Ялтонская: контекст психиатра

Всем привет. Судя по голосованию вперед вырвался СДВГ. В канале уже был пост о СДВГ и ГТР. Какой аспект темы о СДВГ хотели бы обсудить? 💋коморбидность 💋терапия 💋особенности протекания у женщин ….и куча всего другого))

Хочу поделиться с вами радостью, которую испытала сегодня. В клинике ведем совместно с неврологом, реабилитологом и мной (психиатр) пациентку с тазовыми болями и аффективным расстройством. Какое же удовольствие иметь доступ к коллегам и работать в команде, согласовывая тактики и находя неочевидные пути решения

Всем привет! Я что-то совсем потерялась и не пишу сюда. Сейчас в Коряге делаю серию постов о шизоидном расстройстве личности, будет интересно обсудить с вами тоже. Сегодня выложила первую часть карточек о родительстве при шизоидном расстройстве личности. Тема очень интересная, и мало где отыскивались данные по ней.

и без юмора никуда)))

Коморбидность заикания. Первое о чем мы говорим - тревожные расстройства (социальное тревожное расстройство и ГТР). ❓Это понятно: ты стоишь, потеешь, краснеешь, пытаешься выдавить из себя звуки и это вызывает тревогу и мысли "как я сейчас выгляжу/это ужасно/меня невозможно слушать". Начинаешь переживать еще сильнее —> ухудшается речь (нарастает спазм), присоединяется стыд и страх. 🟣Реакция собеседника важна (часто люди с нарушениями речи сталкиваются с обесцениванием/игнорированием/чрезмерным вниманием), что подкрепляет весь этот цикл. 🔜 Тяжесть заикания коррелирует с выраженностью тревожно-депрессивной симптоматикой. 🔜При выраженной социальной тревожности — больше негативных эмоций и тяжёлое субъективное заикание. ✔️Когнитивные и эмоциональные механизмы Связь между заиканием и тревогой — двусторонняя. Социальная стигматизация заикания способствует формированию тревожности, в то время как сама тревога усиливает тяжесть заикания через повышенный самоконтроль и самокритику. Иррациональные убеждения (например, страх, что другие заметят заикание) тесно связаны с тревогой и депрессией у взрослых с заиканием. 📌Что делать? 🟣Работа с социальной тревогой (КПТ, АСТ) 🟡Работа с мыслями (разделение и работа с я-как-контент в АСТ, работа с убеждениями и экспозиция в КБТ) 🔵Личный опыт: я проходила в том числе терапию частей, EMDR, было интересно.

Причины заикания. Современные исследования показывают, что до 80% случаев имеют наследственный компонент. 🔜Генетические механизмы В 2023–2025 гг. идентифицированы новые гены, связанные с устойчивым заиканием: 🔘PPID — регулирует работу белков-шаперонов, влияющих на развитие нейронных сетей; 🔘SSUH2 и CYRIA — участвуют в формировании речевых зон мозга (GWAS-исследования с выборкой >9 000 пациентов). 🔘GNPTAB, GNPTG и NAGPA, были связаны с заиканием. Эти гены вовлечены во внутриклеточный метаболизм и могут влиять на организацию нейронных сетей, связанных с речью. ▶️Мутации в этих генах вызывают структурные аномалии в областях, ответственных за координацию речи и эмоциональную регуляцию. 🔜Нейробиологические корреляты МРТ-исследования 2024 г. выявили общую сеть мозга при заикании независимо от этиологии: 🟡Путамен (скорлупа, базальное ядро)— нарушение моторного планирования речи; 🟣Миндалевидное тело — связь с эмоциональной лабильностью; 🔵Клауструм (ограда) — дисфункция интеграции сенсорных и моторных сигналов. У носителей гена PPID обнаружено уменьшение серого вещества в лобно-стриарных путях, что подтверждено на мышиной модели. 🔜Провоцирующие факторы У 30% взрослых с заиканием в анамнезе отсутствуют детские проявления. В таких случаях триггерами выступают: 🔵Цереброваскулярные нарушения (инсульты в базальных ганглиях); 🟡ЧМТ с повреждением таламо-кортикальных связей; 🟣Хронический стресс, усугубляющий нейрональную гипервозбудимость. Кроме того есть данные, подчеркивающие влияние окружающей среды на формирование нарушений плавности речи у детей: 🟡высокие ожидания от ребенка и быстрый темп жизни. 🟣изучение 2 и более языков в возрасте до 5 лет. 🔵чрезмерная опека или отстраненность родителя - на мой взгляд сомнительно, этот фактор много где описывается, и как отделить, что именно он влияет на речь вопрос открытый.

