Кардиотоксичность противоопухолевого лечения.

Диффузные изменения на #ЭКГ Они же пограничные изменения на ЭКГ, неспецифические изменения на ЭКГ, метаболические изменения на ЭКГ. Поскольку я очень часто получаю сообщения с просьбой прокомментировать описанное ЭКГ, после постов про блокады левой и правой ножки пучка Гиса, я решила продолжить разбор самых часто возникающих вопросов в отношении ЭКГ, которые у Вас возникают и порой очень пугают. ❓Итак, что же подразумевается под всеми этими диффузными или пограничными или неспецифическими изменениями? Обычно врач пишет о наличии таких изменений тогда, когда видит на ЭКГ незначительные отклонения (вроде уплощения зубца Т, или незначительного отклонения сегмента от своего нормального расположения ST), которые еще не являются патологичными и не говорят о наличии, например, ишемии или явного электролитного расстройства, но при этом и не являются абсолютно идеальной картиной ЭКГ. ❓Что делать, если Вы получили ЭКГ с подобным описанием? Не стрессовать: подобные изменения не являются поводом для экстренного обращения за медицинской помощью. В плановом порядке запишитесь на консультацию к кардиологу или терапевту, чтобы получить экспертное заключение и объяснение об имеющихся у Вас на ЭКГ изменениях. ❓Что вообще может являться причиной таких изменений? ➡️Метаболические и электролитные сдвиги: когда есть незначительные отклонения от оптимальных значений электролитов, глюкозы и других необходимых для нормальной работы клеток сердца веществ. ➡️Гипоксия: опять же незначительное (при выраженном снижении уже будет ишемия) снижение уровня поступающего кислорода, например, на фоне анемии или хронический ишемической болезни (поражении коронарных артерий атеросклеротическими бляшками). ➡️Ремоделирование (растяжении полостей или утолщении стенок сердца) миокарда: такое может происходить на фоне длительно существующей гипертонической болезни, пороках сердца. ➡️Диффузные изменения миокарда: когда нормальные клетки сердца диффузно замещаются соединительной тканью, что может происходить на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, длительно существующего и плохо контролируемого сахарного диабета. ➡️Гормональные изменения: например, в перименопаузальном периоде у женщин, на фоне приема гормональной терапии или на фоне беременности, заболевания щитовидной железы. ➡️Другие более редкие причины: прием определенных препаратов, вялотекущий миокардит и перикардит, аутоимунные и некоторые другие внесердечные заболевания. 🔈Таким образом, список причин, вызывающих такие изменения, очень обширен. Но они, в большинстве случаев, не являются основанием для экстренного обращения за медицинской помощью, как и не являются весомым основанием для прекращения противоопухолевого лечения. Проще говоря, это незначительные изменения на ЭКГ, которые никак не говорят о плохой работе сердца.

Рубрика #фуфломицин или почему не надо это принимать: вессел дуэ ф или сулодексид. Очень часто стали попадаться пациенту, которым врачи (обычно именно врачи в поликлиниках являются уязвимой целью представителей фармкомпаний) с цель профилактики тромбозов назначают этот препарат. ❓Что написано в официальной инструкции?

Является биологическим лекарственным препаратом, представляющим собой естественную смесь гликозаминогликанов: гепариноподобной фракции и дерматансульфата. Сулодексид при пероральном применении не имеет антикоагулянтного действия.

❓А что нам говорят рекомендации российского общества клинической онкологии на этот счет? ➡️Во-первых, рутинное проведение фармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, вообще не рекомендуется. ➡️Во-вторых, исключительно пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений рекомендуется тромбопрофилактика с помощью НМГ или фондапаринукса натрия или гепарина натрия или апиксабана или ривароксабана при отсутствии высокого риска кровотечения и межлекарственных взаимодействий. ⚠️Ни в российских рекомендациях, ни в европейских этот препарат даже не упоминается, как возможная опция профилактики тромбоэмболических осложнений. В Америке же этот препарат в принципе не одобрен FDA для применения. У одного из консультируемых мной пациентов этот препарат был назначен для профилактики тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии. Но и тут, если обращаться к рекомендациям, антикоагулянтная терапия рекомендована у всех пациентов высокого риска и у некоторых пациентом умеренного риска (рассчитанного по шкале CHA2DS2-VASc). Так вот, в рекомендациях российского и европейского общества кардиологов также нет упоминания сулодексида как эффективной опции такой профилактики. Если же обращаться к научным статьям и исследованиям, то на PubMed я нашла много исследований о влиянии на дисфункцию эндотелия, развитие диабетической нефропатии, а также на хроническую венозную недостаточность. Но вот никакой информации о безопасности и эффективности у пациентов с онкологией. 🔈Вывод: я не рекомендую к приему данный препарат для профилактики тромбоэмболических осложнений. В том случае, если Вам не нужна такая профилактика - то и этот препарат Вам ни к чему, если же риск развития тромбоэмболических осложнений высокий, то в данной ситуации надо обсуждать с онкологом (или другим врачом) применение именно антикоагулянтов!

