короче ИВЛ и госпитализация. ⚖️ Патогенез: гепатопатия vs коагулопатия потребления. Повышение МНО при сепсисе чаще отражает печёночную дисфункцию, а не истинную «антикоагуляцию». Тромбоцитопенический фенотип — это потребление в микроциркуляции, напоминающее раннюю фазу ДВС. При этом оба фенотипа — клинические проявления единого процесса иммунотромбоза, когда провоспалительные сигналы запускают избыточное образование микротромбов с последующей дисфункцией эндотелия. Интересно, что в данном исследовании у 22,9% пациентов с СИК тромбоз глубоких вен выявляется уже при скрининге. И именно группа SIC-INR показала значительно более высокий риск ТГВ: 29,9% против 19,1%. Самый частый тип — тромбоз межмышечных вен голени (53,7%). При этом проспективное когортное исследование Turcato et al. (2025) показало, что СИК-позитивность не была ассоциирована с тромботическими событиями (42,9% пациентов с тромбозом имели СИК vs. 32,7% без тромбоза). Возможно, что такое противоречие с выводами Wang & Zhou объясняется дизайном: Wang & Zhou проводили скрининг на ТГВ у всех пациентов, в то время как Turcato et al. регистрировали только клинически значимые события. ✨ На пути к персонализации. Клиницистам важно не просто констатировать наличие СИК, а оценивать структуру коагулопатии. Пациент с доминирующим повышением МНО — это, как правило, больной с более выраженной печёночной и почечной дисфункцией, ассоциированной с более длительной потребностью в респираторной поддержке и госпитализации. Однако следует подчеркнуть, что концепция фенотипирования СИК (например, по преобладанию повышения МНО или тромбоцитопении) пока остаётся предметом исследований и не закреплена в действующих клинических рекомендациях. Практически обоснованным на сегодняшний день является двухэтапный подход: применение шкалы SIC (ISTH) в качестве первого шага скрининга с последующей оценкой явного ДВС по обновлённым критериям ISTH 2025 года. Это позволяет не только своевременно диагностировать коагулопатию, но и стратифицировать пациентов по фазе (компенсированный → явный ДВС) и типу ДВС (тромботический vs. геморрагический), что уже сейчас может влиять на тактику. Вопрос о том, должна ли антикоагулянтная стратегия различаться в зависимости от фенотипа СИК, остаётся открытым и требует проспективной валидации.

🧪 Из интересного - Байесовский подход к диагностике ГИТ II Проблема Золотой стандарт подтверждения ГИТ II — функциональные тесты (SRA — тест высвобождения серотонина, HIPA — тест гепарин-индуцированной активации тромбоцитов). Но в реальности они доступны в единичных лабораториях, требуют донорских тромбоцитов и радиоизотопов, а результат — через дни или неделю. Всё это время врач вынужден решать: менять антикоагулянт или нет? ⸻ 🔬 Решение: два быстрых иммуноанализа + теорема Байеса Вместо одного теста с бинарным ответом «+/−» — два количественных теста последовательно, каждый выполняется за ~30 минут. Результат каждого (конкретный титр, а не просто «положительный») пересчитывается в отношение правдоподобия (LR) и обновляет вероятность ГИТ с учётом клиники (шкала 4Т). 🔹 HemosIL HIT-Ab (LIA) — латексный иммунотурбидиметрический анализ, определяет все классы антител (IgG + IgA + IgM). Платформа ACL TOP. ✅ Доступен в России. 🔹 HemosIL AcuStar HIT-IgG (CLIA) — хемилюминесцентный иммуноанализ, определяет только IgG-антитела к PF4/гепарину. Платформа ACL AcuStar. ⚠️ Не зарегистрирован в РФ. Разные методы + разная специфичность к иммуноглобулинам = статистическая независимость результатов. Это ключевое условие для корректного байесовского обновления 🎯 ⸻ Важно для России В российских условиях тест HIT-Ab (LIA) на ACL TOP используется в качестве первого (и нередко единственного) иммуноанализа. При высоком титре (≥16 Ед/мл) в сочетании с высокой претестовой вероятностью по 4Т диагноз может быть поставлен одним тестом. При промежуточных результатах — решение принимается клинически или с привлечением функционального теста при его доступности. ⸻ 📋 Как это работает: два примера Пример 1: быстрое подтверждение одним тестом ✅ Пациент, 7-й день на гепарине, тромбоциты упали вдвое. Шкала 4Т = 6 баллов (высокая вероятность, ~60%). 🔸 Тест — HIT-Ab (LIA) на ACL TOP: 18 Ед/мл (мы знаем, что при титре HIT-Ab (LIA) ≥16 Ед/мл положительный результат встречается в 128 раз чаще у пациентов с истинной ГИТ, чем у пациентов без неё) → Посттестовая вероятность >99% → ГИТ подтверждена за 30 минут. Ключевая идея в том, что LR зависит от величины титра. Warkentin et al. показали три интервала для HIT-Ab (LIA) с нарастающей силой: 1,0–4,9 Ед/мл → LR+ = 5,7 (слабое смещение в сторону ГИТ) 5,0–15,9 Ед/мл → LR+ = 31 (умеренное) ≥16 Ед/мл → LR+ = 128 (очень сильное — практически подтверждает диагноз при средней/высокой претестовой вероятности) Пример 2: промежуточный результат → второй тест решает 🔄 Тот же пациент, но HIT-Ab (LIA) показал промежуточный результат. Вероятность ~75%: многовато для исключения, маловато для подтверждения. 🔸 Тест 2 — AcuStar HIT-IgG (CLIA): 14 Ед/мл (порог 100% специфичности — >12,4 Ед/мл) → Обновлённая вероятность >99% → ГИТ подтверждена за 60 минут. ⸻ 📊 Что показали исследования? Проспективная валидация на 1194 пациентах (Steinauer et al., Blood, 2025): ✅ Диагноз поставлен в >97% случаев менее чем за 1 час ✅ 0 пропущенных случаев ГИТ (ноль ложноотрицательных) ✅ Лишь 2–3% потребовали функционального теста ✅ Порядок тестов не принципиален: LIA→CLIA и CLIA→LIA работают одинаково ⚠️ Для сравнения: подход без учёта предтестовой вероятности (алгоритм Hamilton) дал 88 ложноположительных и 2 пропущенных случая ГИТ. ⸻ 💡 Главное Два быстрых иммуноанализа HemosIL с байесовской логикой заменяют функциональный тест в 97% случаев. В России доступен только HIT-Ab (LIA) на ACL TOP — и при высоком титре в сочетании со шкалой 4Т этого теста может быть достаточно. Ключевое условие — использовать не бинарный ответ «+/−», а количественный титр, и всегда начинать со шкалы 4Т. P.S. Основной маркер эффективности смены антикоагулянта при ГИТ — это восстановление числа тромбоцитов, которое происходит в течение 7 дней у 90% пациентов после отмены гепарина. Антитела же исчезают значительно позже: функциональные тесты (SRA) становятся отрицательными через медиану 50 дней, а антигенные иммуноанализы (LIA, CLIA, ELISA) — через медиану 85 дней.