Заикание у взрослых. Распространенность и определение. Заикание, в первую очередь характеризуется нарушениями нормального хода речи (плавности). Нарушения могут проявляться в виде повторений звуков, слогов или слов; удлинения звуков; или "блокировок", когда не может произнести ни звука. Дополнительное проявление: 🟣моргание глазами, 🟣кивки головой или 🟣напряжение мышц лица и шеи, которые часто являются попытками выдавить слова. У меня на фоне высокого напряжения бывает именно дерганье головой, которое ощущается как попытка сбросить накопившееся напряжение из-за невозможности сказать. Заикание оказывает значительное влияние на качество жизни человека, приводя к социальной тревожности (вторично), низкой самооценке и избеганию определенных социальных ситуаций (избегание дискомфорта). ✔️Распространенность 🔘в течение жизни составляет не менее 5%. 🔘75-80%спонтанно проходят в раннем детстве, 🔘20-25% заикающихся людей будут продолжать испытывать заикание и во взрослом возрасте. 🔜соотношение мужчин и женщин составляет 4:1. 🔜данные, что девочки чаще "перерастают". Представляете как обидно остаться взрослой девочкой с заиканием, бинго.

Всем привет! Планирую описать логоневроз (заикание). Это и лично значимая тема (я заикаюсь с 4 лет), и довольно часто попадаются кейсы когда непонятно куда и как отправлять взрослого человека с логоневрозом. Какие аспекты было бы интересно изучить?

Продолжая рубрику #описание_изнутри контрастных навязчивостей. Молодой мужчина, в течение многих лет испытывает симптомы ОКР. По его опыту навязчивости возникают как реакция на нахождение рядом с определенными людьми. ❗️Предупреждение: далее описаны различные способы причинения вреда. Чаще всего у человека были образы: выдавить глаза, столкнуть на проезжую часть, столкнуть с высоты, перерезать горло, вылить кипяток на человека, ударить разными предметами по голове. 🟣Восприятие контрастных навязчивостей.

Контрастные навязчивости – это не план действия. Это вспышка образа (картинка), которая единомоментно возникает в голове, если появляется «возможность.

🔵Описывая, что такое «возможность», человек говорит:

совершенно не запланированная, но сложившаяся в моменте ситуация (например, движение по тротуару, или молоток в моих руках рядом с «объектом»), когда это гипотетически можно в моменте «реализовать»

  🟢Был ли опыт «осуществления» навязчивостей?

Было 1 раз. При разливании чая «типа случайно» создал в чайнике волну так, что через носик вылетела часть кипятка (грамм 50). Понимая, что это реализовалось в жизни, ввел ритуалы, которые не позволяют «случайно» навредить. Например, чай стал наливаться в стороне от близких. Или к краю обрыва просто не подхожу.

Благодарю своего собеседника, и заканчиваю рубрику ОКР.

ОКР и травматический опыт. По моими наблюдениям и моих коллег (особенно тех, кто проводит психотерапию) за ОКР в анамнезе отыскивается травмирующий человека опыт. Решила посмотреть какие есть данные в литературе и исследованиях на этот счет. Кратко: связано, высокая частота встречаемости, ухудшение прогноза. 💋Современные обзоры подтверждают, что травматический опыт, особенно в раннем возрасте, играет значимую роль в развитии симптомов обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). От 30 до 82% пациентов с ОКР сообщают о травмирующих событиях в прошлом. 💋Необходимо выделять травмирующий опыт, ведь он осложняет терапию ОКР. 💋При снижении симптомов ОКР в ходе терапии, могут увеличиваться симптомы ассоциированные с ПТСР. 💋Повышение осведомленности клиента (и терапевта) о травматическом опыте может быть полезным в терапии ОКР, и позволит экспозиционной терапии быть эффективнее. Нашла диссертацию коллеги от 2024г., про вклад неглекта в детском возрасте на тяжесть симптомов ОКР, очень интересно! 💋 Вышесказанное подчеркивает связь травмирующего опыта и ОКР. Часто на практике происходит, что "снимаются слои" в терапии и тем самым меняется запрос, обнажая доступ к переживаниям клиента, и это скорее континуум изменений состояния, что является частым в терапии ОКР. #тревожные_расстройства #материалы

Продолжаю выкладывать вторую часть интервью #описание_изнутри. 💋Что Вам помогает в терапии ОКР?

