Аллергия?

Мажорные и минорные аллергены берёзы. Когда учёные говорят об аллергии на пыльцу растений, они понимают (я надеюсь), что речь идёт не об аллергии на всё пыльцевое зерно целиком, а о реакции на конкретный белок в составе этого пыльцевого зерна. Немного ботаники. Пыльца нужна растениям для размножения - она содержит мужские половые клетки, которые, попав на женский репродуктивный орган цветка образуют зачатки новых растений. Если подумать, у пыльцы ветроопыляемых растений довольно сложная задача - им надо быть достаточно маленькими и лёгкими, чтобы перемещаться с воздушными массами, при этом устойчивыми к солнечному свету, различной влажности и температуре, а также каким-то образом "понять" или "показать", что попали на нужное растение и "активироваться". Поэтому пыльцевые зёрна это не только половые клетки, но и набор вспомогательных элементов, значительное число которых составляют различные белки. Некоторые из этих белков оказались аллергенными, т.е. иммунные клетки человека достаточно часто "узнают" в них подозрительные структуры и защищаются от них, что приводит к аллергической реакции. Белок, который мы знаем под названием главный аллерген берёзы (bet v 1) назван так потому, что именно он вызывает большую часть случаев аллергии на пыльцу берёзы. Цифры колеблются где-то на уровне 90% реагирующих на берёзу. Считается, что концентрация этого белка в препаратах для АСИТ высокая, поэтому, если аллергия вызвана этим белком, то АСИТ эффективен (т.к. пациент получает много нужного белка в процессе лечения). 5-10% пациентов реагируют на другие белки пыльцевого зерна, главным образом на bet v 2, bet v 4. Считается, что в этом случае АСИТ менее эффективен, т.к. этих белков в препарате меньше. На мой взгляд здесь достаточно тонкое место. Во-первых реальный процент сенсибилизированных к мажорным и минорным белкам сложно считать, т.к. результат очень сильно зависит от выборки и у меня складывается впечатление, что хорошо собранным анамнезом можно достичь значений куда выше 90% для главного аллергена. Во-вторых мне не попадалось исходных данных о количественном соотношении аллергенных белков в лечебных аллергенах и стабильности этого показателя в разных партиях. В-третьих есть вопросы по тому, действительно ли АСИТ в целом не эффективен при сенсибилизации к минорным аллергенам или речь о неэффективности конкретных препаратов и доз. Поэтому моё личное мнение относительно минорных и мажорных аллергенов такое: понимание конкретных аллергенных белков очень полезно и объясняет многие механизмы, например перекрёстную активность. Эти анализы точны и у меня нет оснований не доверять результатам, я с удовольствием использую в их работе. Но, особенно если ресурсы ограничены, я не настаиваю на необходимости сдавать эти анализы всем перед проведением АСИТ, во многих ситуациях это "бантик", без которого можно обойтись.

