modicine

Тяжёлая ужасная эпидемия! Врачи в ужасе! Правительство молчит! С чем бы вы не обратились к детскому неврологу, вы точно выйдете с гипоксией. Или с синонимами: ППЦНС (перинатальное повреждение центральной нервной системы), гипоксически-ишемические изменения, последствия гипоксии, миллион их. Как это работает: ваш ребёнок плохо спит или много кричит или *вставьте любую жалобу* и вы решаете сходить к неврологу — ну, мало ли что там? Невролог с умным видом выслушивает жалобы, умудрённо качает головой и выдаёт вердикт: "ребёнок-то вашний мало кислородов получал, когда в утробе матери был или когда рождался — повредился, значить, головушкой, сие ГИПОКСИЯ называется, оттого-то все проблемы и есть". Все детей постсоветского пространства десятки лет мучает страшный недуг! В своей практике я вижу эти "диагнозы" буквально у каждого ребёнка, которого приводят ко мне на приём: без разницы, с жалобами или без, здорового или нет. Конечно же, в комплекте с этими псевдодиагнозами идут бесполезные методы лечения типа ноотропов, остеопатии и физиотерапии. Таким образом любой ребёнок становится ОЧЕНЬ больным и требует длительного и дорого лечения. Но после моего приёма либо появляется иной настоящий диагноз, либо ребёнок моментально становится здоровым. Факты: диагнозов гипоксия и ППЦНС нет ни в МКБ-11, ни в МКБ-10. В 10ой есть P20-P21-P91.6, а в 11 KB20-KB21-KB04 — и все они только про состояние в родах, их бессмысленно писать не-младенцу — это как лечить взрослого человека от насморка и писать в карточке «из-за того, что перенёс простуду в девяностых». В МКБ-11 есть 8B24 «гипоксически-ишемическая энцефалопатия», но это прям тяжёлая штука сродни инсульту. Подтвердить или опровергнуть такую "гипоксию" невозможно, а значит невозможно доказать ошибку, поэтому это становится диагностической помойкой. Многие врачи ставят такие диагнозы просто лишь бы что-нибудь написать, потому что боятся осуждения пациентов, если им сказать что ребенок здоров. Суть в двух словах: если слышите подобный диагноз, то можете считать что вы не были у невролога. Потому что неврологи такие диагнозы не ставят — их ставят малограмотные заменители врачей. А у вас сильно мозг изголодался по кислороду?

Самый дефицитный элемент Знаете, что объединяет мигрень, тревожность, депрессию, судороги, деменцию и ПМС? Правильно — дефицит магния! Магний – это чёрная водолазка среди биохимических диагнозов: подходит ко всему, делает невероятно умным того, кто его назначил, а если не помогает – это ещё раз доказывает, что вы просто недостаточно хорошо разбираетесь в молекулярной неврологии. Болит голова? Магний! Дёргается веко? Магний! Устал на работе? Магний. Плохо спишь? Магний. Забыл где машину припарковал? Магний, однозначно. (нет, серьёзно, откройте любой текст про магний и там будет список симптомов длиной с «Войну и мир»: от судорог до апатии, от аритмии до раздражительности — всё туда. А что если у человека одновременно и мигрень, и тревога? О, тогда точно дефицит магния — во-о-от такущий!) И вот сидит такой умненький доктор и думает: «Ага, пришёл тревожненький пациент. Выпишу-ка я ему Сертралин, потому что показания есть, критерии ГТР соблюдены, всё по протоколу. НО! А вдруг это не настоящая тревога, а просто дефицит магния маскируется?!» И получает пациент два препарата вместо одного. Потому что а вдруг. И пациент доволен! Ведь врач назначил не один препарат, а два — значит, серьёзно подошёл к лечению. Знаете, сколько людей излечилось от тревожного расстройства одним только магнием? Я тоже не знаю. Доказательная база тру-врачей, назначающих магний, базируется в лучшем случае на историях подруги маминой знакомой, которая пропила М и вдруг ненадолго почувствовала себя нормальной (нет, не здоровой). О, а ещё с диагностикой сего дефицита тоже засада. Все существующие анализы на магний – это такой квиз для оптимистов: подтвердить дефицит адекватно почти невозможно. Анализ крови покажет вам красивые циферки, которые далеки от реальности: 99% вашего магния сидит внутри клеток и смеётся над вашими попытками его поймать обычным анализом крови. Получается идеальная схема: эффект плацебо обеспечен, побочек минимум, стоимость копеечная. Станет лучше — отлично; если не станет — ну, наверное, дефицит был критический, надо дольше принимать. (или надо дождаться эффекта Срт) P.S. Кстати, если вы дочитали до сюда и у вас задёргался глаз — это точно дефицит магния. Или усталость. Или просто понедельник.