Всех читающих мой канал кардиологов поздравляю с нашим профессиональным праздником - всемирным днем кардиолога!❤️

Как влияет возраст на оценку риска операции? Согласно последним европейским и российским рекомендациям предоперационное дообследование зависит не только от функционального статуса, планируемой операции и сопутствующих заболеваний, но и от возраста пациента. При этом, согласно современным представлением, сам возраст, как цифра, никак не должен определять возможность хирургического лечения. ❓Как объем предоперационного обследования зависит от возраста? ➡️Пациентам младше 45 лет без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска и нормальным функциональным статусом (более 4 МЕТ) не требуется проведение углубленного дообследования не зависимо от самого риска планируемой операции. ➡️Пациентам младше 65 лет без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска и нормальным функциональным статусом (более 4 МЕТ) не требуется проведение углубленного дообследования, если речь идет об операции низкого и умеренного риска. ➡️Пациентам старше 65 лет без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска и нормальным функциональным статусом (более 4 МЕТ) не требуется проведение углубленного дообследования, если речь идет об операции низкого риска. ➡️Во всех остальных случаях - при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, таких факторов риска, как длительный стаж курения, отягощенный семейный анамнез, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, тем, кто старше 45 лет и планируется операция высокого риска, а также у абсолютно здоровых пациентов, но старше 65 лет - будет требоваться углубленное обследование со стороны сердечно-сосудистой системы. ❓А влияет ли при этом возраст на риск сердечно-сосудистых послеоперационных осложнений? Оценка риска кардиальных осложнений перед операциями проводится с учетом как хирургических (объем и тяжесть оперативного вмешательства), так и клинических факторов (наличие у пациента тех или иных заболеваний и его функционального статуса). Такая оценка риска реализована в клинических шкалах, такие как индекс RCRI (Revised Cardiac Risk Index), более универсальная шкала Gupta MICA (Myocardial Infarction or Cardiac Arest), а также более точная американская шкала оценки риска ACS NSQIP. Из перечисленных - только Gupta MICA и ACS NSQIP учитывают возраст пациента. (Причем последняя шкала ACS NSQIP детально показывает насколько возрастает риск каких-то отдельных послеоперационных состояний в том числе в зависимости от возраста, и, если меня читают врачи, которые в том числе занимаются хирургическими пациентами - я рекомендую обратить на нее свое внимание). В целом, пожилые люди имеют более высокий риск осложнений во время и после операции, но наличие сопутствующих заболеваний оказывает гораздо большее влияние на послеоперационную смертность и серьезные осложнения, чем возраст. ❗️Но не все так просто. У лиц старше 70 лет необходимо дополнительно проводить скрининг такого состояния, как "хрупкость".

Хрупкость – это возрастное состояние снижения физиологических резервов, которое приводит к снижению жизнестойкости, утрате адаптивных способностей и повышенной уязвимости к стрессам.

"Хрупкость" оказывает существенное влияние на смертность и риск развития инфаркта миокарда. Среди доступных инструментов по оценки "хрупкости" используется Frailty Index (индекс хрупкости), который содержит 40 вопросов, тесно связан с функциональным статусом, но также оценивает и ментальное состояние человека и Clinical Frailty Scale (клиническая шкала оценки "хрупкости"), которая менее точна и основана на данных анамнеза. Показатель хрупкости также может дать информацию о вероятности развития послеоперационного делирия, зависимость от поддержки при передвижении и потребности в дополнительном уходе после плановой операции.

Функциональный статус Одним из важных шагов в оценке риска осложнений хирургического лечения (и, кстати, переносимости противоопухолевого лечения) является оценка функционального статуса.

