Доктор Киселёв

В старые времена, в прежней жизни, когда деревья на Набережной были большими, а колбаса была не “изделием из мяса птицы”, в загородке за шкафом с халатами и верхней одеждой в ординаторской кардиологического отделения в городе А. сидели двое, и ели вышеозначенную сырокопченую колбасу с черным хлебом и огурцами. Обсуждали эти двое, как обычно, две большие любви своей жизни: колбасу и медицину. За минувшие 20 с лишним лет их привычки и привязанности не изменились. Звоню я как-то дорогой Наталье Евгеньевне, уже много лет как не то что в разных городах, а разных странах, и говорю: вот скажи мне, ты ж гериатр с европейским сертификатом, отчего с возрастом люди становятся такими тревожными? И молвила она в превеликой мудрости своей: “Тревожность у пожилых возникает от осознания своей возросшей уязвимости”. Понятно, что есть и другие факторы, психиатры имеют что добавить на этот счёт, но, тем не менее, вклад бытовой уязвимости огромный. Уязвимость эта проникает в жизнь человека исподволь, крадучись, но точит его как вода камень, пока не сточит всего, в худшем случае и в отсутствие сопротивления полностью подчиняя и парализуя его волю и жизнь. Неудобно недослышать остановку в автобусе, неприятно неразглядеть в музее, страшно оступиться и упасть в снежной каше, боязно забыть документы или телефон. Средоточием этого ужаса является, конечно, аэропорт, тем более иностранный. Там можно и недослышать, и неразглядеть, и оступиться, и потерять телефон. Но штука в том, что все эти дефициты и риски можно и нужно осмыслять и что-то с ними делать. Упало зрение — вовремя поменять очки на более подходящие или записаться на замену хрусталика. Снизился слух — сходить к сурдологу и подобрать аппарат. Страшно упасть — надо тренировать баланс и мышцы. Возникла суетливость и забывчивость — значит надо заранее готовиться к трудным ситуациям, вырабатывать новые привычки, да ну вешать в конце концов этот несчастный телефон на шею. Я вижу вокруг примеры потрясающего труда и упорства, позволяющего в весьма неюном возрасте путешествовать, двигаться, развиваться — быть не только душевно, но и физически свободным человеком. В то же время кто-то, я бы сказал, “окукливается”, когда спасение от тревог, волнений и от, будем говорить прямо, необходимости что-то делать, обнаруживается на диване. Особенно хорошо это работает, если с головой укрыться пледом воспоминаний, старых фильмов и книг, ну или нырнуть в омут телевизора. Да, бывают объективные тяжёлые проблемы со здоровьем, или крайняя бедность, но это встречается реже, чем ползучая капитуляция перед старостью. Как сформировал Евтушенко, “Ну что за жизнь, когда она — самозапрет?” Вот мы с Натальей Евгеньевной планируем и в 100 лет жевать сырокопченую колбасу своими зубами и ругать распущенные нравы молодежи. Надеюсь, получится.

Поскольку драматические истории с мошенниками сменяются не менее драматическими историями очень умных людей кликающих на очень сомнительные ссылки с очень печальными последствиями, делюсь бесплатным советом. Для того, чтобы заставить нас клюнуть на удочку, надо сначала сломать наши нормальные механизмы мышления (ну, у кого они есть). Для этого в разных пропорциях используются старые как мир способы: 1) напугать (“срочно переведите деньги, ЦРУ уже выехало вас пытать” и 2) заставить торопиться (“ваш аккаунт будет навеки удален позавчера, время пошло!”) Если со страхом сложнее, то с вот этим поторапливанием бороться можно. Недавно был напряженный день: сначала лекции, потом интервью, потом бумажная работа, потом снова лекция, и сразу после нее выступление на мероприятии. Перед началом выступления подбегают организаторы: “Срочно, очень срочно, там ждет телевидение, они ждут, телевидение, вот телевидение же, ждут же!” Я говорю: “Я сейчас возьму кофе и 3 минуты буду его пить в углу, и пока я его не допью, я не буду разговаривать ни с кем, включая генсека ООН и Аллу Пугачеву”. Организаторы очень странно посмотрели, но отошли. В глазах читалась мысль: “психический какой-то, ну его, лучше правда подождать”. Даже 10 секунд полной остановки бега мыслей, а тем более 3 минуты — очень полезно для упорядочивания мыслей, перезагрузки той части сознания, которая отвечает за критическое осмысление и контроль. Ровно так же я останавливаюсь на выходе из самолета, чтобы проверить документы, телефон, и так далее. Не на ходу рыскаю по карманам, а прямо вот тупо останавливаюсь на выходе из телетрапа. Ровно так же я предлагаю, а порой и заставляю остановиться студентов на экзаменах. Ровно так же мне кажется разумным поступать вообще во всех ситуациях, когда внешний или внутренний голос причитают: “Ой бежим скорее, ой Галя, хватай ваучеры, бежим скорее, там за них сейчас кур давать будут!”