Типичный аутист так не напишет Все аутисты разные и мы можем говорить и делать всё что угодно. · Аутисты не эмоциональные и не эмпатичные, поэтому аутист никогда бы не заплакал! Нет, ещё как плачут и эмоционируют, иногда и побольше нормисов. · Аутисты испытывают проблемы с коммуникацией и никогда не начинают разговор первыми! Нет, ещё как начинают. Некоторых ещё поди заткни. · Аутист никогда не будет заботиться о других. Ещё как будет — просто забота может проявляться не в сопливых бесполезных «обнимашках» и «как дела?», а в том, что человек чинит тебе комп, приносит еду или что-то ещё \_делает_. · Аутист никогда не будет хорошим руководителем. Ровно наоборот: более объективный подход со сниженным влиянием всякого социального мусора типа авторитетов. · Аутисты никогда не шутят / не матерятся / не ругаются / не врут. Неа. Некоторые настолько экспертно постигают эти технологии, что становятся успешными стендаперами. · Аутисты не умеют дружить. Ну да, скажи это людям, у которых есть друзья-аутисты десятилетиями. Просто меньше пустой болтовни, больше конкретных общих интересов. · Аутисты не креативные. О-о-о, мсье/мадам/ы, только сегодня и специально для вас: у нас есть термин "дивергентное мышление", которое не просто присуще нейроотличным — оно у них часто выражено ярче, чем у нормисов, потому что включает нестандартные когнитивные стратегии. · Аутист никогда не будет успешным в профессии, где нужно общаться с людьми. Ага, расскажите это всем аутистам-врачам, учителям, адвокатам, менеджерам и психотерапевтам. Проблемы с small talk ≠ невозможность работать с людьми. Ничто человеческое нам не чуждо, просто у каждого свой объём этого человеческого и свои подходы для работы с этим. Поэтому сказать про кого-то всерьёз «типичный аутист» — это всё равно что сказать "типичный стрелец": абсолютно тотальная тупость. Или "типичный голубоглазый человек". А теперь как правильно. Любую конструкцию, похожую на "аутист никогда не...", можно легко чекнуть на корректность: замените слово "аутист" на "левша". Если получился бред, то это и был бред. «Левша никогда не начинает разговор первым» — очевидно, что это отбитая дичь. (больше примеров в первом комменте)

