Заметки химиотерапевта

#с_приема Боль сегодняшнего дня: когда читаешь п/о гистологию пациентки, которой провел 6хDCHP, видишь заветный полный морфологический регресс опухоли (pCR), с победным криком вскидываешь кулак вверх и кричишь "Ура!"🥳, пугая коллег. Дочитываешь дальше - а в 1 из 8 лимфоузлов изолированные опухолевые клетки - pN0(i+)... И вот вроде всё супер, но осадочек остался.

#с_приема В продолжение необычных мест для метастазирования с прошлой недели. На прием обратился мужчина 70+ лет, в анамнезе несколько лет назад удаление огромной местнораспространенной опухоли сигмовидной кишки с врастанием в мочевой пузырь. Операция потребовала выведения колостомы и уростомы из сформированного выше гетеротопического резервуара (отключенного участка тонкой кишки, ставшего новым мочевым пузырем). В настоящее время отмечается рецидивная опухоль в малом тазу с инвазивным ростом в мышцы тазового дна и стелющимся распространением в губчатом теле полового члена.🫣 К счастью, такое поражение у пациента не сопровождается болевым синдромом. Жалоб вообще нет. На мочеиспускание опухоль никак не влияет, так как диурез идет выше в мочеприемник (уретра уже несколько лет как отключена). В противном случае её давно бы сдавило и потребовалось выведение цистостомы для оттока мочи. Так же есть мтс в лёгких, в передней брюшной стенке и паре ребер. Мутаций KRAS, NRAS, BRAF и микросателлитной нестабильности нет. Согласно рекомендациям из федерального центра предстоит установка порт-системы и ПХТ + ТТ по схеме FOLFIRI + анти-EGFR цетуксимаб. Начнем лечение на следующей неделе. Метастазы в половом члене – достаточно редкое явление, однако в литературе в немалом количестве описаны (несколько сотен точно). В том числе и при колоректальном раке. Порой может проявляться злокачественным приапизмом (не проходящей эрекцией) или псевдоприапизмом, за счёт обструкции венозного оттока или заполнения органа плотными опухолевыми массами соответственно.

#с_приема Случай метастаза (одного из многих) плеоморфоной лейомиосаркомы в долю непарной вены. Доля непарной вены - это вариант развития непарной вены, при котором v.azygos проходит через толщу правой верхней доли легкого, отграничивая её от основного массива правой доли. Фактически, это не отдельная доля, а отдавленная часть, кровоснабжающаяся и вентилирующаяся через сосуды и бронхи верхней доли. Частота встречаемости - 1:2000.

#с_приема

#с_приема Отпуск - благодатное время!🏄‍♂️ Но все хорошее кончается и приходится возвращаться к работе. На улице по ночам холодает, первые пожелтевшие листья опадают со своих ветвей🍁. Интересный факт попался мне при прочтении книги «ГЕН» С. Мукерджи (автора известной «Царь всех болезней. Биография рака»). Слово «апоптоз» (апо – «от» + птоз – «опущение, падение») при переводе с греческого означает явление опадания листьев с деревьев🍂 или лепестков с цветоложа цветка🥀; т.е. вялое, медленное, как осенний листопад, отмирание частей организма для его дальнейшей жизни. Интересный, и, по-моему, даже поэтический термин. Вчера на прием, для введения очередного укола гозерелина (ввиду временного отсутствия по м/ж), обратился пациент с раком простаты. Вроде бы банальная история, если бы не одно «но!». Это РАЗМЕРЫ предстательной железы. Когда начал читать, то сначала подумал, что потерялись запятые. Открыв диск, удивился еще больше. Таких я еще не видел. Размер: 131х106х226 мм! Как полторы головки младенца! При стандартном размере предстательной железы ≈ 26-45 х 23-30 х 16-22 мм (с мандаринку). Объем – 1,5 литра (!) при норме примерно до 30 см3. Полторашка против рюмашки. Такие огромные размеры могут быть при гигантской гиперплазии простаты, но в данном случае в толще образования верифицирован рак, и имеются увеличенные пораженные лимфоузлы, светящиеся на ПЭТ/КТ, а также очаг в легком, накапливающей 18F-PSMA (к сожалению, ПЭТ снимков пока нет). Что удивительно – кости чистые. Сейчас, на фоне 2 уколов гозерелина 3,6 мг п/к, ПСА снизился с нескольких тысяч нг/мл до 400 с хвостиком. Вот такая необычная история. P.S. По литературным данным операции по удалению таких огромных простат чреваты жизнеугрожающим кровотечением (еще бы, такое кровоснабжение).