Сегодня расскажу о том, как выполняется пыльцевой мониторинг и как его можно использовать. Пыльца разных растений хорошо поддаётся идентификации и под микроскопом можно понять, к какому виду на принадлежит. Этим очень давно пользуются специалисты по растениям и среди них есть специалисты именно по пыльце - палинологи. Аллергики больше всего страдают от находящейся в воздухе пыльца, поэтому данные из пыльцевых ловушек (специальных устройств, пропускающих через себя воздух и удерживающих пыльцу) оказались полезны не только учёным, но и пациентам. Данные из подобных "аналоговых" ловушек - золотой стандарт мониторинга, т.к. они считают непосредственно пыльцевые зёрна. Поскольку фильтровать воздух можно весьма разнообразно, а без стандартизации серьёзной науки не сделаешь, методику придумал ещё в середине XX века Джон Хирст. Сейчас используют несколько видов ловушек Хирст-типа. Покупка подобной ловушки требует вложений, а кроме того её надо ежедневно обслуживать. Это основная проблема подобного типа ловушек - стоимость покупки и обслуживания. В России на сегодня такие данные доступны только для Москвы на сайте Аллерготоп Естественно процесс хочется упростить и удешевить, поэтому прогнозы количества пыльцы в воздухе пытаются строить по данным погоды. По-хорошему подобные алгоритмы надо создавать, постоянно сверяясь с данными пыльцевых ловушек (т.к. только так можно убедиться в их реальности). Ну или действовать по принципу "и так сойдёт". Я сейчас открыла прогноз пыльцы на Гисметео - он обещает, что к 1 мая цветение берёзы будет на нулевом уровне. Посмотрим, как оно будет в реальности. Третий вариант - получить данные от самих аллергиков. Если много людей, которые отметили, что у них аллергия на берёзу, говорят о том, что у них есть симптомы аллергии - вероятно виновата берёза. Это основной принцип работы приложений вроде Поллинклаб. У подобного подхода тоже есть ряд недостатков. Основные я вижу в следующем: люди с сезонной аллергией (поллинозом) склонны списывать свои симптомы, похожие на поллиноз (например орви), на цветение аллергенного растения, поэтому как правило по таким данным сезон начинается раньше и заканчивается позже. Также "опытные" аллергики часто ориентируются на дату на календаре, начинают тщательнее прислушиваться к себе (или своему ребёнку) в этот период и придавать больше значения мелким симптомам. Менее значимый, но тоже важный недостаток подобного подхода - мы не знаем, чем руководствуются пользователи, отметившие у себя тот или иной аллерген и действительно ли это так. На мой взгляд основная цель мониторинга пыльцы у аллергиков - успокоит их и внести некую ясность в происходящее, а не запугивать дополнительно. Если этого требуется (напомню, что "накопительного эффекта" у антигистаминных нет и речь не про них), то мы можем начинать лечение симптомов аллергии, когда в воздухе появляются первые пыльцевые зёрна, а симптомов ещё нет и не бросать лечение, пока сохраняются высокие уровни пыления. Строить прогнозы, можно ли выйти погулять на основании любого мониторинга я бы не рекомендовала, это лучше обсуждать индивидуально с лечащим врачом, а не ориентируясь на средние ощущения множества людей или прогноза погоды, который может и не оправдаться.

Многие считают, что вот такие разводы на лужах - свидетельство пика цветения берёзы. На самом деле их создаёт пыльца хвойных растений, которая тоже может быть аллергеном, но имеет гораздо более крупные размеры, а значит её лучше видно, но за многие километры она не улетит. Прямой контакт с хвойными может спровоцировать острую реакцию, но не подходить к ним близко - хорошая тактика. С берёзой такое не работает. У неё пыльца мельче и переносится на многие километры от дерева. В берёзовой роще, если не трогать серёжки, гулять не более опасно, чем по асфальтированной улице - концентрация пыльцы будет зависеть от рельефа, розы ветров, а не от количества деревьев в непосредственной близости. Кстати, аллергия куда чаще развивается на ветроопыляемые деревья - их пыльцу легко вдохнуть. Растения с цветами и ароматом привлекают насекомых, их пыльца прилипает к ним и переносится на следующий цветок, в воздухе её нет. Но такие растения заметнее, и, если они цветут вместе с ветроопыляемыми - обвиняют именно их.