🫀Антикоагуляция при ИК: что показал крупнейший европейский опрос? Свежая статья в Interdisciplinary Cardiovascular and Thoracic Surgery (2026) — результаты опроса 114 кардиохирургических центров из 29 стран Европы о практике антикоагуляции при искусственном кровообращении. 📋 Дизайн: электронная анкета из 27 вопросов, разработанная экспертной панелью. Большинство центров — крупные (>500 операций/год — 59,6%). ✅ Где есть консенсус: • 78% центров имеют письменные протоколы гепаринизации • 61% используют стартовую дозу гепарина 300 МЕ/кг • 90% имеют доступ к вискоэластическим тестам (TEG/ROTEM) • 53% применяют нормотермическую перфузию ⚠️ Где царит разнобой: 1. Целевое АСТ перед ИК — Европа разделилась почти пополам: — 400 с → 41% — 480 с → 39% Гайдлайн STS/SCA/AmSECT (2018) рекомендует >480 с, но допускает >400 с для приборов с «максимальной активацией». Аналогичный разброс был выявлен и в американском опросе SCA. 2. Соотношение протамин:гепарин — главная зона разногласий: — 1:1 (равные дозы) → 57% центров — менее 1:1 (сниженная доза протамина) → 37%центров — более 1:1 (избыток протамина) → 6% центров То есть больше половины центров Европы всё ещё дают протамин «один к одному», а 6% — даже с избытком. При этом данные всё увереннее говорят в пользу сниженных доз протамина: 🔹 РКИ Meesters et al.: соотношение 1,3:1 vs 0,8:1 → больше кровопотери (615 vs 470 мл, p=0,021) и трансфузий в группе высокой дозы 🔹 Ретроспективный анализ 762 пациентов: соотношение ≤0,8 достаточно для нейтрализации 🔹 Фармакокинетическое моделирование (BJA, 2026): соотношение 0,625:1 обеспечивает полную реверсию у 95% пациентов Вывод: избыток протамина не «страхует», а вредит — усиливает кровоточивость, увеличивает потребность в трансфузиях и несёт риск гемодинамических осложнений. 3. TEG/ROTEM: оборудование есть — алгоритмы не работают Это, пожалуй, самый парадоксальный результат опроса. Доступ к вязкоэластичным тестам — у 90% центров. Но 48% принимают решения о трансфузии только клинически, «на глаз», без TEG/ROTEM. А ведь доказательная база здесь уже не просто «намекает» — она кричит: 📊 Кокрейновский обзор 2026 года (35 РКИ, n=3096) — алгоритмы на основе TEG/ROTEM снижают: — смертность (RR 0,76; 95% ДИ 0,63–0,92) — потребность в СЗП (RR 0,52) — потребность в тромбоцитах (RR 0,69) — частоту рехирургических вмешательств по поводу кровотечения (RR 0,63) 📊 Метаанализ Li et al. (2019, 8 РКИ): снижение кровопотери и уменьшение трансфузий эритроцитов и СЗП. 💡 Ключевой посыл: TEG/ROTEM — это не «приятное дополнение», а инструмент, который спасает жизни. Если аппарат стоит в операционной, но решения принимаются без него — это упущенная возможность снизить смертность, кровопотерю и расход компонентов крови. Внедрение формализованных алгоритмов трансфузии на основе вязкоэластичных тестов должно стать стандартом в каждом кардиохирургическом центре. 4. Протоколы для пациентов высокого риска — есть только у 83% центров. Каждый 6-й центр работает без формализованного подхода. 🎯 Выводы для практики: 1️⃣ Базовые принципы гепаринизации в Европе достаточно стандартизированы. 2️⃣ Протамин: тренд к снижению дозы подкреплён доказательствами. Соотношение 0,6–0,8:1 достаточно для нейтрализации, а избыток протамина парадоксально усиливает кровотечение. 3️⃣ TEG/ROTEM: наличие оборудования ≠ его использование. Почти половина центров игнорирует вязкоэластичные тесты при принятии решений о трансфузии — несмотря на данные о снижении смертности. Пора переходить от «у нас есть аппарат» к «у нас работает алгоритм».