Желание не сковывать себя и своих близких оковами постоянного страха. -Я приоткрыла для себя мир, в котором мое радио тревога не заглушает все вокруг, и это место в которое я хотела бы стремиться. -Наблюдение за собой, своим состоянием и внешним миром. -Смелость. Психотерапевт на одной из сессий посоветовал мне книгу, я взялась за ее чтение, но книга вызвала во мне достаточно негативные эмоции. Глава, которая особенно меня зацепила, фактически содержала следующую мысль: "чтобы не бояться, нужно не бояться"...эта одна из немногих мыслей, что мне помогает. Мне кажется, что в работе с ОКР может действительно помочь только смелось (и терапия!).

Благодарю своего собеседника. На днях выложу пост о связи травматического опыта и ОКР, и описание человеком контрастным навязчивостей. До встречи!

Как проходит прием у психиатра (описываю свой формат, у коллег может быть по-другому) 💋Очный прием (первичный 85 мин). Техническая часть: 💋Оформление документов в клинике (согласие на обработку данных, на осмотр врачей, на платные услуги). Занимает 5-10 мин, имеет смысл приезжать чуть заранее. 💋В кабинете со мной подписываем согласие на осмотр врачом-психиатром. Сам прием: 💋Обсуждение жалоб, что именно привело на прием. 💋Сбор истории болезни (как и когда появились жалобы, менялись ли они со временем, получали ли лечение раньше и т.д.) 💋По необходимости опросники (это нужно не всегда, многие пациенты их проходят до приема по рекомендации психологов) 💋Озвучивание предварительного диагноза 💋Обсуждение рекомендаций и вариантов по лечение 💋Рекомендации по доп.обследованию и смежных специалистов если это требуется 💋Обсуждение побочных эффектов и повторного приема. 💋Онлайн (55 мин): 💋Клиническая часть та же самая, за исключением: 💋НЕ выписываются рецепты 💋НЕ смотрю людей младше 18 лет 💋НЕ дается письменное официальное заключение на бланке клиники. Кому подойдет онлайн: если нужно второе мнение/нет в доступе очных врачей/вы понимаете где достать препарат/живете не в РФ. О подготовке к приему можно почитать здесь.

Продолжаем нашу рубрику #описание_изнутри (и благодарю моего интервьюера). Часть 💋. 💋 Опишите пожалуйста свои навязчивые мысли и действия, как они выглядят и ощущаются?

Основная часть моих навязчивых состояний связана с здоровьем близких, безопасностью и постоянством.

💋Про действия:

Навязчивое напоминание об аккуратности и осторожности за рулем, сообщения для близких с вопросами о том, где они и как себя чувствуют, беспокойство о состоянии здоровья близких, проверка газа/воды/электроприборов/окон в квартире перед сном и перед уходом их дома...в моих навязчивых действиях всегда есть четкий алгоритм, зависимый от количества повторений (нечетные цифры). При нарушение алгоритма требуется начать заново.

💋 Что для Вас значит ОКР?

ОКР для меня это острое, иногда невыносимое чувство внутреннего дискомфорта. Как будто есть инструкция как думать и делать, только ты ее никогда не видел, но пытаешься по ней действовать. При этом ты всегда отдаешь себе отчет в своих действиях, выполняешь их сознательно, но как будто по принуждению.

💋 Когда начались навязчивости и менялись ли они со временем?

В 7-12 лет был определенный сформированный алгоритм некоторых действий, появившийся в связи с чистоплотностью бабушки. "Осознанная" тревога и навязчивые действия стали активно проявляться в 15 лет. Со временем мысли приобретали более сложные оттенки, больше конкретики и больше тем, для беспокойства. Соответственно совершенствовались и оттачивались до "идеального" состояния и действия.

💋 Приведите примеры своих мыслей.