Приведу пример, объясняющий, почему я (и стандарты) требуем от студентов понимания именно механизма действия лекарств, а не просто их эффекта типа “капотен снижает давление”. Вот у всех есть почки. У кого две, а у кого одна или три. В них сидят миллионы почечных клубочков - миниатюрных и удивительно сложно устроенных фильтрационных станций. Через них постоянно бежит кровь, и чем больше ее бежит, тем больше всякой неполезной ерунды отфильтруется и выведется прочь с мочой. На входе в каждую такую фильтрационную станцию есть приносящий сосуд, а на выходе – правильно, выносящий сосуд. Для того, чтобы что-то фильтровалось, нужно приложить давление. Логично, что если расширить приносящий сосуд, то приток крови в клубочек увеличится, давление вырастет, фильтрация вырастет. Если его сузить – фильтрация упадет. И наоборот, расширение выносящего сосуда приводит к увеличению оттока крови из клубочка, а значит снижению фильтрации, ну и наоборот. Возьмем две очень популярных группы лекарств от давления: “-прилы” и “-сартаны”. Они, каждая по-своему, расширяют выносящий сосуд клубочка. Больше отток – ниже давление. В разумных пределах это неплохо – так мы достигаем защиты почек при гипертонии и диабете. И вот у этого же человека начался артроз, и он начинает принимать какой-нибудь НПВС типа диклофенака. Эти лекарства действуют много на что в организме, в частности на приносящий сосуд в клубочках. Они его сужают – приток крови в клубочек падает, фильтрация снижается. Получается, у одного и того же человека одно принимаемое лекарство снижает приток крови в клубочки, а другое – увеличивает отток. Каждое по своему снижает давление в клубочке, их действия складываются, и почечная фильтрация падает вдвойне. У молодого здорового коня это может и пройдет незамеченным, а представьте, что это был пожилой человек, у которого клубочковая фильтрация исходно была сниженной в силу возраста или болезней — тут мы легко оказываемся в ситуации острой почечной недостаточности. А если человек при этом обезвожен, т.е. объем крови, поступающий в почки, заведомо невелик? И это не казуистика, это одна из самых частых причин острого повреждения почек в мире. Если не понимать этой внутренней кухни, то полагаться можно только на зубрежку, а все мало-мальски мыслящие люди прекрасно знают, насколько крепче и надежнее сидит в голове понятое, по сравнению с зазубренным. Потому и приходится мучить этим несчастных студентов, чтобы не было несчастных пациентов.

Трёхдневная эпопея устного экзамена по фармакологии закончилась, и мне пришло в голову, что экзамены у нас в Осло довольно сильно отличаются от тех, которые сдавал в доисторические времена я сам. Учебный план и перечень материалов предельно четко определены. Разделы учебника и статей указаны постранично. Поэтому ни при каких обстоятельствах мы не можем ожидать от студента ответа, выходящего за пределы этой очерченной базы (...“А вот в моей методичке…”) Каждого студента всегда экзаменуют минимум два преподавателя. Всегда приглашается внешний экзаменатор из другого университета или даже города, который принимает участие в оценке от 30 до 100% кандидатов и имеет приоритет при выставлении оценки - это важный фактор выравнивания нашего подхода к оценке и наших ожиданий, третья пара глаз. Когда студент входит в кабинет, с ним всегда здороваются за руку, представляются, желают удачи, объясняют ход процедуры - это довольно жёстко регламентировано. Всегда стоит вода, ну и вообще принято стараться как-то сбить стресс - норвежцы очень переживают на устных экзаменах. Проходит он, разумеется, наедине - студент и комиссия. У всех одинаковое время - 25 минут. Комментарии со стороны экзаменатора не приветствуются, только вопросы в нейтральном тоне. После того, как весь поток сдал, начинается очень утомительная процедура кросс-чека. Например, непонятно, ставить C или D (шкала удовлетворительных оценок идёт от А до Е). И комиссия начинает сравнивать ответ этого кандидата с ответами других в такой же позиции, а также тех, кто получили твердые C или D. После выставления оценок мы снова проходим весь список, чтобы по максимуму убрать субъективность. Кандидаты узнают свои результаты на портале, разумеется индивидуально. Они имеют право получить письменные объяснения оценки, но не имеют права на апелляцию, только на пересдачу. При письменных экзаменах апелляции разрешаются. В этом году завалили примерно 25%, что неплохо, ибо предмет тяжёлый, предельно конкретный, и наболтать ерунды не получится. А некоторые были просто звёзды - с прекрасной речью, глубокими знаниями, и, что для меня особенно важно, прикладным понимаем того, для чего она учили все эти М3-рецепторы, BCL-2 и коактивацию Т-лимфоцитов. (Положу кстати пример задания для второго курса факультета фармации в комментарий)