Помним подробный пост Кирилла Викторовича в Школе тромбоза — «Апдейт по ингибиторам FXI». А в продолжение темы — наглядный слайд Mariantonietta Tripodo (Италия/Швейцария) с EHA-SWG, который хорошо показывает, зачем вообще нужны новые антикоагулянты и для кого. Разберём по пунктам. 📌 1. Что не так с нынешними антикоагулянтами? Все существующие антикоагулянты — и старые (варфарин), и новые (ПОАК: апиксабан, ривароксабан, эдоксабан, дабигатран) — работают через подавление ключевых факторов свёртывания (тромбин или фактор Xa). Проблема в том, что эти же факторы нужны организму для нормальной остановки кровотечений. Поэтому любой из этих препаратов неизбежно повышает риск кровотечений. ПОАК — большой шаг вперёд по сравнению с варфарином: риск внутричерепных кровоизлияний снижен на 40–60%, не нужен постоянный лабораторный контроль, меньше взаимодействий с пищей и лекарствами. Но кровотечения остаются серьёзной проблемой, особенно у определённых групп пациентов. 📌 2. Кому особенно не хватает безопасных антикоагулянтов? 🔹Пожилые пациенты (≥75 лет) — самый высокий риск и тромбозов, и кровотечений одновременно. Врачи могут снижать дозу ПОАК «на всякий случай», но это не уменьшает кровотечения, а повышает риск инсульта и смертности. 🔹Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) — все ПОАК в той или иной степени выводятся почками. При тяжёлой ХБП (СКФ 30) и на диализе выбор крайне ограничен: крупные РКИ таких пациентов не включали, а наблюдательные данные противоречивы. Варфарин у диализных пациентов ассоциирован с нестабильным МНО. 🔹Онкологические пациенты — высокий риск и тромбозов (ВТЭО), и кровотечений (особенно при опухолях ЖКТ и мочеполовой системы). Нужны препараты с лучшим профилем безопасности. 🔹Пациенты, которым нужна двойная/тройная антитромботическая терапия (антикоагулянт + антиагреганты) — н-р, после стентирования при сопутствующей ФП. Каждый добавленный препарат кратно увеличивает риск кровотечений. 🔹Пациенты с перенесённым кровотечением на антикоагулянтах — им часто отменяют терапию, оставляя без защиты от инсульта. 📌 3. Идея нового класса: разделить тромбоз и гемостаз Фактор XI участвует в росте и стабилизации тромба, но не в начальном этапе остановки кровотечения (инициация гемостаза через комплекс FVIIa/тканевой фактор). Поэтому его ингибирование теоретически позволяет предотвращать тромбозы, не нарушая гемостаз. Это подтверждается наблюдениями: люди с врождённым дефицитом FXI реже страдают от инсультов и тромбозов. 📌 4. Что уже известно из исследований? ✅ Кровотечения — действительно значительно меньше: Мета-анализы показывают снижение больших кровотечений и клинически значимых небольших кровотечений по сравнению с имеющимися ПОАК. ❌ Эффективность при ФП — пока недостаточна: OCEANIC‑AF (асундексиан vs апиксабан, n=14 810) — остановлено досрочно. ✅ При некардиоэмболическом инсульте — первый успех: OCEANIC-STROKE (n = 12 327, NEJM, апрель 2026): асундексиан 50 мг/сут + антиагреганты снизил риск повторного ишемического инсульта на 26% по сравнению с плацебо без увеличения больших кровотечений. Это первый положительный результат фазы 3 для всего класса. При ФП ингибиторы FXI не обеспечивают достаточной профилактики инсульта при прямом сравнении с ПОАК (OCEANIC-AF). Но при некардиоэмболическом инсульте, где асундексиан добавляется к антиагрегантам (а не заменяет антикоагулянт), — эффективность доказана. 📌 5. Ждём данные текущих и новых исследований по ингибиторам FXI. 📌 6. Итог: зачем это нужно клинике и лаборатории? Для клиники: появляется шанс защитить от тромбозов тех пациентов, которые сейчас могут быть на субоптимальной антикоагуляции из-за высокого риска кровотечений — пожилых, коморбидных диализных, онкологических, пациентов после кровотечения. Для лаборатории: ингибиторы FXI удлиняют АЧТВ (но не ПВ/МНО), что важно для интерпретации коагулограмм. Главное, что нужно помнить сейчас: класс перспективен, но баланс «эффективность/безопасность» определён только для одного показания (вторичная профилактика некардиоэмболического инсульта). Для ФП, онко-ВТЭО и гемодиализа — ждём результаты фазы 3 в 2026–2027 гг.