Функциональный статус это способность выполнять повседневную деятельность, требующую устойчивого аэробного метаболизма. Комплексные усилия и здоровье легочной, сердечно-сосудистой и скелетно-мышечной систем определяют функциональные возможности человека.

❓Для оценки функционального статуса существует несколько разных методик и шкал. Для чего это нужно? Поскольку шкалы оценки функционального статуса стандартизированы, врач, даже не видя пациента, но читая заключение другого врача, основываясь на показателях, указанных в заключении, уже может понять состояние человека и оценить риски операции (если речь идет о хирурге), риски анестезиологического пособия (что важно для анестезиологов), риски и переносимость противоопухолевого лечения, а также некоторых исследований. 📌В отношении онкологических пациентов, для оценки, правильнее сказать, общего состояния, чаще всего используется шкала Карновского и ECOG, которые позволяют оценить то, как болезнь влияет на повседневную активность человека, а также позволяют отслеживать изменения в уровне функционирования пациента в результате лечения. 📌Если говорить об оценке функционального статуса перед хирургическим лечением, то тут принято использовать индекс статуса активности Дюка или опросник Дюка, который состоит из 12 вопросов, ответив на которые, врач получит число в МЕТах (метаболические единицы). ✔️Максимальный показатель по опросникам Дюка - 10 МЕТ, что говорит об очень высоком функциональном статусе и отсутствии каких-либо ограничений в физической активности. ✔️Функциональный статус менее 4 МЕТ считается низким функциональным статусом. ❓Как влияет оценка функционального статуса на дальнейшую подготовку к хирургическому лечению? ➡️Пациенты с низким функциональным статусом (менее 4 МЕТ) ВСЕГДА необходимо дообследовать, даже если сама операция относится к низкому риску, поскольку низкий функциональный статус говорит о серьезных ограничения в ежедневной физической активности, что может быть результатом сопутствующих хронических заболеваний и состояний. ➡️Пациентам с высокий функциональным статусом (более 7 МЕТ) будет требоваться дообследование со стороны сердечно-сосудистой системы в основном в тех случаях, когда планируется операция высокого риска. ➡️Дообследование пациентов со средним функциональным статусом (4-6,9 МЕТ) будет зависит от планируемой операции, а также наличия сопутствующих заболеваний и их симптомов: ✔️при проведении малоинвазивных операций низкого риска скорее весго углубленного дообследования не будет требоваться ✔️при проведении операций умеренного и высокого риска объем дообследования будет как раз определяться сопутствующими заболеваниями 📌Еще одним возможным методом оценки функционального статуса является проведение теста 6-минутной ходьбы:

При проведении 6-минутной шаговой пробы ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется. При этом нельзя бежать или перемещаться перебежками. Появление болей, дискомфорта и в принципе плохого самочувствия является критерием к прекращению такого теста.

В отличие от предыдущего метода, оценка результатов не в МЕТах, в зависимости от пройденного расстояния присваивается так называемый "функциональный класс (ФК)": 1 ФК - > 550 м, соответствует высокому ф. статусу 2 ФК - 426-550 м, соответствует умеренному ф. статусу 3 ФК - 301-425 м, соответствует низкому ф. статусу 4 ФК - < 150 м, соответствует очень низкому ф. статусу 📌И самый простой метод оценки функционального статуса, который Вы можете провести сами: способность подняться на два пролета лестницы. Неспособность подняться на два лестничных пролета свидетельствует о плохом функциональном состоянии и повышенном риске послеоперационных кардиальных осложнений.