Один из вечных вопросов моих любимых вопросов, звучит так: «А можно без таблеток?». Мол, можно ли вытащить себя из депрессии за волосы, как Мюнхгаузен, но без помощи коварной фармакологии? Короткий ответ: да, технически — можно. А теперь длинный ответ, с метафорой, как я люблю. Представьте, что вам нужно добраться из Москвы в Питер. И вы решаете сделать это, так сказать, в первозданном виде. Отказавшись от благ цивилизациии в виде транспорта, навигатора и даже, чего уж там, от асфальта. Исключительно по мху на деревьях, Полярной звезде и внутреннему чутью. Стоите вы такой на Ленинградском вокзале в кроссовках за десятку. И тут подходит какой-нибудь выживальщик-затейник и говорит: «А давай-ка мы пойдём настоящим путём! Без поездов, без машин, без карт! Как наши предки!». Первую десятку километров после МКАДа вы ещё держитесь. Наверное, даже инстаграмите что-то про единение с природой. На двадцатом километре начинаете подозревать, что идея так себе. На пятидесятом — мечтаете о любой дороге, хоть грунтовой. А когда по колено проваливаетесь в болото где-то под Тверью, вообще начинаете сомневаться в адекватности всей затеи. И да, технически вы можете дойти. Если повезёт с погодой, если не сломаете ногу, если не заблудитесь окончательно, если хватит сил и упрямства. Вопрос только — зачем? Чтобы потом рассказывать, какой вы герой? Окей, но пока вы месяц шли через леса и болота, кто-то за четыре часа доехал на «Сапсане» сначала туда, потом обратно, затем ещё несколько раз, и всё это время работает, отдыхает, живёт. Люди в старину как-то ходили. Как-то и с депрессией в старину справлялись. Продираться сквозь бурелом — это вам не потягивать латте в «Сапсане». Каждый шаг — это преодоление. Каждая река — потенциальная пневмония. Велик шанс свернуть не туда, накормить всех комаров в Тверской области, подхватить болотную лихорадку и в итоге, обессилев, развернуться обратно, так и не увидев шпиль Адмиралтейства. И всё это время вы будете не жить, а выживать. С депрессией примерно так же. Можно пытаться выкарабкиваться самому — спортом, медитациями, правильным питанием, режимом дня, позитивным мышлением и прочими прекрасными вещами. И это даже может сработать! Для кого-то. Иногда. При определённых условиях. Главный вопрос — зачем? Антидепрессанты и психотерапия — это и есть тот самый «Сапсан», асфальтированная трасса М-11 и навигатор в телефоне. Они не телепортируют вас в пункт назначения в ту же секунду. Они не избавляют от самого факта путешествия. Они всё равно требуют от вас действий. Но дорога становится неизмеримо более безопасной, быстрой и предсказуемой. Они дают опору, скорость и защиту от самых злобных болотных тварей и внезапных заморозков. Это высвобождение ваших родных ресурсов. Вместо того чтобы 24/7 думать, как не утонуть и чем развести костер, вы можете смотреть в окно, слушать музыку, читать книгу или даже работать. Вы продолжаете жить, пока едете, а не ставите жизнь на паузу ради эпического, но совершенно изматывающего похода. Можно ли обойтись без них? Можно. Но это будет путь героя из суровой эпической саги, который интересен в книжке, а не в реальной жизни. А у вас, скорее всего, есть дела поважнее, чем ежедневная борьба с ветряными мельницами в собственной голове. Антидепрессанты — это не волшебная таблетка счастья. Это костыли для мозга на время, пока он учится заново ходить. Это та самая дорога из Москвы в Питер — не идеальная, не романтичная, но она доведёт вас до цели живым и относительно целым. Выбор всегда за вами. Но прежде чем отправляться в пеший поход через чащу, стоит честно спросить себя: я хочу доказать что-то миру или хочу все-таки добраться до Питера?

Кто вас научил чистить картошку и почему вы не сопротивлялись? “Картошка в мундире” — это ведь самый кайф! Это не просто способ приготовления, это философия.Кожура придаёт вкус, структуру и ощущение, что ты ешь не безликую крахмальную массу, а… ну… личность, что-то реально оформленное. Чистка — это очередное проявление нелогичного нейротипичного общества: сделай еду аккуратной, симметричной, нейтральной.Для меня неубедительно. Я ем её целиком. Как она есть. Как она выросла. И немного как я сам. Я аутист и понятия не имею, зачем чистить картошку. Традиция очищать картофель связана с эстетикой и устаревшими представлениями о «чистоте» продуктов, хотя объективных причин для этого практически нет, особенно когда картофель свежий и молодой. Ладно там с плохой старой картошки счищать толстенную кожуру, но со свежей и мелкой — это преступление. А вы как? Чистите?