#минутка_юмора Многие, наверное, замечали, что на фоне проведения терапии Г-КСФ (любимый филграстим), порой происходит снижение уровня тромбоцитов. Зачастую, как назло, и такая ситуация: низкие нейтрофилы, но после терапии Г-КСФ они повышаются, однако при этом снижается уровень тромбоцитов. И ждешь уже когда поднимутся они. Процесс оказывается в целом достаточно прост и изящно может быть объяснён мемом выше (эдакий графический абстракт). Под действием Г-КСФ отбор идет в сторону клеток гранулоцитарно-макрофагального ростка, жертвуя мегакариоцитарным. Соответственно число последних падает (рис.3). Иной предполагаемый механизм - тромбоцитопения потребления, авторы статьи опровергают. Причем дексаметазон в таких случаях не способствует особо повышению PLT (когда причина Г-КСФ). Супер детально процесс изучен на друзьях наших голохвостых🐭. Всем хороших выходных!

#с_приема Для вечернего хорошего настроения хочется поделиться отличным ответом на лечение из разряда «полный ответ нагрянет, когда его совсем не ждешь…». Вчера пришла пациентка на первый контроль: 53 года, рак шейки матки, исходно Т2bN0M0, II стадия. В прошлом году проведена ХЛТ по радикальной программе, но, к сожалению, через 6 месяцев появились метастазы в легких, хотя в шейке матки опухоль по МРТ и ПЭТ/КТ исчезла полностью. Обидно… По гистологическом исследованию первичной биопсии было указано: папиллярная переходно-клеточная карцинома G2 либо бородавчатая карцинома. В апреле была выполнена ВАТС биопсия. По данным ГИ пришел метастаз плоскоклеточной ВПЧ-ассоциированной карциномы шейки матки в легкое (рис.4,5 - не знаю, можно ли по этим картинкам подтвердить указанные выше редкие (?) вариант рака шейки матки?). Оценка экспрессии PD-L1(22C3): CPS=20. MSS. Из-за некоторых бюрократических проволочек от первой консультации до старта прошло больше месяца, но, к счастью, все это сторицей окупилось. Как говорится: «Festina lente». Начали 1 линию по схеме пембролизумаб + паклитаксел + карбоплатин (пошли по стопам KEYNOTE-826). После 3 курсов на месте всех очагов в легких, даже самых маленьких, буллы (пустоты, дырки от бубликов)(рис.1-3). В KN-826 частота полных ответов в группе с пембролизумабом составила 22% (т.е. у каждой 4-5) против 13% в группе без пембро. Так что надеемся на долгий ответ. Хотя более уверено говорить о ремиссии можно после 9 месяца терапии (рис.6). Аналогичное исследование сейчас идет с пролголимабом у BIOCAD (BCD-100-5/FERMATA).