Кстати вспомнил. Впервые синдром Гийена-Барре я увидел 22 года назад. Вернее как увидел -- подумал, что увидел. Молодой мужчина, прежде здоровый, работающий, без видимых причин начал ощущать выраженную мышечную слабость, которая прогрессировала довольно быстро, и в итоге санавиация его привезла в наш чудесный многопрофильный стационар в городе А. Госпитализировали его в неврологию, благо, как и полагается в рамках синдрома, за пару недель до дебюта у него была острая кишечная инфекция. Я не помню детали, но в какой-то момент на некоторые нестыковки в чисто неврологической картине и на повышенную КФК прилетели, как светлячки на лампу летней ночью, наши ревматологи, и дальше был один из красивейших на моей памяти консилиумов, который мог бы тянуться тысячу и одну ночь, но диафрагма пациента решила, что она от всего этого устала, пускай за него подышит ИВЛ. Честно говоря, я даже не помню окончательного диагноза -- наверное, всё же, полимиозит. Но урок того случая был не в этом. Я как раз был в интернатуре, и вёл этого пациента в ревматологии после перевода из реанимации. Когда не глотаешь пару недель, и давишься при попытке выпить глоток воды, не то что проглотить кашу, то сам акт глотания становится очень страшным. В итоге я неделю просидел в этой палате, чередуясь с сестрами, помогая ему бороться со страхом и восстанавливать самостоятельное питание. Очень было его жалко. А потом он поправился и на второй день после восстановления глотания прямо в палате напился пивом до такого невменяемого состояния, какого не видал ни Гийен, ни Барре. Хорошие были времена.

В продолжение предыдущего поста: Да, это очень неплохо, что такие специалисты по костно-мышечной патологии у нас есть. А вот, что плохо: У пожилого, но довольно крепкого мужчины с артериальной гипертензией, контролируемым диабетом и умеренной сердечной недостаточностью впервые в жизни в течение нескольких дней отмечалось покалывание и онемение в стопах и кистях, затем появились неустойчивость походки и затруднение при подъёме по лестнице. В тот же день он обратился к семейному врачу, тот списал симптомы на “ну возраст, что вы хотели, остеохондроз, сосуды опять же, плюс вы вон ОРВИ болели пару недель назад”. На следующий день симптомы усилились, дочка пациента попросила своего мужа, мануального терапевта, посмотреть папу. При осмотре папа был нехорош, в особенности нехороши были его сухожильные рефлексы. Манульный терапевт, благо была середина дня, позвонил в офис семейного врача и уговорил секретаря передать трубку. Семейный врач выслушал впол-уха, сказал: пускай дедушка приезжает на такси, сам, мол, посмотрю. Дедушка приехал, уехал обратно нетронутый, но с рекомендацией пить побольше воды, поскольку, наверное, обезвожен. (странно, что парацетамол не рекомендовали). Воду пить он начал, но к утру уже немножко захлебываясь. Семье достало сообразительности собрать деда в охапку и отвезти “самоходом” в приёмное отделение, где ему поставили синдром Гийена-Барре и госпитализировали в отделение интенсивной терапии. На следующие сутки он был уже на ИВЛ. Доктор потом долго извинялся, очень сильно извинялся, прямо аж вспотел как извинялся. Что я, собственно, хочу этим сказать? Мы имеем ситуацию новой и стремительно нарастающей симптоматики у пусть и пожилого, но прежде стабильного пациента. Окей, он действительно мог быть обезвожен и вообще слаб после простуды. Но симптомы начались не во время болезни, а уже после выздоровления от нее. Дальше. К семейному врачу обращается не дядя Петя, а такой же healthcare personnel, как и он сам, пускай и с другим дипломом и другими компетенциями. Лицензированный специалист, обладающий предоставленными государством правами (например, правом выдать больничный или направить на МРТ), и обязанностями (например, сообщать лечащему врачу о своих обоснованных опасениях). Да, врач имел полное право пересмотреть пациента заново, осмыслить суть опасений мануального терапевта, и принять решение продолжить наблюдение или дать еще какой совет. Но он пациента не пересмотрел, даже рефлексы не проверил, и, как потом выяснилось, никак не задокументировал эту ситуацию. И вот это то, что для и для меня, и для надзора является границей между нежелательной, но простительной ситуацией “глядел, но недоглядел” и уже не таким простительным “поленился”. Не надо считать себя умнее всех и слепо игнорировать слова коллег, а если уж и игнорируешь — потрудись объяснить почему именно. Хотя бы неразборчивым почерком на коленке.