Как найти аутизм у взрослого: RAADS-R В теме аутизма почти всё внимание уделено детям, потому что важно их вовремя диагностировать и направить на путь истинный, то есть на развитие адаптивных стратегий. Всё лучшее — детям, но взрослые тоже люди. Лишь малая часть взрослых аутистов посмотрит какие-то материалы в интернете и придёт с вопросом «А может у меня аутизм?». Остальные уже давно смирились с «шумом в голове», с низкой социальной интуицией или со специфической чувствительностью. Но не всё потеряно! Есть прекрасный инструмент скрининга: Шкала диагностики аутизма и синдрома Аспергера Ритво (RAADS–R) — это анкета для самооценки, предназначенная для выявления взрослых аутистов, которые «ускользают» от диагностики. Термин синдром Аспергера технически устарел и исключён из современных классификаций, но продолжает использоваться как неформальное обозначение аутизма без видимых нарушений — так называемого «невидимого аутизма». Шкала была разработана в 2008 году и пересмотрена в 2011, то есть до публикации актуальных диагностических критериев DSM-5 (2013). Тем не менее, содержание RAADS–R в целом согласуется с современным пониманием РАС и может быть использовано как инструмент скрининга у взрослых. Меня буквально бесило прохождение этого опросника из-за кривых формулировок на русском, которые либо двусмысленные, либо вообще непонятные: официального перевода на русский просто нет и все переводят кто во что горазд. Это не давало мне спокойно жить и крепко спать: «Офигеть, тест на аутизм НЕТОЧНЫЙ! Детали не учтены! Много недоделок!». Какой же из меня аутист, если я не упорюсь в создание максимально точного перевода, который будет учитывать все нюансы? Короче, го. Я сделяль: https://0x3.ru/RAADS (на сайте есть ссылка на объяснение всех нюансов перевода) Опросник неформальный, скрининговый и ничего не значит: он создан для выполнения в присутствии специалиста, который может скорректировать вашу интерпретацию вопросов, поэтому: — Нет, если у вас высокий балл, то вы ещё не аутист. — Нет, если у вас низкий балл, то вы ещё не нормис. По большому счёту, какой бы результат вы не получили, его стоит обсудить со специалистом.

Как найти аутизм у взрослого: RAADS-R В теме аутизма почти всё внимание уделено детям, потому что важно их вовремя диагностировать и направить на путь истинный, то есть на развитие адаптивных стратегий. Всё лучшее — детям, но взрослые тоже люди. Лишь малая часть взрослых аутистов посмотрит какие-то материалы в интернете и придёт с вопросом «А может у меня аутизм?». Остальные уже давно смирились с «шумом в голове», с низкой социальной интуицией или со специфической чувствительностью. Но не всё потеряно! Есть прекрасный инструмент скрининга: Шкала диагностики аутизма и синдрома Аспергера Ритво (RAADS–R) — это анкета для самооценки, предназначенная для выявления взрослых аутистов, которые «ускользают» от диагностики. Термин синдром Аспергера технически устарел и исключён из современных классификаций, но продолжает использоваться как неформальное обозначение аутизма без видимых нарушений — так называемого «невидимого аутизма». Шкала была разработана в 2008 году и пересмотрена в 2011, то есть до публикации актуальных диагностических критериев DSM-5 (2013). Тем не менее, содержание RAADS–R в целом согласуется с современным пониманием РАС и может быть использовано как инструмент скрининга у взрослых. Меня буквально бесило прохождение этого опросника из-за кривых формулировок на русском, которые либо двусмысленные, либо вообще непонятные: официального перевода на русский просто нет и все переводят кто во что горазд. Это не давало мне спокойно жить и крепко спать: «Офигеть, тест на аутизм НЕТОЧНЫЙ! Детали не учтены! Много недоделок!». Какой же из меня аутист, если я не упорюсь в создание максимально точного перевода, который будет учитывать все нюансы? Короче, го. Я сделяль: https://0x3.ru/RAADS (на сайте есть ссылка на объяснение всех нюансов перевода) Опросник неформальный, скрининговый и ничего не значит: он создан для выполнения в присутствии специалиста, который может скорректировать вашу интерпретацию вопросов, поэтому: — Нет, если у вас высокий балл, то вы ещё не аутист. — Нет, если у вас низкий балл, то вы ещё не нормис. По большому счёту, какой бы результат вы не получили, его стоит обсудить со специалистом.