#побочка В минувшую пятницу приходила пациентка, 74 лет. В анамнезе: 29 лет назад лечение по поводу РМЖ слева (радикальная резекция + дистанционная лучевая терапия). В последующем процесс осложнился лимфостазом левой верхней конечности и левосторонним плечевым плекситом, обусловленным постлучевым фиброзом левой шейно-надключичной области. Консервативное лечение - без эффекта. В 1995 оперирована в объеме иссечения фиброза в над- и подключичной области, резекции ключицы, внешний невролиз вторичных стволов плечевого сплетения, пластика дефекта перемещенным торако-дорзальным лоскутом. Боли исчезли, но парез левой руки остался навсегда. По КТ в настоящее время отмечается гетеротопическая оссификация данной области (рис.1,2 )– обызвествление нормальных тканей, как позднее постлучевой осложнение. Данное явление хорошо описано. Часто сопровождает иные постлучевые осложнения: язвы, остеонекроз, повреждения нервов... Всё, как в данном случае. На КТ снимках видно наличие разрастаний в подкожно-жировой ткани, по плотности как костная (ярко-белого цвета). Пару очагов есть и по нижнему полюсу зоны облучения (рис.3). Неясно, когда они появились. Возможно поэтому поводу, когда что-то засветилось на сцинтиграфии 10 лет назад, пациентке и поставили рецидив, и она пила тамоксифен. История умалчивает. Когда мы впервые встретились в 2021 году, все изменения были точно также как и сейчас. Следом, сегодня, на неоадъювантную терапию перстневидноклеточного рака желудка пришла пациентка 69 лет с выраженным S-сколиозом с ротацией (рис.4), осложненным рестриктивной дыхательной недостаточностью и огромным 🫀 букетом патологии. Искаженная грудная клетка за счет срастания ребер препятствует адекватному дыханию в положении лежа и требует использования на ночь кислородной поддержки. Дни костной патологии прямо. P.S. Вам не кажется, что «редкого» перстневидноклеточного рака желудка стало ну очень прямо много? 🤔У меня на 10 человек, примерно 7 - это перстни

#побочка Давно ничего не публиковал – особо интересного не было, летняя рутина🙂 Сегодняшний день почти такой же однообразный, как и предыдущие. Единственное интересное за сегодня – фотодерматит на рибоциклибе. Появился у пациентки после поездки на наш юг. Вовлечение ровно зон, подвергшихся инсоляции (руки, стопы/голени, немного область декольте). Фотографии не особо передают, но границы достаточно четкие, кожа чуть уплотнена и шелушится. Поиск информации выдал несколько кейс-репортов, в основном из жаркой и солнечной Индии☀️🇮🇳. Не похоже, что это частое явление, видимо какие-то индивидуальные реакции. Поэтому особых рекомендаций к тому, чтобы активно избегать солнца всем, я бы не стал давать. Только общие: не обгорать; одеваться, закрываясь от солнца; использовать солнцезащитный крем перед выходом на улицу. Учитывая, что август обещают жаркий🥵

Сегодня опубликовали наш клинический случай по интересному иммуноопосредованому осложнению. Зачастую у пациентов, получающих ИТ по поводу какого-либо новообразования, на КТ может выявиться появление достаточно массивной внутригрудной лимфаденопатии (и не только тут). А если сделать ПЭТ/КТ - то еще и с достаточно высокой степенью метаболической активности, с SUVmax легко перешагивающим за 10-15. В таких случаях легко поставить прогрессирование заболевания, если бы не одно но… Есть такое достаточно редкое осложнение – иммуноопосредованная саркоидозо-подобная реакция (immune-related sarcoidosis-like reaction). Суть данного феномена заключается в том, что на фоне иммунотерапии развивается лекарственная реакция, рентгенологически выглядящая как прогрессирование или саркоидоз. Однако на патоморфологическом исследовании удаленных лимфоузлов опухолевых клеток там не обнаруживают, только обширные гранулематозные изменения, которые и вызывают увеличение лимфоузлов. Возможная причина - активация клеток иммунной системы на попадающие в лимфу разрушенные части раковых клеток или неоантигены, усиленная блокированием белков контрольных точек. Таким образом, формируя гранулемы, организм пытается как бы «огородить» нежелательные элементы. Но точный патогенез пока не известен. Зачастую пакеты внутригрудных лимфоузлов имеют характерный, так называемый λ (лямбда)-подобный визуальный паттерн, т.е. это не единичные лимфоузлы, а сразу все, принимающие на рентгенограмме форму греческой буквы. Опасность – принять это за прогресс и отменить иммунотерапию, или продолжать слишком долго, по сути леча саркоидоз. В случае, если очень похоже на прогрессирование – рекомендуется ВАТС или медиастиноскопическая биопсия. Кол-во л/у обычно велико – бери любой. У меня было уже два патоморфологически подтверждённых случая и еще один с активацией имевшегося саркоидоза (о нем писал ранее) + один подозрительный сейчас. Регрессируют самостоятельно при отмене ИТ или на глюкокортикостероидах (не обязательных, но порой назначаемых по другой причине).