Блокады ножек пучка Гиса: блокада левой ножки пучку Гиса (сокращенно БЛНПГ) Как я уже писала в предыдущем посте, левая ножка разделяется на две ветви - переднюю и заднюю, которые обеспечивают проведение импульса ко всему левому желудочку и большей части межжелудочковой перегородки. А значит, в случае полной блокады проведения по левой ножке - импульс будет "идти в обход" через правую ножку, что будет приводить уже к значительному замедлению прохождения импульса и левый желудочек будет возбуждаться значительно позже правого. Как результат такой блокады, помимо "страшной" картины на ЭКГ, мы будем это видеть и в результатах эхокардиографии: очень часто могут описывать асинхронное сокращение стенок левого желудочка, асинхронное движение межжелудочковой перегородки, "покачивание" верхушки сердца. В тяжелых случаях при длительно существующей блокаде левой ножки может происходить ремоделирование левого желудочка (растяжение полости и утолщение стенок), что, в конечном итоге может приводить к развитию сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. ⚠️Все пациенты с впервые выявленной блокадой левой ножки должны пройти эхокардиографическое обследование, учитывая сильную связь между наличием такой блокады и структурными заболеваниями сердца. ⚠️ Иногда, впервые возникшая полная блокада левой ножки может быть единственным проявлением инфаркта миокарда! ➡️Бессимптомная блокада левой ножки без явно выявленных структурных изменений у молодых людей - носит относительно благоприятный прогноз, не требует лечения, только наблюдения (ЭКГ, эхокардиография ежегодно). ➡️Если говорить о людях старше 50 лет, исследования показали, что полная блокада левой ножки является независимым предиктором неблагоприятных событий, включая внезапную сердечную смерть, а также смертность от сердечной недостаточности (повышение риска в 3 раза) и инфаркта миокарда (повышение риска в 2.9 раз). Таким пациентам показано более тщательное обследование и коррекция факторов риска. ➡️Кроме того, бывает симптомная блокада левой ножки, которая может проявляться болями. Тут важно провести дифференциальную диагностику - является это проявлением ишемической болезни сердца (критически значимых поражений коронарных артерий) или проявлением асинхронии. В случае ишемии - восстановление проходимости коронарных артерий (стентирование или шунтирование), в случае исключения поражения коронарных артерий - рассматриваются варианты назначения лекарственной терапии (бета-блокаторы), а также проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (имплантация CRT). ➡️Наиболее неблагоприятный прогноз имеют люди с сердечной недостаточностью со значительно сниженной фракцией выброса (менее 35%) и полной блокадой левой ножки, таким пациентам также показано проведение сердечной ресинхронизирующей терапии.

Сердечная ресинхронизирующая терапия - это имплантация бивентрикулярного (в оба желудочка) стимулятора, который будет синхронизировать работу обоих желудочков.

➡️Помимо всего выше перечисленного, полная блокада левой ножки пучка Гиса может быть исходом перенесенного инфаркта миокарда, миокардита, операции на сердце. 🔈По сравнению с блокадами, описанными в предыдущем посте, блокада левой ножки может иметь неблагоприятный прогноз и требует наблюдения в динамике, а иногда и лечения.

Блокады ножек пучка Гиса. Это картина, наблюдаемая на ЭКГ, возникающая, когда нормальная электрическая активность в проводящей системе сердца (Гиса-Пуркинье) по какой-либо причине прерывается. И эта фраза, которая очень пугает многих пациентов, когда они видят ее в описании своей ЭКГ и часто просят меня пояснить, что это все значит. Различают блокаду правой ножки (полную и неполную), блокаду левой ножки (полную и неполную), которая в свою очередь подразделяется на переднюю ветвь и заднюю (некоторые исследователи еще выделяют септальный пучок и его блокаду как отдельный подвид), соответственно возможна блокада передней ветви левой ножки или блокада задней ветви левой ножки. 📌Блокада правой ножки пучка Гиса (иногда в описании можно увидеть сокращенный вариант БПНПГ) Такая картина ЭКГ часто наблюдается в клинической практике и обычно считается доброкачественной. Проведение импульса по правой ножке пучка Гиса отвечает, в основном, за проведение импульса к правому желудочку сердца и задней трети межжелудочковой перегородки. В случае неполной блокады, импульс будет проходить, но с замедлением, при полной блокаде - импульс будет "идти в обход" через левую ножку. Это будет приводить к некоторому замедлению сокращения правого желудочка (которое выражается в милисекундах) и никак, по сути, не влиять на его работу или общую гемодинамику. ➡️Во-первых, блокада правой ножки (как полная, так и неполная) может быть вариантом нормы (и так и является у большинства людей), причем может быть как врожденной, так и появившейся в течение жизни, так и приходящей (на каких-то ЭКГ есть, а на каких-то нет). ➡️Во-вторых, некоторые исследования показали, что наличие блокады правой ножки может быть связано с высоким систолическим артериальным давлением (гипертонией), но при этом не связано с другими сердечно-сосудистыми факторами риска. ➡️Кроме того, блокада правой ножки может также быть результатом легочных заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, проявлением тромбоэмболии легочной артерии), а также структурных изменений (например, после перенесенного инфаркта миокарда или миокардита). ➡️И совсем редко - является одним из проявлением врожденного синдрома Бругада (это редкое заболевание ~ 5 случаев на 10 000 человек, и, обычно, все же известное в условиях современной диагностики с рождения). 🔈В любом случае, сама по себе блокада правой ножки пучка Гиса никак не влияет на работу сердца, является бессимптомной, в большинстве случаев является вариантом нормы, или проявлением выше перечисленных состояний и сама по себе лечения не требует. 📌Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (сокращенно БПВЛНПГ и БЗВЛНПГ) Обе эти блокады также обычно считаются доброкачественной находкой на ЭКГ. Передняя ветвь левой ножки отвечает за проведение импульса к передним отделам межжелудочковой перегородки и передней и боковой стенкам левого желудочка, правая ветвь - обеспечивает проведение импульса по средним отделам межжелудочковой перегородки, по задней и нижней стенке, а также к верхушке левого желудочка. В случае блокады одной из ветвей - импульс идет в обход по работающей ветви, что приводит к некоторому замедлению сокращения отделов левого желудочка, но, поскольку задержка минимальная (несколько миллисекунд), это также не приводит к нарушению работы левого желудочка или нарушению гемодинамики. ➡️Такие изолированные блокады могут быть вариантом нормы (в особенности, если речь идет о молодых людях). ➡️В некоторых случаях являться результатом структурного поражения (например, после перенесенного инфаркта миокарда или миокардита). ➡️А еще недавние исследования показали, что блокада передней или задней ветви левой ножки у пожилых пациентов может быть полезным клиническим маркером ишемической болезни сердца. 🔈Как и в случае с блокадой правой ножки, блокада одной из ветвей является бессимптомным состоянием, в большинстве случаев это вариант нормы и не требует лечения. С полной блокадой левой ножки все несколько сложнее и об этом в следующем посте.