(продолжение) Фактически авторы термина намеренно подчеркнули, что боль напоминает или воспринимается как боль, связанная с напряжением, но не утверждали напрямую, что именно напряжение является её причиной. Это подчёркивает неопределённость патофизиологии и возможность широко трактовать напряжение. Да, официально на русский термин переведён как «головная боль напряжённого типа». Нет, это некорректный перевод, который не отражает смысл и неудобен. Нет, использовать более точный альтернативный перевод «типа как головная боль напряжения» не более удобно. Да, вроде бы устаревший термин «головная боль напряжения» не сильно далёк по смыслу от «типа как головная боль напряжения»: он позволяет широко трактовать напряжение, что и требуется. Головная боль напряжения — наш выбор!

Г значит головная боль напряжения А что же, собственно, напрягается? Пройдёмся бульдозером по терминам! (ща полезут уважопаемые кале... коллеги, которые скажут «так неправильно говорить, надо "напряжённого типа"» — для вас у меня отдельный слайд в галерее) Итак, исторически жили-были разные термины: stress headache (стрессовая головная боль), tension headache (головная боль напряжения лол), muscle-contraction headache (головная боль от мышечного спазма), psychomyogenic headache (психомиогенная головная боль, psychogenic headache (психогенная головная боль) и ещё много разных. В те проклятые времена неврологи считали, что голова болит из-за напряжённых мышц шеи, потому что у пациентов с головной болью часто обнаруживали напряжение мышц шеи и затылка. Часто, но не всегда. А если не всегда, то может не это главное? А если не это главное, то может ваще — это не причина, а следствие? А что же тогда причина? Так, секундочку, а чё там ещё встречается у людей с головной болью? Недосып и много работы. Тревожность и депрессия. Психоэмоциональное НАПРЯЖЕНИЕ? Ну, назовём это всё вместе стресс = стрессовые головные боли. С одной стороны ФОК ЙЕЕЕ, с другой стороны звучит как психосоматика — так себе, конечно. Лады, а если у человека ни стрессов, ни мышечных проблем нет, а ГБН есть? Значит, кто-то нам недоговаривает. Будем считать, что это просто центральная сенситизация, читай «повышение чувствительности нервной системы», которая решила поберечь сама себя. Да-да, стресс есть, просто хозяин этого не осознаёт, а нервная система уже реагирует болью как бы намекая "заколебал работать как ненормальный, плохо спать и жрать всякий мусор". Отлично. Всё сложилось. Короче, какое бы то ни было напряжение найдётся — вот нам и ответ откуда голова болит. Самая простая, самая частая головная боль — это именно она, ГБН. Она первичная, то есть не связана с сосудами или повреждением мозга, и не требует обследования. Она чаще всего несильная, симметричная, ноюще-тянущая, вязкая, монотонная. Жизнь отравляет, но жить можно. — Почему у меня болит голова? — Потому что ты напрягаешься! Это головная боль напряжения. — Но я не напр... — Тс-с-с. Если у тебя головная боль напряжения, то ты так или иначе напрягаешься. По большому счёту, именно центральную сенситизацию нужно ставить на первое место, поскольку она СКОРЕЕ ВСЕГО найдётся и при мышечном напряжении, и при стрессе. И, по ещё бОльшему счёту, ГБН рискует считаться вторичной головной болью, а не первичной. Простыми словами: если у человека болит голова, то это признак того, что что-то не так. Как в машине лампочка check engine. Только в случае ГБН надо искать не структурную проблему (в сосудах или мозге), а функциональную (напряжение в самом общем смысле). В таком случае, мышечное напряжение — это не причина головной боли, а следствие. Если где-то в организме боль или воспаление, то нервная система может отреагировать напряжением мышц? Ещё как! Вспомните доскообразный живот при аппендиците, господа и дамы. Или ту же больную поясницу: если «прострелило» спину, то бывает что невозможно согнуться не из-за боли, а потому что просто не гнёшься. Нервная система любит изолировать повреждённое место при помощи напряжения мышц, так почему бы этому не работать относительно головы? Вот оно и происходит. *поэтому все эти "массаж лечит причину ГБ, потому что устраняет мышечный спазм — являются жидким обсёром: лечение тут чисто симптоматическое* — Окей, а что там насчёт "типа"? tension headache = головная боль напряжения (старое) tension-type headache = головная боль напряжённого типа (новое) Но есть нюанс. Стоит отметить, что конструкция "головная боль напряжённого типа" является неестественной, омерзительной и неправильной. Более того, оригинал на английском дословно должен переводиться иначе: «типа как головная боль напряжения», потому что в термине tension-type headache слово type не выделяет категорию (у нас нет extension-type или migraine-type и т.д.), а означает «похожий на», «подобный», «с признаками».