​​🩻 Новые американские рекомендации по ТЭЛА 🩻 ... - теперь русифицированные. Мы постарались и перевели для вас все тезисы новых американских рекомендаций (их оказалось аж 159 штук), а также основные справочные таблицы и блок-схемы. Найти документ можно по ссылке (где также находятся все остальные ранее локализованные рекомендации и консенсусы), после чего использовать на собственное усмотрение (опираться в клинической работе при отсутствии собственных не только не утверждённых, но даже не выставленных на общественное обсуждение КР или брать за основу разработки локальных документов). Как было сказано ранее, основным новшеством американских гайдлайнов является деление пациентов на 10 категорий риска, из которых как минимум две (D1-2: транзиторная гипотензия и нормотензивный шок) получили показания для выполнения системного и катетерного тромболизиса, а также механической тромбэктомии при отсутствии убедительной доказательной базы, подтверждающей однозначную пользу таких интервенций (снижение смертности, а не давления или размера правых полостей сердца). Более того, "продвинутые вмешательства" (как мы их обозначили в своём авторском варианте перевода) рассматриваются, но не имеют ясного баланса пользы и риска в категориях С2-3 (признаки перегрузки правых отделов сердца и/или повреждения миокарда). А чтобы наверняка увеличить число кандидатов на вмешательство всем больным, начиная с категории С1 (повышенные баллы при оценке прогноза ТЭЛА), рекомендуется измерять сывороточный лактат. Таким образом, складывается впечатление, что основной задачей разработки документа стало укрепление позиции эндоваскулярных интервенций (кто первый найдёт в тексте указание на главного потенциального бенефициара и напишет об этом в чате, получит годовую подписку на закрытый канал Школы Тромбоза, где мы обещаем в ближайшем будущем опубликовать видеоразбор этого документа). Из прочих особенностей рекомендаций обращает на себя внимание: 🩻 Использование алгоритма YEARS для выбора отсечки Д-димера не только по возрасту, но и по клинической вероятности; 🩻 Использование правила PERC для исключения ТЭЛА при низкой клинической вероятности без дополнительной диагностики (даже Д-димера); 🩻 Использование отсечки соотношение ПЖ/ЛЖ >0,9 вместо >1,0 (что, опять же, увеличивает число потенциальных кандидатов на интервенцию); 🩻 Использование шкал СPES и NEWS(2) с целью прогнозирования неблагоприятного исхода (догадываетесь, зачем); 🩻 Отдельное внимание уделено созданию и функционированию мультидисциплинарных бригад реагирования на ТЭЛА (PERT); 🩻 Упоминание преимуществ ПОАК перед НМГ при первичных и метастатических опухолях головного мозга; 🩻 Упоминание о возможностях использования эстроген-содержащих препаратов на фоне АКТ с целью контрацепции или контроля за аномальными маточными кровотечениями; 🩻 Предложение использовать прогностический инструмент VTE-PREDICT для определения оптимальной длительности АКТ при ТЭЛА, спровоцированной малым обратимым фактором риска; 🩻 Приравнивание эффективности ПОАК к НМГ при онко-ассоциированной ТЭЛА; 🩻 Тактика при подозрении на рецидив ТЭЛА; 🩻 Тактика обследования пациента при персистенции симптомов с акцентом на различия между ХТЭЛГ и ХТЭЛБ. Иначе говоря, документ получился свежим, интересным, но весьма специфичным. И он точно заслуживает вашего внимания. #реклама