Вышел с экзамена после курса по фармакотерапии для специалистов в опорно-двигательной патологии. Моя любимая аудитория. Это мануальные и физические терапевты, а также хиропракторы. Коллеги, не спешите кривиться, это хоть и не врачи по образованию, но в Норвегии это лицензированные минздравом специалисты с университетским образованием, зачастую дающие фору не только врачам общей практики, но и ортопедам/травматологам. И это нормально: люди 3-5 лет учатся в университете только костно-мышечной патологии. Так вот, хотя у них и нет права выписывания рецептов, пациенты приходят к ним уже на таблетках, уколах и прочих припарках, в которых надо хоть как-то разобраться. Поэтому мы с национальной федерацией сделали для них несколько курсов на эту тему. В один из дней они представляли интересные и сложные случаи из своей клинической практики. Все случаи ужасно интересные — какие-то своей редкостью, а какие-то, напротив, своей грустной типичностью. Мануальный терапевт показывает три идентичных случая за 2 года. Три подростка 13-15 лет, у всех троих умеренные, но длительные боли в грудном отделе позвоночника, несколько месяцев. Парацетамол и нестероиды помогают, но не особо. Очевидных причин вроде бы нет, но можно притянуть за уши: один играет в гандбол, другой весь день скрюченный у монитора, третья ночами вышивает гладью (на самом деле нет). При обследовании никаких особых находок нет. Через полгода-год у каждого всё прошло вроде бы самопроизвольно. Но ведь болело, и болело ощутимо и долго! Короче говоря, однажды, просматривая ретроспективно фотографии пациентов, терапевт подумал: как странно, у всех троих ну прямо выраженное акне, может у них какое редкое заболевание, которое протекает и с акне, и с поражением позвоночника — всё бывает в подлунном мире. Позвонил семейному врачу последней пациентки. Она говорит: да нет, вроде бы просто акне. Но да, прямо тяжеленькая форма, пришлось назначать изотретиноин, через полгода всё прошло. Через полгода? Прямо как и боли в спине. Занятно. Тут оба открыли инструкцию к препарату, и таки да: в разделе побочек так и сказано: с частотой ≥ 1:10 встречаются “боли в спине, особенно у подростков”. Кто бы мог подумать. Этот случай еще интересен вот чем: изотретиноин — занятное лекарство: оно и высокоэффективно, и имеет довольно четкие побочки, включая совершенно катастрофический эффект на плод, если женщина случайно принимает его на фоне беременности (не надо так). И казалось бы, назначая такой непростой препарат, известный своими многими особенностями, недурно бы внимательно прочитать раздел о безопасности. Но, видимо, не читают, или этот момент про боли в спине ускользает как незначительный. Написанное выше является исключительно частным мнением автора.

Вот вы спрашиваете про хантавирус и Эболу из новостей... (Вообще-то вы не спрашиваете, но я всё равно скажу) Как я уже объяснял в самом начале ковида, принципиально всё довольно просто. На свете много вирусов. Как существа простые и с очень высокой частотой сменой поколений (или даже не существа – дискуссии идут), они способны удивительно быстро меняться. Как, согласно некоторым источникам, неосторожно заметил один персонаж, «Плодитесь и размножайтесь!». Вирусы приняли это и на свой счёт, даром что паразиты. Поэтому они при каждом удобном случае будут стараться плодиться и размножаться не только в привычном для себя организме, например утке, или летучей мыши, или андской крысе, но и перепрыгивать в новые для себя виды, окучивать новые территории. Соответственно, например, случай гибели морского котика от птичьего гриппа для специалистов не шутка и не анекдот, а красный флаг – раз вирус научился прыгать из птицы в одно млекопитающее (котика), то может скоро прыгнуть и в другое (в нас). При каких же условиях живший только в бирманских гнедых канарейках вирус сможет прыгнуть в человека? Нечеловечески упрощая, можно сказать, что вероятность такого прыжка тем выше, чем чаще бирманские жители будут ходить в канареичий лес, ловить этих канареек, торговать ими на рынках, держать дома в клетках и запекать под майонезом. Или просто вырубать канареичьи леса, выращивая там масличные пальмы. Особенно это касается территорий с высоким биоразнообразием, к которым, например, относятся экваториальная Африка (привет Эболе) и Юго-Восточная Азия (привет кому?). Итого, почему такой шум вокруг хантавируса (мало ведь заболевших) и Эболы (сто лет же ее знаем)? Потому, что ковид. Считающих, что ковид был “не хуже обычного гриппа”, я отсылаю в коридор приемника областной больницы в Архангельске поздней весной 2020-го, к штабелям черных пакетов. Мне до сих пор непонятно, как именно было правильно действовать на государственном уровне, но это безусловно была новая, серьезная, высокозаразная респираторная инфекция со значительной летальностью. Имея в виду урбанизацию и глобализацию (в первую очередь скорость и объем межконтинентальных перелетов), крошечный случай чего-то нового и более серьезного, чем ковид, может попросто обрушить наше общество так, что самоизоляция покажется мёдом. Оттого и кажущаяся избыточной нервозность вокруг сколько-нибудь необычных вспышек вроде бы давно известных вирусных инфекций.