Одним из модифицируемых факторов риска, влияющих на риск развития сердечно-сосудистых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде, является курение😮‍💨. Про вред курения известно давно и говорят о нем врачи всех специальностей. Доказано связь между повышенным риском развития онкологических, сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. ❓Но как курение может повлиять на исходы хирургического лечения и влияет ли отказ от курения непосредственно перед операцией? Последние европейские рекомендации по оценке риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений рекомендуют отказаться от курения как минимум за 30 дней до даты планируемой операции. Нынешние курильщики имеют доказанно большие риски развития пневмонии и других легочных послеоперационных осложнений, развития инфаркта и инсульта, а также инфекционных осложнений. Рандомизированные клинические исследования показали, что отказ от курения снижает вероятность возникновения инфекций в области хирургического вмешательства. Послеоперационные осложнения, связанные с заживлением ран возникают значительно чаще у курильщиков по сравнению с некурящими и у бывших курильщиков по сравнению с никогда не курившими. Есть исследования, которые продемонстрировали снижение относительного риска всех возможных послеоперационных осложнений на 41%, с каждой дополнительной неделей, приводящей к дальнейшему улучшению на 19%. А отказ от курения по крайней мере за 1 год до серьезной операции значительно снижает риск послеоперационной смертности, а также артериальных и респираторных событий. 🔈Таким образом, если Вы все еще курите и Вам планируется хирургическое лечение (на самом деле - даже если и не планируется!) - это весомый довод отказаться от курения уже сегодня!🚭