Здравствуйте, коллеги!🚨 Клинический разбор: массивное ЖКК на фоне ПОАК с лабораторным парадоксом В линейных отделениях по-прежнему сохраняется системная проблема: коагулограмму берут перед операцией «для протокола», а в послеоперационном периоде динамический контроль гемостаза отсутствует. Пациент наблюдается без мониторинга до момента катастрофы. Этот случай — иллюстрация цены такого ведения. 👤 Пациент 67 лет. ИБС, АКШ, ХСНсФВ, тяжёлая лёгочная гипертензия, постоянная ФП. CHA₂DS₂-VASc 4, HAS-BLED 6. СКФ около 48 мл/мин/1,73 м². После минимально инвазивной операции по поводу гнойного спондилодисцита на первые сутки возобновлена антикоагуляция, при этом апиксабан заменён на ривароксабан 15 мг, добавлены НПВС. Шесть суток без лабораторного контроля. ⚠️ Что стало триггером • Смена молекулы на препарат с выраженным пиковым профилем • Почечная дисфункция • НПВС • Хирургический стресс • Отсутствие мониторинга 🩸 Развязка Катастрофическое ЖКК (Forrest 1A). Hb 65 г/л, Ht 19,4%, лактат 6,7 ммоль/л. 🧪 Лабораторный парадокс Протромбин 19%, МНО 3,65. АЧТВ 32,7 с — норма. Как возможно нормальное АЧТВ при выраженной коагулопатии? 🧩 Патофизиология • При массивной кровопотере первым снижается фактор VII (короткий T½) → рост МНО. • Антибиотики → подавление микрофлоры → относительный дефицит витамина K. • Системное воспаление (СРБ >190) → выброс фактора VIII. • Высокий фактор VIII укорачивает АЧТВ in vitro и маскирует гипокоагуляцию. Нормальное АЧТВ в этой ситуации — лабораторная маска. 📊 ROTEM EXTEM — удлинено время начала свертывания. INTEM — старт свертывания сохранён. FIBTEM — плотность сгустка нормальная. Это не ДВС. Это сочетание лекарственного эффекта, дефицита FVII и воспалительной реакции. 🎯 Тактика • 3 дозы эритроцитарной взвеси • 2 дозы СЗП • 600 МЕ КПК • Эндоскопический гемостаз • Проксимальная эмболизация левой желудочной артерии 🩸Трансфузионная тактика позволила восполнить дефицит факторов протромбинового комплекса, МНО снизилось до 1,7. Благодаря ROTEM удалось избежать массивной плазмотрансфузии, что у пациента с тяжёлой лёгочной гипертензией могло привести к TACO и отёку лёгких. 💡 Ключевые выводы для ОРИТ • Не интерпретируйте МНО на ПОАК линейно. • Нормальное АЧТВ не исключает коагулопатию. • При массивных кровотечениях у коморбидных пациентов TEG/ROTEM принципиальны. • Смена ПОАК без показаний — клинически рискованна. • Комбинация ПОАК и НПВС без динамического контроля — системная ошибка. • Лечить нужно пациента, а не цифру в бланке. #реаниматология #ОРИТ #ЖКК #ПОАК #ривароксабан #коагулопатия #ROTEM #TEG #антикоагуляция #гемостаз #клиническийразбор

🔴Коагулограмма – начальный скрининговый тест, охватывающий несколько звеньев гемостаза

смысл данного анализа оценить вероятность наличия геморрагических заболеваний/состояний – т.е. состояний с повышенной склонностью к КРОВОТЕЧЕНИЯМ, а не тромбозам, как у нас многие считают.

Преаналитический этап очень важен, так как прием лекарств, правильный забор крови, соотношение крови в пробирке к антикоагулянту в пробирке, транспортировка и хранение могут сильно менять результаты (поэтому важно иметь 2 анализа прежде делать какие-то выводы!). Кратко о показателях: 1️⃣ АЧТВ – скрининговый тест, позволяющий оценить так называемый «внутренний» путь свертывания крови (в частности, при изолированном повышении позволяет выявить дефицит факторов свертывания VIII, IX, XI, XII), выявить ингибиторы факторов свертывания (например, волчаночный антикоагулянт), оценка терапии не фракционированными гепаринами (НФГ), Снижение АЧТВ имеет малое клиническое значение – может быть в беременность в виду повышение активности фактора VIII (физиологическое изменение!), при остром воспалении, нарушение преаналитики. Mix – АЧТВ – тест смешивания (АЧТВ пациента + АЧТВ смеси плазмы пациента с контрольной, АЧТВ-контроль) -данный тест помогает понять есть ли в образце дефицит фактора (при смешивании АЧТВ корректируется, индекс Рознера (RI) < 12%) или есть ингибитор фактора (АЧТВ не корректируется, RI > 15%) 2️⃣Протромбиновое время (ПВ) – скрининговый тест, позволяющий оценить «внешний» и общий» пути свертывания крови. Фактически удлинение ПВ может говорить о дефиците факторов II, V, X (будет повышение и АЧТВ, так как это факторы общего пути), повышение только ПВ без повышения АЧТВ о дефиците фактора VII. Или наличие ингибиторов к вышеперечисленным факторам свертывания. 3️⃣МНО - показатель, в основном используемый для контроля терапии АВК (варфарин). Данный показатель напрямую связан с ПВ – это протромбиновое отношение (ПВ пациента/ПВ контрольной плазмы) возведенное в показатель международного индекса чувствительности, который для каждой партии реагента свой и указан на упаковке. 4️⃣Тромбиновое время (ТВ) – показатель, отражающий конечный этап коагуляции и зависит от кол-ва и качества фибриногена, соответственно при дефиците фибриногена или дисфибриногенемии будет повышение ТВ Прямой ингибитор FII дабигатран (Прадакса) может привести к значительному повышению ТВ, АЧТВ И ПВ и это не патология — это действие препарата. 5️⃣Фибриноген – показатель выраженный в гр/мг на л/дл отражает кол-ва фибриногена. Тест основан на добавлении в разведенную плазму пациента избытка тромбина и время, за которое образуется фибриновый сгусток прямо пропорционально концентрации фибриногена в образце (метод Клаусса) в норме 1,8-4,0 г/л. Повышение данного показателя часто наблюдается у беременных, при воспалительных процессах любой этиологии. Снижается при заболеваниях печени, наследственных гипо/дисфибриногенемиях, ДВС.