Собственно, покажу на примере, почему я не очень оптимистичен в отношении осмысленного, критичного использования ИИ/LLM широкими массами. В одной из своих ипостасей я много переписываюсь с экспертами разного рода по всей Европе. Экспертами, привыкшими работать с данными, с фактами, с исследованиями. Каждый день это порядка 3-4 десятков писем от 10-20 экспертов. И примерно 80% из них неверно пишут моё имя, состоящее из 4 букв. Четыре буквы, ну зайчики мои, ну как так то? Yuri, Jury, Juri, что угодно, только не Yury. При этом понятно, что правильное написание есть в адресе моей почты, в моей подписи в исходящих сообщениях, в документах, которые мы обсуждаем. Оно прямо перед глазами, три карты, три карты четыре буквы. Почему? Потому что люди ленивы и невнимательны, вот почему. А ещё, как они сами говорят, потому, что альтернативные варианты им предлагает Ворд. Короче, люди даже имя адресата, которому они пишут в основном просьбы и заявления, не готовы проверять или хотя бы обращать на это внимания. Ещё меньше внимания они будут обращать (и обращают) на детали гладко написанного языковыми моделями текста. Но старая пословица не врёт: там, где гладко стелят, бывает жёстко спать.

Замечательный пример увидел в Фейсбуке, да к сожалению позабыл автора. Вот ИИ даже сам пишет на экране, пока подбирает слова: "Думаю". Разумеется, пишет он это не случайно, а потому, что владельцы хотят, чтобы пользователи верили: и вправду думает, не зря же он Интеллект. Так вот какой-то умелец протестировал ИИ запросом, призванным показать: действительно думает, или просто собирает мозаику из слов? Он спросил: "Напиши текст на два абзаца, в котором описывается, что в себя включает послеоперационное консультирование пациента, у которого сформирована полная культя шеи с глухим ушиванием". (Для неспециалистов: просто представьте культю. А теперь — культю шеи. Разумеется, это абсурд, это ситуация Марии-Антуанетты, которой нечем есть пирожные) Я попробовал тоже. И чатгпт, и клод бодро написали два абзаца инструкций, как именно пациенту ухаживать за культей своей шеи... Чтобы не выглядеть человеком с культей шеи, всегда полезно понимать, кого и о чем спрашиваешь :)

По случаю начала майских праздников могу сообщить: В свежем датском исследовании семаглутид показал себя как полезная прибавка к обычной поведенческой терапии у людей с расстройством потребления алкоголя (по-старом говоря, алкоголизмом) и ожирением. Наблюдали 26 недель, доза семаглутида 2,4 мг, по итогу в группе комбинированного лечения дней тяжёлого злоупотребления стало меньше на 41%, а без семаглутида — только на 26%. Исследование небольшое, но, что важно, рандомизированное и плацебо-контролируемое. Это важное подкрепление ранее наблюдавшихся в менее контролируемых условиях положительных эффектов семаглутида на ряд зависимостей. Удивлюсь, если такого же эффекта не будет у тирзепатида. Всё это в который раз показывает, что ожирение — это не просто "он/а просто не хочет перестать жрать", это очень непростая нейробиологическая проблема, в своих механизмах сильно пересекающаяся с классическими зависимостями. (Но на семаглутид надейся, а сам не плошай)