Физра 3: моя борьба В этот раз я расскажу, как я занимаюсь физкультурой — и как троллить других неврологов — после того, как понял одну простую вещь: надо адски жать, иначе конец. Я последние два года постоянно живу с болью в мышцах и занимаюсь 4-6 раз в неделю — и это всего лишь от 160 до 360 минут в неделю. Мой тренер ooh_my_coach не даст соврать! (половина времени — это высокоинтенсивные тренировки, а они считаются х2, то есть получается от 240 до 540 минут в неделю, йеее) Тоже, конечно, жалкие цифры, но я стремлюсь! Каждый раз, когда мне лень жать на брусьях, я представляю себя с парализованными ногами после какого-нибудь инсульта или травмы, как будто мне надо учиться практически ходить на руках. Да, не олимпийские рекорды, но всё равно чувствую себя сверх человеком. К бегу на 10 км я шёл полтора года с нуля, к жимам, подтягиваниям и прочим силовым успехам больше трёх лет. А на осознание этого у меня ушло все 17 лет жизни, причём на фоне медицинского образования и высокой любознательности, и по-настоящему я это понял только в последние три года. — А как нормальному человеку сделать много физры и не потерять всю остальную жизнь? — А вы понаблюдайте за временем. Если у вас нет регулярной физры, то наверняка около пары часов в день вы занимаетесь полной х*нёй. Вот оно, это время. Начните с того, что физра будет на первом месте, как зубы почистить. А в следующем выпуске я покажу, как именно встраивать тренировки в реальную жизнь без стресса и надрыва. (в галерее статистика) Врач, излечи себя сам!

(голоса в голове говорят мне дублировать сюда сториз)

Пришла пора вернуться к мемам, слишком долго я терпел

Моё аутичное мышление — это открытый космос Всегда и везде про аутизм рассказывают как про трудности общения и ригидность. Но что, если это не самое главное? Коммуникативные особенности, ригидное мышление, стереотипное поведение — да, это яркие проявления. Но они вторичны. Они разные у всех. А вот что общее — так это мышление. Аутичное мышление — это ядро. И если мы говорим о физиологии нейроотличий, таких как СДВГ и РАС, то в самой её основе — высокий уровень спонтанного мышления или просто гиперактивность DMN (сети пассивного режима default mode network). Я прекрасно знаю это по себе: мысли рождаются в голове, как квантовые флуктуации в вакууме. Сами по себе, без внешнего стимула. Они могут быть прекрасными, а могут быть ужасными. Это является даром и одновременно является проклятием, потому что поток огромный, постоянный, пожизненный и рулить им очень сложно — в этом мышлении постоянно застреваешь, отвлекаешься, пугаешься, упускаешь время и нередко страдаешь. Точнее, ты постоянно застреваешь в этих мыслях. Ты не можешь выйти из потока. Мысли перебивают друг друга. Ты отвлекаешься. Ты теряешь время. Иногда — пугаешься собственных мыслей. И если не успеть — они становятся тревожностью. Но именно здесь мне помогли осознанность и психотерапия: я научился тормозить мысль до того, как она превращается в зацикленность, тревожность, не поддаваться её эмоциональной окраске, перенастраивать поток, как радиостанцию. В плохом состоянии лезут плохие мысли, но можно их менять. Напоминает шизофрению? Садись, два. Здесь нет ни бреда, ни галлюцинаций, ни дисфункции. Только другая архитектура мышления. Более того, оно потенциально управляемое: с закрытыми глазами есть возможность управлять потоком, но с открытыми он никуда не девается и всему мешает. А расскажите — как думаете вы? (в смысле, буквально КАК)