📌 Клиническое значение: Анти‑Xa метод лучше выявляет этот тип дефицита, тогда как анти‑IIa метод может показывать ложнонормальные результаты. 📊 Данные исследований: У гетерозигот с дефектами HBS активность анти‑IIa часто остается в референсном интервале, тогда как анти‑Xa активность равномерно снижена. У гомозигот активность анти‑IIa может составлять 48–80%, а анти‑Xa — всего 9–25% [2,12]. 💡 Рекомендации для практикующего врача. При интерпретации результатов АТ III рекомендуем учитывать следующие моменты [8]: 🟢 По возможности проводить обследование на «чистом фоне» — без приема антикоагулянтов. Это наиболее надежный способ получить истинный уровень АТ и избежать интерференции [8]. 🟡 Если отмена антикоагулянтов невозможна или требуется срочный результат, всегда указывайте в направлении факт их приема (гепарин, ПОАК с указанием конкретного препарата) — это критически важно для выбора метода и корректной интерпретации лабораторией [8]. 💉 При обследовании пациентов на гепаринотерапии предпочтение отдается анти‑Xa методу определения АТ, как менее подверженному интерференции со стороны гепарин‑кофактора II [3,8]. 💊 При приеме ПОАК: 🔵 По возможности — отмена препарата и повторное исследование через соответствующий период (обычно 2–3 дня, в зависимости от препарата и функции почек). 🧬 При подозрении на наследственный дефицит АТ, особенно у молодых пациентов с тромбозами в анамнезе, целесообразно выполнять исследование обоими методами (анти‑Xa и анти‑IIa) для исключения дефицита типа II HBS. Оптимально — на фоне отсутствия антикоагулянтной терапии [2,12]. ⚠️ При подозрении на ложное завышение АТ (например, клиника гепаринорезистентности при формально нормальном АТ) рекомендовано обсудить с лабораторией возможность выполнения исследования альтернативным методом или обработку образца адсорбентом ПОАК [7,8]. 📉 Расхождения результатов в динамике могут быть связаны не с изменением состояния пациента, а с присутствием антикоагулянтов в пробе или различиями в чувствительности методов к специфическим мутациям [5,13].