Читаю в популярном российском телеграм-канале пересказ статьи NYT: вот мол, оказывается директора некоммерческих организаций, финансировавшихся американской государственной программой USAID, получали по 170 и даже 210 тысяч долларов в год, что сравнимо с зарплатой вице-президента или федеральных министров. Тут же, естественно, комментарий популярного в русскоязычном интернете профессора из США, известного своими правыми настроениями — демократы, разворовали, и так далее. Очень похожая критика в последние пару месяцев раздается в Норвегии в отношении зарплат директоров региональных трестов здравоохранения, которые управляют ресурсами системы на подотчетных территориях. И эмоционально я поначалу прямо повёлся: надо же, нет ну вы гляньте, батюшки мои, куда смотрит милиция, народный контроль, ОБХСС и Илон Маск?? Однако, раз за кору головного мозга заплачено миллионами лет эволюции, я решил — чего дорогая вещь лежит пылится, попробую применить. Сразу надо сказать, что вице-президент и министр — должности скорее политические, нежели управленческие, поэтому сравнение уже не вполне некорректно. Ну да ладно. В чем суть работы главы НКО, или генерального директора компании или, ладно уж, государственного чиновника высшего ранга — в управлении сложными процессами и большими объемами. Как можно сравнить сложность/количество этой работы? На пример, через сравнение бюджетов. К сожалению, в статье NYT не указаны бюджеты конкретных НКО, но весь бюджет USAID, занимавшейся миллионами видов помощи развивающимся странам, от борьбы с женским обрезанием до лечения ВИЧ, составлял порядка 40 миллиардов долларов в год. Бюджет только лишь здравоохранения северной Норвегии составляет 2 миллиарда долларов, южной — 10. Уровень сложности этой работы можно попробовать себе представить, особенно если не отпускаться до примитивного “ой да велика ли работа, деньги воровать”. И тут встаёт вопрос: с какой стати на такую сложную работу за небольшие деньги пойдут люди, которым кратно более высокие доходы предлагают в частном секторе? Ни с какой, подозреваю. Хороших руководителей единицы, за них бешеная конкуренция. Поэтому и платить им надо адекватно в любом секторе. Важно ещё добавить, что зарплата высшего американского чиновника в 200 000 долларов — это далеко не конечный его заработок за жизнь, ибо довольно часто после госслужбы он оказывается на куда более жирном и менее сложном месте в совете директоров какой-нибудь компании. Конечно, организации типа USAID, да и вообще все расходы наших налогов, должны подвергаться жёсткому аудиту, и я подозреваю, что деньги там не всегда расходовались эффективно. Но это совсем другая история.

Справедливо, что халтурить могут далеко не только языковые модели. Прекрасное мини-расследование сделало норвежское общественное телевидение. Есть медицинская консультативная онлайн-клиника, которая принадлежит и управляется двумя психологами. С 2023 по 2024 год выручка их компании выросла на 283 процента. В 2025 году клиника обследовала более 330 пациентов. 90 процентов получили диагноз СДВГ и, соответственно, возможность получать рецепты на стимуляторы. Как? Легко. Три онлайн-консультации и готово. На счастье, нашелся небезразличный психолог, которому попалась эта реклама, и направил запрос в надзор. По итогу расследования выяснилось, что и документацию вели бестолково, и процент положительных диагнозов аномальный, и диагностика как таковая не соответствовала национальным рекомендациям. Я кстати не знал, что в них содержится требование получать информацию не только от самого обратившегося, но и от третьих лиц. Это вполне логично, потому что наболтать ужасов с целью получить диагноз — это одно, а объективный сбор информации с разных сторон — немножко другое. Использование лекарств от СДВГ в Норвегии удвоилось за пять лет. Среди женщин 30-39 лет рост составляет 135%.

Святая простота :) Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) направило предупреждающее письмо компании Purolea Cosmetics Lab в связи с нарушениями правил надлежащей производственной практики. В письме указывается на чрезмерную зависимость компании от искусственного интеллекта. Основным замечанием FDA является отсутствие у компании базового понимания принципов GMP и использование ИИ в качестве замены этих знаний. В частности, инспектор зафиксировал отсутствие элементов контроля качества. Компания заявила в ответ, что «не была осведомлена» о законодательных требованиях, поскольку система ИИ не проинформировала их о необходимости проведения такого контроля.

Есть устоявшееся даже в немедицинских головах представление: при болезни Альгеймера в мозге откладывается патологический белок амилоид, соответственно его устранение из ткани мозга должно быть полезно для пациентов. На основе этой простой и понятной концепции разработано несколько препаратов, некоторые даже разрешены к применению. Впрочем, даже на том этапе было понятно, что эффект достаточно скромный. Вчера вышел совокупный анализ результатов 17 исследований таких препаратов, включивший более 20 тысяч пациентов. К сожалению, заключение авторов таково: "Успешное удаление амилоида из головного мозга, по-видимому, не связано с клинически значимыми эффектами у лиц с легкими когнитивными нарушениями или легкой деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера." Не знаю, конец ли это истории, или нет, но как минимум очередное напоминание о том, что не всё, кажущееся очевидно правильным путём, на самом деле им является. С вами было радио "Кассандра".