Что первично: тревожность или мышление? Я наблюдаю, что и пациенты, и врачи существенно заблуждаются относительно очередности диагнозов — и из этого растёт то, что у каждого второго человека с СДВГ или аутизмом обязательно стоит диагноз ГТР (генерализованное тревожное расстройство). — Почему это проблема? Ну давайте лечить два диагноза и всё: какая нам разница — это СДВГ+ГТР или просто СДВГ? И РАС+ГТР или просто РАС? Потому что диагнозы — это не то, чего «много не бывает». Чем меньше диагнозов у одного человека, тем подход качественнее и, да, более доказательный. Не устану повторять про мой любимый критерий в DSM, на который все забивают: «Состояние не объясняется лучше другим расстройством». Этот критерий говорит нам, что если вы можете объяснить мысли-похожие-на-тревожные у человека с РАС просто самим аутичным мышлением — не надо рисовать ему тревожное расстройство. Иначе получается такой же бред, как если человеку с биполяркой отдельно ставить диагноз «депрессия». Аутизм и СДВГ — это расстройства нейроразвития. Они врожденные. Всегда и без исключения они должны стоять на первом месте в объяснении жалоб пациента и только если остаётся что-то необъяснённое, тогда стоит придумывать дополнительный диагноз. «В объяснении» не значит «Ну, при РАС частенько ГТР, конечно у вас ГТР!» — наоборот! С другой стороны, конечно же, мы опираемся на принцип дистресса и дисфункции: если человек приходит с жалобами на подавленное состояние, суицидальные мысли, ангедонию и т.д. — конечно, сначала надо его вытаскивать из депрессии, а не сомневаться, является ли это проявлением СДВГ. Кстати, а как вы думаете: как стоит поступать со смешанными случаями — когда у человека сразу и РАС, и СДВГ?) Мы привыкли называть тревожностью всё, что беспокоит. Но что, если в некоторых случаях это просто способ мышления, рожденный другим типом мозга? Не эмоция. Не реакция на стресс. А фоновый режим. Мозг, который не может не думать. Завтра покажу, как это ощущается изнутри на своём примере. Без тревоги — но с бесконечным потоком мыслей, которые возникают сами собой, перебивают друг друга, застревают и не отпускают. Это не симптом. Это архитектура. И с неё всё начинается.

Тревожность — это не просто мысли Даже формулировать это всё неловко — ну камон, это же базовый функционал. Это ведь не тайные знания для избранных врачей, а базовая эмоциональная грамотность. Нормисы, у вас ведь всё неплохо с эмоциями? Ладно я/мы аутисты без инструкции тупим, но вы-то разве не знаете что такое эмоции? Знаете страх? Знаете? Так вот, тревожность — это почти то же самое, только: • слабее, • растянутее во времени, • и без конкретной, немедленной угрозы. Если мысль не пугает, не вызывает телесного напряжения, не толкает к избеганию — это не тревожность. Это просто мысль. Или фантазия. Или даже философия. Можно часами размышлять: — «А что будет, если я умру?» И это не тревожность. Более того — мысль может даже пугать, но это всё равно не обязательно тревожность. Сравните: «Эти водители ненормальные, сейчас рванут и точно меня собьют — я боюсь, надо бы притопить да повнимательнее» → Тру, кристальная тревожность. Есть ожидание угрозы, есть телесное напряжение, есть поведение, направленное на избегание. «Эти водители ненормальные, сейчас рванут и точно меня собьют. Хм… почему я об этом думаю? Меня пугает, что такие мысли приходят в голову» → Звучит тревожно? Но нет. Здесь человек не боится угрозы, он озабочен самой мыслью. Это уже совсем другое — часто встречается при РАС и СДВГ. Это не тревожность, это мета-беспокойство о содержании мышления, о самом факте появления мысли. Кардинальная разница в том, чего именно человек боится: угрозы (пусть даже виртуальной или надуманной) или того, что у него появилась странная/страшная мысль. Перечисленные примеры “не-тревожности” типичны для людей с СДВГ и РАС. Это проявления того, что называется высокий уровень спонтанного мышления (stimulus-independent thought, SIT). Да, РАС и СДВГ очень часто коморбидны с тревожными расстройствами, конечно же (коморбидны = встречаются вместе). Но как нам отличить базовую структуру мышления при РАС/СДВГ от настоящей тревожности как отдельного диагноза? Об этом — в следующий раз.