🧪 Почему результаты антитромбина III могут отличаться в разных тест-системах? Коллеги, от уважаемых экспертов-клиницистов поступил запрос: 🔍 нередко возникают ситуации, когда активность антитромбина III (АТ III) у одного и того же пациента отличается при выполнении анализа в разных лабораториях или на разных анализаторах/тест-системах. Разберем, с чем это связано, как работают методы и на что обращать внимание при интерпретации. 🔬 В чем принципиальная разница методов? В лабораторной практике используются два основных хромогенных метода определения активности АТ III [1,2]: 🧪 Анти‑Xa метод (фактор Xa‑ингибирующий) 🔹 Принцип: В пробу с цитратной плазмой добавляют избыток фактора Xa и гепарина. АТ пациента образует комплекс с гепарином и инактивирует фактор Xa. Оставшийся фактор Xa определяют по расщеплению хромогенного субстрата — интенсивность окраски обратно пропорциональна активности АТ. 🔹 Что измеряет: 📍 Только активность АТ, так как гепарин‑кофактор II (ГК II) не влияет на инактивацию фактора Xa. Метод высокоспецифичен к АТ. 🧪 Анти‑IIa метод (тромбин‑ингибирующий) 🔹 Принцип: Аналогично, но вместо фактора Xa добавляют избыток тромбина (фактора IIa). АТ в присутствии гепарина инактивирует тромбин, остаточный тромбин измеряют по хромогенному субстрату. 🔹 Что измеряет: ⚠️ Не только активность АТ, но и гепарин‑кофактора II (ГК II) — второго ингибитора тромбина, который активируется высокими дозами гепарина. Вклад ГК II может приводить к завышению результатов анти‑IIa метода при гепаринотерапии [3,4]. ✅ Оба метода валидны и стандартизованы, но обладают разной аналитической специфичностью и чувствительностью к различным типам дефицита АТ [2,5]. ⚠️ Основные причины расхождений результатов. Исследования показывают, что значимые различия возникают в следующих клинических ситуациях: 1️⃣ Присутствие гепарина в пробе (чаще НФГ, но не исключено влияние высоких доз НМГ) 📌 Механизм: Анти‑IIa метод может демонстрировать завышение результатов за счет влияния гепарин‑кофактора II. ГК II активируется гепарином и также ингибирует тромбин. Хотя для активации ГК II требуются более высокие концентрации гепарина, чем для АТ, при терапевтических дозах гепарина его вклад становится клинически значимым [3,4]. 📌 Клиническое значение: У пациентов, получающих гепаринотерапию, анти‑IIa метод может маскировать истинный дефицит АТ. Это критически важно при обследовании причин гепаринорезистентности [3,6]. 📊 Данные исследований: При дозах гепарина ≥20 000 МЕ/сутки (плазменные уровни 0,8–1,2 МЕ/мл) расхождение между методами составляет в среднем 7–16%, что клинически значимо [3]. 2️⃣ Прием прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) 💊 Дабигатран (ингибитор тромбина) может интерферировать с анти‑IIa методом, дозозависимо завышая его результаты [1,7,8]. 💊 Ривароксабан/Апиксабан (ингибиторы фактора Xa) могут интерферировать с анти‑Xa методом, вызывая завышение результатов [1,7,9]. 🛠 Пути решения: Отмена антикоагулянта и повторный забор крови через период, соответствующий фармакокинетике препарата (например, 2–3 дня для дабигатрана при нормальной функции почек) — золотой стандарт, но не всегда возможен в экстренной ситуации. Альтернатива — обработка образца адсорбентом ПОАК (DOAC‑Stop™, DOAC Remove®, активированным углем). Адсорбенты удаляют ПОАК из плазмы, что позволяет провести корректное измерение АТ любым методом. После обработки DOAC‑Stop медиана активности АТ‑Xa у пациентов с дефицитом АТ снижается с 83,5% до 65,5%, устраняя ложноотрицательные результаты [7,10]. 3️⃣ Различные типы наследственного дефицита АТ. 🧬 Разные мутации в гене SERPINC1 могут по‑разному выявляться методами. Особенно это касается типа II HBS (дефект гепарин‑связывающего центра) [2,11,12]. 📌 Механизм: При этом типе мутации нарушается взаимодействие АТ с гепарином, но способность инактивировать тромбин (без гепарина) частично сохраняется. Анти‑Xa метод более чувствителен к этому дефекту, так как в нем гепарин является обязательным компонентом реакции [2,11].

💥 Асундексиан, наконец, победил 💥 ..., правда, только плацебо на фоне антиагрегантной терапии. Важные новости пришли из душной Луизианы, где состоялась International Stroke Conference 2026, на которой 5 февраля 2026 года были впервые представлены результаты недавно завершённого исследования III фазы OCEANIC-stroke. Несмотря на проигрыш апиксабану по эффективности при ФП в исследовании OCEANIC-AF, оральный ингибитор FXIа асундексиан продолжил свой путь к регистрации в надежде выиграть хотя бы у плацебо в ситуации, когда оральные антикоагулянты не показаны. Именно такая популяция включалась в исследование OCEANIC-stroke: пациенты старше 18 лет в первые 72 часа после некардиоэмболического ишемического инсульта (NIHSS ≤15) или транзиторной ишемической атаки высокого риска (ABCD 6-7) при наличии атеросклероза в анамнезе, или признаков бляшки, или нелакунарного поражения при визуализации, которым была показана моно- или двойная антиагрегантная, но не антикоагулянтная терапия. Первичной конечной точкой эффективности был ишемический инсульт, а безопасности - большое кровотечение по ISTH. Срок наблюдения не был установлен и управлялся событиями, составляя от 3 до 31 мес. Всего в исследование было включено 12,327 пациентов, рандомизированных со стратификацией по объёму антиагрегантной терапии в группу приёма асундексиана в дозе 50 мг 1 раз в сутки (n=6,162) или плацебо (n=6,134). Большинство из них имели инсульт (~95%) на фоне атеросклероза крупных сосудов (~43%), по неизвестной причине (~30%) или на фоне поражения мелких сосудов (~25,5%) и стандартно получали двойную терапию антиагрегантами (~62,5%). Системный тромболизис или эндоваскулярная тромбэкстрация выполнялись в 27,4% случаев. В итоге, использование асундексиана на фоне стандартной терапии антиагрегантами ассоциировалось со снижением риска ишемических событий без увеличения угрозы кровотечения: 💥Ишемический инсульт: 6,2% против 8,4% (ОУ, 0,74; 95% ДИ, 0,65-0,84); 💥Любой инсульт: 6,6% против 8,8% (ОУ, 0,74; 95% ДИ, 0,65-0,84); 💥Сердечно-сосудистая смертность, ОИМ, ОНМК: 9,2% против 11,1% (ОУ, 0,83; 95% ДИ, 0,74-0,92); 💥Общая смертность, ОИМ, ОНМК: 10,5% против 12,3% (ОУ, 0,85; 95% ДИ, 0,77-0,95); 💥Большое кровотечение: 1,9% против 1,7% (ОУ, 1,10; 95% ДИ, 0,85-1,44); 💥НБКЗ кровотечение: 3,8% против 3,4% (ОУ, 1,11; 95% ДИ, 0,92-1,34); 💥Малое кровотечение: 7,8% против 8,4% (ОУ, 0,94; 95% ДИ, 0,83-1,07); 💥Внутричерепное кровоизлияние: 0,7% против 0,6% (ОУ, 1,15; 95% ДИ, 0,74-1,80); 💥Фатальное кровотечение: 0,2% против 0,1% (ОУ, 1,77; 95% ДИ, 0,74-4,23). Все текущие цифры представлены на основании данных презентации и могут отличаться от таковых в финальной публикации. Таким образом, мы скоро должны получить новый антитромботический препарат, уступающий по своей эффективности привычным антикоагулянтам, но не увеличивающий риск кровотечения, что открывает широкие возможности его использования у сложных категорий пациентов, а также в рамках вторичной профилактики ВТЭО. Апдейт актуальной информации по ингибиторам FXI/XII будет выполнен сразу после публикации финальных результатов.