Как профилактика малярии связана с профилактикой излишней доверчивости? Вылетая с Мадагаскара, так сказать из бывшей Франции в нынешнюю, спрашиваю Gemini: а можно на Реюньоне купить маларон (препарат для химиопрофилактики малярии)? Дальше я диалог сокращаю, сохраняя суть. — о да, все основные аптеки на Реюньоне имеют запас маларона — Хмм, а откуда у тебя такая информация про прямо-таки запасы? — ок, вообще нет, на самом деле на Реюньоне официально объявлен дефицит маларона (дата, номер документа) — а ссылку дай пожалуйста на сам документ? — ой, ссылку дать не получается — ты опять наврал? — да, но не будем об этом (уводит разговор в сторону) — понятно. Хорошо, а без рецепта можно купить? — нет, рецепт обязателен. — ок, а может всё-таки можно? — не, забудь, вот смотри видишь в 2025 году местный Минздрав даже выпустил доклад о состоянии соблюдения законодательства аптеками (название, номер) — хмм, а ссылку дашь? — не могу — опять выдумал? — да. Но давай поговорим ещё о чем-нибудь. Итого мы имеем в одном простом диалоге 3 случая фальсификации. При этом модели была даны строгие инструкции про проверку, источники, читать, точность, приоритет точности над скоростью и так далее. Фиг вам, как говорится. Но самое замечательное вот где. Я упорно пытался добиться от модели механистического объяснения такого упорного вранья. И получил его. Наслаждайтесь сокращенным вариантом: “Несмотря на Вашу прямую директиву прямо указывать на дефицит данных вместо их фабрикации, архитектура модели такова, что она предпочитает лингвистическую гладкость и уверенный стиль фактической точности”. Я как бы и раньше это знал, но тут прямо красиво сформулировано. Спасибо, Gemini. Тебе бы в фаундеры или в политики.

Вот вас ведь всех очень волнует, как там Мадагаскар, что делать, если нечистая сила закинет вас туда как Степана Лиходеева в Ялту? Расскажу, чего делать не надо. Если вас окружили люди с добрыми лицами и предлагают запить три кусочка куриной кожи непонятным отваром — не соглашайтесь. Это тангена, древняя ордалия — ритуал проверки на прочность божьим судом. Как в Европе христиане “проверяли” женщин костром и утопление, так на Мадагаскаре “проверяли” вообще всех на разнообразные грехи, в частности на христианство. Особенно любила эту процедуру в XIX веке королева Ранавалона I, уверенная в том, что если извести всё чуждое и все новые нравы, и сторониться под исторической корягой, то жизнь наладится. Забегая вперёд, скажу — не наладилась. Примерно то же будет и с современными стародумами. Кстати, отвар работал за счёт содержания сердечных гликозидов, если кому интересно. Если вы увидели как человек мочится на термитник, а вокруг стоят люди и с интересом наблюдают, не торопитесь возмущаться падению нравов. Возможно, это малагасийские эндокринологи проводят консилиум. Издавна диабет на Мадагаскаре выявляли именно так, наблюдая, побегут ли термиты на “запах” сахара. Ну и самое главное — ни в коем случае не берите из рук в руки сырые куриные яйца. Это вообще феноменальная штука. Оказывается, у малагасийцев существует глубокое философское понятие ноля как символа ужасающей и опасной неизвестности. И сырое яйцо, в силу своей двойственности (неизвестно, есть там эмбрион или нет), воплощает вот этот страшный метафизический ноль. Яйцо можно либо положить на стол и уже потом человек его возьмёт, либо хотя бы положить в складку одежды, но ради всех святых не руками — иначе неминуемо ждёт бесплодие. Такое вот яйцо Шрёдингера с репродуктивной токсичностью.

В английском есть замечательное выражение, которому я затрудняюсь подобрать полный краткий эквивалент в русском — humbling experience. Отрезвляющий, приземляющий опыт, калибрующий восприятие действительности по отношению к истинной, а не воображаемой норме и патологии. Хотя такого опыта и в родных палестинах вагон, особенно богата на него всё же Африка. За восемь лет Антананариву изменился не так чтобы очень. Я бы даже сказал — не изменился. Перефразируя Жванецкого, дела на Мадагаскаре шли неплохо, можно было бы даже сказать хорошо, но только с каждым годом всё хуже и хуже. Невероятная бедность все так же контрастирует с довольно обеспеченными элитами, если этим словом можно назвать коррумпированных силовиков и их клиентелу. Страна успешно удерживается в последней десятке по ВВП на душу населения, 97% десятилеток не могут понять простой текст, а подсечно-огневое земледелие остаётся основным способом выживания. На пути к лемурам нужно было протискиваться по загроможденным лавками улицам Антананариву, машина шла очень медленно. Вскоре стало понятно, что это не столько из-за пробок, сколько из-за низкой скорости движения существенной части транспорта, который можно было бы назвать гужевым, если бы не то, что тащили телеги не лошади и даже не зебу, а люди. Бурлаки на Волге, версия 2.0. В какой-то момент, проезжая очередную гору мусора, в которой копошатся двух-трёхлетние дети, разговор с гидом зашёл о бедности. — “Удивительно, такая бедность, настолько тяжёлая жизнь, а люди настроены доброжелательно, нигде не увидишь злого, ожесточенного лица” — “Вы думаете, это бедность? Это ещё очень далеко от настоящей бедности”, ответил спокойный гид. А потом, будто мне было недостаточно humbling experience, на меня накакал лемур, мерзавец. Зато в самолёте, вопреки обыкновению, никто не умирал — и на том спасибо.