- Если я не проверю газ, то может быть утечка и произойдет взрыв. - Мне нужно проверить дверь/окно, иначе в квартиру могут залезть и украсть ценные вещи. -Если я не перекрою воду перед тем, как надолго уехать, то затопит соседей. -Я не должна заводить домашнее животное, потому что он/она может пострадать из-за моей безалаберности. -Мне нужно выполнить это действие (любое из навязчивых действий) N раз, иначе случится что-то плохое". Например: Мне нужно проверить таблетки N раз, чтобы точно знать, что я их выпила (что, конечно, ничего не гарантирует и я все равно анализирую свое поведение, чтобы вспомнить, принимала ли я таблетки).

Всем привет! Поделитесь пожалуйста в комментариях остались ли какие-то вопросы по дифф диагностике ОКР? 💋

ОКР и ОКРЛ (Ананкастное РЛ) Хотя ОКР и OКРЛ (Обсессивно-компульсивное расстройство личности) имеют общие названия и некоторые формы поведения (ригидность, перфекционизм и стремление к порядку), это разные состояния с разными лежащими в их основе механизмами, симптомами и методами лечения. 💋Основные отличия: 💋 Устойчивость. Как и при других РЛ, симптоматика (тенденция к определенному поведению, когнициям и межличностной коммуникации) начинает с раннего подросткового возраста и сопровождает человека всегда. 💋 Ощущение чуждости и гибкость. У человека с РЛ нет ощущение, что часть его процессов какая-то не такая, и что ее не должно существовать (помните критерий эго синтонности и дистонности). Люди с ОКРЛ в целом ригидны, негибки. И чаще будут настаивать, что проблема в других людях, что именно они не соблюдают правила! 💋 Приверженность правилам. Люди с ОКР будут соблюдать правила в рамках их навязчивостей, люди с ОКРЛ в целом склонны следовать правилам, придерживаться порядка, списков, рамок, и отступление от них часто вызывает дискомфорт. 💋 Нарушение межличностной коммуникации. У людей с ОКР могут нарушаться отношения из-за страха/стыда/ощущение отчужденности в связи с их риуталами (или просьбы соблюдать их). У людей с ОКРЛ есть сложности отношений из-за чрезмерных требований к себе и к близким, злости если не выполняются требования, чрезмерного перфекционизма. И, как обычно, не забываем о коморбидности. Здесь она до 18%. #тревожные_расстройства

Дифф. диагностика ОКР и РАС. Наибольшую сложность (у меня) вызывает разделение "правильного" ОКР и критерия Б1 (стереотипное/повторяющееся использование объектов) и Б2 при РАС. Критерий Б2 (ДСМ 5):

Чрезмерная потребность в неизменности, негибкое следование правилам или схемам поведения, ритуализованные формы вербального или невербального поведения (например, резкий стресс при малейших изменениях, трудности с переключением внимания, негибкие шаблоны мышления, поздравительные ритуалы, настаивание на неизменном маршруте или еде).

Для меня критерием для разделения этих состояний является оценка функции поведения и ощущение "чуждости". 🔴Я понимаю так, что при ОКР будет ощущение, что я не очень хочу делать это поведение, и в целом была бы рада не прибегать к нему, и возможно это то, что было со мной не всегда. 🔴Тогда как при РАС, потребность в этом поведение ощущается как что-то естественное, без чего нельзя/сложно продолжать жить эту жизнь. И огорчение (тревогу/напряжение/стресс) будет вызывать неожиданное изменение, а не "ощущение, что так надо", И конечно мы оцениваем все остальные критерии расстройства, не забываем о коморбидности до 36%). ⚪️В обсуждении с коллегой размышляли на тему значимости контекста, что ритуализированное поведение при РАС будет касаться каких-то определенных сфер жизни, а ритуал при ОКР может взяться в рандомный момент. К сожалению я не нашла научных данных, кто бы исследовал эту проблему. Может быть полезна ветка на реддите. Если Вам попадались статьи, или вы придумали для себя системы оценки - делитесь в комментариях.