Тревожность и многое другое 2.1 Продолжаем тревожные уроки. Когда человек говорит «у меня тревожность» — это действительно означает, что у него тревожность? Или есть вероятность, что пациент без спецобразования может интерпретировать как тревожность что-то другое? Если человек говорит, что у него тревожность или у него тревожные мысли, это не означает, что у него тревожность. Это означает лишь то, что человек что-то хочет нам сказать. Даже люди со спецобразованием не умеют отличать тревожность от чего бы то ни было ещё. Давайте учиться вместе! Если вы идёте по пешеходному переходу и прямо на вас несётся машина и есть объективный риск, что она вас собъёт, и вас это пугает — это страх: «Я боюсь, что меня сейчас собьёт вот эта машина». Это адекватно и объективно: машина существует, вы не предполагаете её наличие, она действительно движется и характер её движения представляет угрозу. Страх здесь обоснован и адаптивен — отсутствие страха в такой ситуации скорее было бы патологией. Если вы идёте по пешеходному переходу и ближайшие машины стоят в километре, то есть нет объективного риска, а вы напряжены, переживаете и ускоряетесь — это тревожность: «Эти водители ненормальные, сейчас рванут и точно меня собьют». Машина существует, но она далеко или неподвижна = объективно не представляет опасности. Значит переживание не совсем адекватно ситуации и ваше беспокойство опережает факты. Это и есть ключевая черта тревожности — переживание по поводу того, что может случиться, хотя прямо сейчас ничего не происходит, и оно вызывает дистресс и напряжение. Стоит ли обязательно считать тревожностью мысли в таких формулировках? «Интересно, а что будет, если меня собъёт машина на переходе?» «Почему машины так носятся, они ведь могут меня сбить» «Постоянно вижу новости что кого-то сбивают на переходе» «Часто представляю, как меня сбивает машина на переходе» «Иногда думаю: а если я упаду перед машиной? Просто вот — возьму и упаду» «Когда жду зелёный, в голове крутится: “а если водитель сойдёт с ума и нажмёт на газ?”» Продолжим упражнения завтра.

Тревожность и многое другое Малограмотные врачи часто считают тревожное расстройство самым изи диагнозом, потому что казалось бы — ну что может быть проще? Приходит человек и говорит «я тревожненький, у меня много тревожности, разные тревожные мысли». О чём ещё думать умненькому доказательному психиатру, если не о тревожном расстройстве? Он ведь прочитал в ДСМ-5-ТР что Excessive anxiety and worry (apprehensive expectation) — Чрезмерное беспокойство и тревога (тревожное ожидание). Пациент говорит «тревожное»? Говорит. В критерии есть «тревожное»? Есть. Дело раскрыто, диагноз стоит, расходимся. Тем, кто остался, два дополнительных вопроса: 1. Когда человек говорит «у меня тревожность» — это действительно означает, что у него тревожность? Или есть вероятность, что пациент без спецобразования может интерпретировать как тревожность что-то другое? 2. Даже если тревожность — это действительно именно тревожность, обязательно ли это симптом именно какого-то из тревожных расстройств? Или есть вероятность, что диагноз вообще другой, просто в его составе есть что-то тревожное? На самом деле, тревожность — это самая важная тема амбулаторной психиатрии и она намного сложнее, чем просто «ну у вас ГТР». И самый недооцененный симптом. Продолжение буквально завтра, а пока подумайте над вопросами.