Одним из методов противоопухолевого лечения, с которым на каком-то из этапом сталкиваются многие пациенты, является хирургический метод лечения. В связи с этим я начну постепенно рассматривать какие-то важные аспекты, связанные с этим методом лечения. Один из главных вопросов, которым задаются как врачи, так и сами пациенты - это риск операции (под которым подразумевается риск развития всевозможных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе (как бы страшно и грустно это ни звучало) и риск смерти. Риск хирургического лечения определяется двумя факторами: индивидуальным риском (связанным с возрастом и наличием сопутствующих заболеваний и состояний) и типом хирургического вмешательства или процедуры, включая обстоятельства, при которых она происходит (опыта учреждения, плановое это или экстренное вмешательство). Если говорить о непосредственном риске операции вне зависимости от человека, то, например, удаление образования на коже и удаление части легкого - это операции с абсолютно разным риском, хотя обе и могут происходить под общей анестезией. Все возможные операции попадают в одну из трех групп: операции низкого риска, промежуточного или высокого. 🟢Операции низкого риска Это операции, у которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 1 %. ➡️Операции на молочной железе ➡️Операции на щитовидной железе ➡️Различные глазные операции ➡️Стоматологические операции ➡️Малые гинекологические операции ➡️Малые ортопедические операции (например, менискэктомия) ➡️Малые урологические операции ➡️Операции на кожных покровах ➡️Торакоскопические малые операции на легких ➡️Многие реконструктивные (например, закрытие стомы). 🟡Операции среднего риска Это операции, у которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений составляет 1-5 %. ➡️Операции на голове и шее ➡️Некоторые операции на брюшной полости (удаление желчного пузыря, селезенки, удаление грыж) ➡️Малые торакотомические (открытые) операции на грудной клетке (например, резекция легкого) ➡️Неврологические операции (в том числе на головном мозге) ➡️Крупные ортопедические операции ➡️Также крупные урологические и гинекологические операции (удаление почки, простаты, яичников, матки) ➡️Операции, затрагивающие крупные, но периферические сосуды (например, сонные артерии, бедренные артерии и вены). 🔴Операции высокого риск Это операции, у которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений составляет более 5 %. ➡️Операции на надпочечниках ➡️Операции, затрагивающие крупные сосуды (аорту, полые вены) ➡️Операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе ➡️Операции на печени (например, резекция печени) ➡️Удаление пищевода ➡️Удаление одного легкого ➡️Операции на толстом кишечнике ➡️Тотальное удаление мочевого пузыря Поскольку, в большинстве случаев объем хирургического вмешательства все же будет определяться локализацией опухоли и/или наличием метастазов - это не модифицируемый риск (то есть риск развития сердечно-сосудистых осложнений, например, в случае удаления легкого сам по себе нельзя снизить, поскольку это в любом случае может повлиять на гемодинамику и увеличить нагрузку на сердце), но индивидуальный риск, который зависит от таких факторов, как сопутствующие сердечно-сосудистые, легочные и не только заболевания, а также образ жизни, можно скорректировать. Об этом - в следующих постах.

Это фото еще со времен учебы в институте: я уснула на плече у моей подруги и одногруппницы во время лекции (кажется по психиатрии, хотя могу ошибаться), потому что накануне отпахала отработала бессонную ночную смену в реанимации. Еще в институте, помимо учебы, начиная с 3 курса, я стала работать: сначала 1,5 года в лаборатории экспресс-диагностики🧪 при кардиореанимации, потом 1,5 года в качестве медицинской сестры💉 в отделении реанимации в клинике урологии, и даже параллельно несколько летних месяцев между 4 и 5 курсом работала в судебно-медицинской экспертизе. Затем, после окончания института - интерантура по терапии🩺 в обычной городской больнице с дежурствами в кардиореанимации, потом 2 года в ординатуре по кардиологии в кардиохирургическом отделении🫀 (с работой до ночи и даже до утра), потом работа, в городской поликлинике🏥 (параллельно, кстати, еще и работа в качестве медицинского эксперта в страховой компании), пока не перешла в 2016 в итоге в онкоцентр🏨 (параллельно, кстати, работала еще и в частном центре на протяжении 2х лет). В общем, все как у всех медицинских работников - раннее начало работы в сфере (еще в институте) и часто - работа одновременно на двух работах допоздна или вовсе до утра. К чему я это все: для всех людей, кто выбирает свой путь в медицине - это всегда непростой путь, полный вызовов и постоянного нахождения вне зоны комфорта💯. И ты настолько привыкаешь к этому состоянию, что нахождение, например, на отдыхе 🏄‍♂️ - тебе уже кажется чем-то странным и неправильным. Надо сказать, что люди, которые выбирают для себя этот путь, очень сильные, самоотверженные, упертые и немного🤡. Но и для пациентов путь лечения и взаимодействия с медицинским персоналом - тоже всегда вызов и выход из зоны комфорта, поэтому, на мой взгляд, надо всегда стараться найти точки соприкосновения и взаимодействия между пациентом и медицинским работником☯️. Поэтому в этот день я хочу поздравить всех медицинских работников с профессиональным праздником и пожелать сил и терпения на нашем нелегком и тернистом пути🍷! А всем пациентам желаю отзывчивых и преданных своему делу врачей, медицинских сестер и братьев, санитаров и санитарок🍀!