"Just right" ОКР Вариация ОКР, о которой мне кажется важным обсудить, так как именно этот вариант у меня лично вызывает сложности дифф. диагностики. 🔴В классификациях он отдельно не выделяется, и не является отдельным диагнозом. 1️⃣ Что это такое? Это навязчивые мысли, имеющие содержание "так надо/просто правильно/в самый раз" и ощущения, что что-то не завершено и как-то не так. Например, когда при мытье рук нет ощущения, что они достаточно чистые. Или моются руки, пока не исчезает чувство незавершенности процесса. Кроме того, у людей с just right ОКР чаще коморбидность с тиками и экскориативным расстройством (skin-picking). 2️⃣ В чем отличие от "обычного" ОКР? В основном действия направлены на достижения ощущения завершенности, правильности, а не "избегание вреда". И чаще такие проявления будут восприниматься как дискомфорт или напряжение, а не тревога. У меня была пациентка, которая ругалась с мужем, когда он садился на "ее" стул, при попытках анализа этого поведения мы не нашли ничего кроме "это мой, так правильно". 3️⃣ Что может выступать триггером? Что угодно, перечислю распространённые категории: ➡️ Визуальный: ощущение, что чашка стоит "не на своем месте" на столе, и начинает ее переставлять, пока не будет ощущение завершенности. ➡️Звуковой: человек играет на музыкальном инструменте и чувствует, что какая-то нота неверная, и требуется переигрывать этот отрезок заново и заново. ➡️Тактильный: ощущение необходимости прикасаться к предмету вновь и вновь, пока не пройдет чувство напряжения. ➡️Выражение себя: человеку требуется очень точно и четко сформулировать какую-то мысль, пока не достигнет внутренних стандартов того как "правильно". У меня на фоне стресса бывают эпизоды, когда мне не нравится как стоит мебель/книги. Ощущение, что неверно/неровно. Я могу пройти мимо, но в голове остается ощущение "зуда", что оно неверное. Оставила англицизмы, не знаю есть ли официальный перевод.

ОКР в МКБ-11: критерии, новизна и уровень инсайта 💋ОКР в МКБ-11 включено в новую категорию «Обсессивно-компульсивные или связанные с ними расстройства», что уточняет его диагностические границы и дифференциальную диагностику. 💋Критерии ОКР в МКБ-11: 💋Обсессии – повторяющиеся и стойкие мысли, образы или побуждения/влечения, которые воспринимаются как навязчивые и нежелательные и обычно сопровождаются тревогой. Человек пытается игнорировать или подавлять обсессии или нейтрализовать их, совершая компульсивные действия. 💋Компульсии – повторяющиеся действия, включающие повторные мыслительные акты, которые человек стремится совершить в ответ на обсессии, в соответствии с установленными им самим жесткими правилами или достичь чувства «завершенности». 💋Продолжительность и влияние на жизнь: МКБ-11 четко указывает, что симптомы должны занимать более одного часа в день и приводить к выраженному дистрессу или нарушению функционирования (в учебе, работе, личной жизни). А если 50 мин?) 💋Осознание иррациональности (инсайт) и отношение к симптомам. Появляется дополнительное указание на критичность к своему состоянию. 💋Удовлетворительная или сохранная критика 💋Со снижением или отсутствием критики Как вы считаете, являются ли эти критерии понятными для диагностики?

💋Компульсии (навязчивые действия), или ритуалы, - это действия, которые человек вынужден совершать, чтобы уменьшить стресс (и тревогу) от: 💋обсессии (навязчивой мысли) 💋следования правилам, которые должны соблюдаться. И эти действия иррациональны и явно чрезмерны. 💋Ритуалы не всегда внешние (то, что можно увидеть со стороны). Они бывают внутренние, скрытые от внешнего наблюдателя (мыслительные подсчеты, молитвы, защитные мысли на другие мысли и так далее). Компульсии часто тематически связаны с навязчивой идеей (например, мытье рук часто сопровождаются навязчивым страхом заражения/загрязнения), но они могут быть не связаны с содержанием навязчивой идеи реалистичным образом (т.е. они могут быть суеверными). Например, у человека может возникнуть потребность трижды повернуть дверную ручку каждый раз, когда он выходит из комнаты, чтобы не дать плохому случиться с близкими. Содержание навязчивостей может быть бесконечным, но часть тем и мотивов встречаются чаще: 💋Навязчивые идеи загрязнения, сопровождающиеся стремлением к уборке 💋Потребность в симметрии или точности, сопровождающаяся стремлением к упорядочиванию или расстановке вещей 💋Страх причинить вред себе или другим людям, сопровождающийся стремлением к проверке или другим поведением, которое, как считается, суеверно предотвращает вред, таким как счет или молитва 💋Запрещенные или табуированные мысли (агрессивные, сексуальные или религиозные навязчивые идеи и связанные с ними компульсии), сопровождающиеся сдерживающим, нейтрализующим поведением или навязчивым поиском утешения. Нам важно прояснять контент (содержание навязчивостей) для проведения психотерапии.