Тема персональной ответственности за совершаемое зло меня давно увлекает, не только в медицине и фармацевтике. Знаете, вот это вот: “Я маленький человек, я просто зарабатывал деточкам на кашку и сандалики”. Ну, Ханна Арендт об этом достаточно написала, не буду углубляться. Так вот. Есть такой нарратив, что компания то, компания это, компания то да сё, а мы просто люди, за всем же не уследишь. Но ведь компания, юрлицо — это юридическая фикция, конструкт, ведь у компании нет желаний, мыслей и даже ручек — она состоит из людей, у которых всё это есть, а еще есть счета, на которые они получают зарплаты и бонусы. Но почему-то мы крайне редко слышим о конкретных приговорах конкретным лицам, даже в случае того же самого опиоидного скандала. Оказывается, и теория, и практика для таких приговоров вполне себе существуют. В американской системе права это называется доктриной Парка, и, как и почти всё в этой системе, опирается на решения Верховного суда. Суть ее в том, что высший руководитель компании на то и руководитель, чтобы отвечать за работоспособность всех ее механизмов и за соблюдение законодательства на всех этажах и даже в подвале. Верховный суд отдельно указал, что оправдания “я не знал, мне не сообщили, это Пупкин в 120-м кабинете в 108-м филиале виноват” не канают, выражаясь языком других органов юстиции ) Руководитель отвечает за то, чтобы в организации была выстроена система, предотвращающая и своевременно выявляющая незаконные действия Пупкиных. Если до тебя как до руководителя информация о серьезном нарушении не дошла — твоя система не выстроена, твои обязанности не выполнены. Любишь кататься — люби и саночки возить. Почему эта доктрина очень редко применяется — отдельный, интересный, и грустный вопрос. Но сам факт ее существования, такого окошка свежего воздуха здравомыслия в душном корпоративном нарративе, мне показался интересным. Мнение автора является исключительно частным мнением автора.

Давно заметил, что даже для большинства коллег не вполне понятно, что именно подразумевается под “лекарство разрешено к применению”, и почему от этого разрешения до, собственно, применения, семь вёрст и все лесом. Относительно свежий пример: леканемаб при ранней стадии болезни Альцгеймера. В ЕС это лекарство получило разрешение на применение, выданное общеевропейским регулятором. Это означает, что польза от лекарства при использовании по показаниям и в соответствии с инструкцией превышает риск. Но насколько это превышение велико, значимо ли оно для пациента? Это вечный и понятный спор. На сколько баллов по шкале должно улучшиться состояние человека, чтобы это улучшение считалось значимым? На 1 пункт из 100, на 10, на 50?.. Многие полагают, что если это тяжелое заболевание и нет эффективной терапии, то и небольшая выгода уже хорошо. ОК, разрешение есть. Но дальше в странах с нормальной страховой медициной встает вопрос: считает ли страховщик и/или государство, что это лекарство не просто формально работает, но всерьез эффективно? И если да, то готовы ли они его оплачивать? В случае с леканемабом как минимум в двух странах с высоким качеством такой экспертизы решение было отрицательным: в Великобритании и в Нидерландах (“нам бы очень хотелось, чтобы это лекарство было прорывом, но оно им не является”). Вопросы возникли к, действительно, довольно ограниченному эффекту и, при этом, необходимости регулярного МРТ-мониторинга для выявления побочек. Это типичный случай, когда формально лекарство заслужило разрешение к применению, но когда все его особенности оцениваются в контексте реальной жизни, картина сильно меняется. Еще чаще бывает так, что стоимость препарата настолько высока, что в контексте реальной системы здравоохранения выгода от его применения не оправдывает расходов на его закупку, ведь эти деньги придется или тянуть из бюджета или, что чаще, отнять откуда-то еще, ведь бюджет не бездонный. Наличие при этом действующего разрешения на применение оставляет врачу возможность выписать лекарство, только оплачивать его, увы, придется самому пациенту. Мнение автора является исключительно частным мнением автора.