В 1905 году немец Пауль Моравиц предложил простую схему: протромбин -> тромбин -> фибриноген -> фибрин, и вуаля - сгусток готов. Добавьте тромбопластин и кальций - получите модель на полстолетия вперёд. В 1964 почти одновременно американцы Оскар Ратнофф и Эрл Дэйви, и британец Роберт Макфарлейн независимо опубликовали «каскадную» модель. Они описали два пути активации: внешний (через тканевый фактор при повреждении сосуда) и внутренний (через контакт с чужеродной поверхностью), которые сходятся в общий путь и заканчиваются взрывным образованием тромбина. Факторы пронумеровали римскими цифрами, нарисовали красивые схемы с стрелочками и возликовали. Модель идеально объяснила тогдашние лабораторные тесты и стала основой клинической гемостазиологии на десятилетия. Классика XX века: всё в плазме, факторы активируют друг друга по цепочке. Тромбоцитарное звено жило своей жизнью. Со временем, однако же, начали накапливаться странности. Каскадная модель отлично работала в пробирке, но в живом организме многое не сходилось.

Например, почему при гемофилии такие кровотечения, если внешний путь работает без VIII/IX факторов или почему у пациентов с дефицитом фактора XII нет кровотечений.

В 2001 американцы Морин Хоффман и Дугалд Монро опубликовали первую версию клеточно-базированной модели (или как она называется правильно?), а в 2005 доработали её до современного вида. Теперь главный акцент делается не столько на плазменных факторах, сколько на их поведении на клеточных поверхностях. Тромбоциты предоставляют платформу, на которой собираются комплексы (теназы от “ten” и протромбиназа), тканевый фактор экспрессируется на активированных клетках, а процесс сперва идёт в три перекрывающиеся фазы - инициация, амплификация, пропагация (если это слово режет ухо, говорите распространение), а потом завершается терминацией. Короче, кровь свертывается не в растворе, а на мембранах клеток. Для базового понимания процессов коагуляции в стакане пробирке студенты все еще учат старые добрые каскады. но ограничиваться ими стало как-то не комильфо. Вот тут - замечательно простое объяснение процесса. С картинками, которые авторы разрешают использовать. И вообще сайт что надо.

🩺 Дорогие коллеги! В преддверии Нового года хотим пожелать вам точных результатов 🎯, лёгких рабочих дней 🌟 и тёплых вечеров дома 🏠. Спасибо за ваш важный и такой нужный труд. И за вашу активность и вовлеченность здесь — для нас это очень ценно! 💙 С наступающим Новым годом! 🎄✨ Команда Werfen

🚫Андексанет-альфа все🚫 По информации от Алексея Эрлиха, регистрация андексанета-альфа была отозвана производителем ввиду подтверждённой в реальной клинической практике высокой частоты развития тромботических осложнений. Хотя данный эффект был выявлен ещё в исследованиях III фазы, сохранялась надежда, что его величина сбалансируется пользой от основного гемостатического эффекта, но этого не произошло. Ещё в метаанализе 2021 года, обобщившем информацию из 60 исследований с участием 4,735 пациентов, было выявлено значительное увеличение частоты тромботических событий и общей смертности на фоне использования андексанета-альфа (ADX: 10,7% и 18,9%) в сравнении с идаруцизумабом (IDARU: 3,8% и 17,4%) и 4-х компонентным концентратом протромбинового комплекса (4PCC: 4,3% и 17,4%). Таким образом, препарат канул в лету, так и не успев добраться до нашего рынка. С другой стороны, по данным того же метаанализа КПК работает ничуть не хуже селективных антидотов для ПОАК. Поэтому вопрос, действительно ли нам нужны эти дорогущие и нередко опасные специфические молекулы, остаётся открытым. Ну а если вы забыли, чем был андексанет-альфа и чем отличался от идаруцизумаба или цирапарантага, то вся информация представлена в нашем лекционном курсе на закрытом канале Школы Тромбоза. Полный и актуальный список видеозаписей можно посмотреть здесь. #реклама