Сегодня я расскажу вам о чудо-средстве, которое избавляет от крапивницы, пищевой аллергии, бронхиальной астмы, аллергического ринита, при этом обладает минимумом побочных эффектов и принимается раз в месяц! Нет, меня не взломали и не заплатили за рекламу, просто за последнюю неделю от меня несколько раз хотели получить лечение по аватарке и я решила написать пост, в который можно посылать всех желающих. Занудная часть для тех, кому интересны механизмы и принципы работы. Кому про чудо-лекарство - переходите в последний абзац. Итак, в арсенале аллергологов действительно есть секретное оружие, которое реже, чем мне хотелось бы, назначают пациентам. Это моноклональное антитело против IgE. Нобелевская премия за технологию синтеза была получена Кёлером и Мильштейном ещё в 1984 году, так что эту группу лекарств уже можно называть проверенными временем. Принцип действия препарата прост и иммунологически красив. У любого из нас есть иммуноглобулины класса G (IgG) - специфические белковые молекулы, у которых есть участок, распознающий определённую последовательность другой молекулы. Вспомните детскую игрушку - сортировщик, в которой нужно кубик поместить в квадратное отверстие, а полусферу в круглое. Принцип работы иммуноглобулина такой же, только кроме формы он учитывает ещё слабые химические взаимодействия, поэтому точность соответствия куда выше. Так вот, в препарате содержится IgG, соответствующий стандартной для всех IgE последовательности и это "выключает" IgE, т.е. действует как намордник у собаки. Связанный IgE больше не кусается, т.е. не запускает аллергической реакции при контакте с аллергеном. Механизм выключения одних антител другими - естественный механизм регуляции в иммунной системе, т.е. он ежедневно происходит в нашем организме, образовавшиеся комплексы разрушаются в штатном порядке, не накапливаются и не вызывают каких-то необычных для человеческого тела процессов. Исходно препарат разрабатывался для лечения атопической бронхиальной астмы, в том числе у детей, но по мере использования показания расширялись. Выяснилось, что даже при неаллергической хронической крапивнице удаётся достигнуть значительного улучшения у многих пациентов. IgE перестают связываться с тучными клетками и тучные клетки "успокаиваются" и перестают избыточно реагировать на раздражители. Также препарат избавляет от "младшего брата" атопической астмы - аллергического риноконъюнктивита. Недавно добавилось новое показание - лечение пищевой аллергии. Так 68% детей перестали испытывать реакции средней и тяжелой степени на арахис (в группе плацебо таких было 6%), что является хорошим результатом для этой проблемы. В российскую инструкцию это показание ещё не внесено (для этого требуется провести исследование на территории РФ). Ок, про эффективность понятно, а что с безопасностью? У многих моноклональных антител есть проблема с тем, что вещество, которое они "выключают" присутствует и в патологических, и в естетственных процессах. Но и тут с препаратом всё хорошо. IgE у здоровых людей без аллергии содержится в крови в очень небольших количествах и снижение его у аллергиков не приводит к негативным последствиям. Правда, как и у любого другого лекарства, есть риск анафилаксии, но он существует у всех лекарств. Итак, в чём же подводные камни? Ну, во-первых, это всё-таки укол и его следует делать в медицинском учреждении. Во-вторых, раствор требует правильного хранения и соблюдения холодовой цепи, поэтому его нельзя просто так достать из сумочки и попросить ввести в процедурном кабинете. В-третьих, исходя из механизма действия понятно, что антитела постепенно выводятся из организма и препарат действует около месяца, потом его надо вводить снова. Ну и в-четвёртых одна доза для лечения крапивницы (дозы для астмы рассчитываются индивидуально) сейчас стоит чуть больше 40 тысяч рублей. И продается препарат в 20 аптеках Москвы, доступность в других городах вряд ли выше. Существуют программы, в которых этот препарат, при наличии описанных в инструкции показаний, вводят бесплатно, но определить наличие показаний можно только после консультации.

Уважаемые коллеги! Во вторник, 5 марта, я проведу семинар для врачей всех специальностей по практическим вопросам лекарственной аллергии. Если Вам интересно и Вы готовы заполнить небольшую анкету, напишите мне сообщение в аккаунт @lgkhludova. Планирую, что удастся не только запись, но и прямой эфир. Ну а пациенты могут задать вопрос про аллергию на лекарства в комментариях.

Коллеги, в клинике Рассвет во вторник, 5 марта, в 17 часов состоится встреча для врачей всех специальностей по вопросам аллергии на лекарства. Аллергологи Людмила Хлудова и Ирина Манто расскажут о своём представлении об этой проблеме и обсудят вопросы, которые волнуют коллег. Мы будем благодарны, если Вы заранее ответите на несколько вопросов. Опрос является анонимным и нужен для оценки актуальности проблемы. Ждём коллег всех специальностей. Онлайн-трансляция и запись планируются.

Часто коллеги и пациенты не понимают, почему я почти никогда не назначаю анализы на лекарственную аллергию и прошу коллег других специальностей так не делать. Ведь иногда врачи назначают "чужие" анализы и эндокринолог не будет ругать меня за то, что я, вместе со своими анализами, рекомендовала пациенту сдать ТТГ и свободный Т4 например. Так чем я недовольна? Давайте разберём на примере ибупрофена. Сразу подчеркну, что про любой препарат, содержащий не только молекулы сахара, можно рассказать что-то подобное. "Натуральность" в этом случае не улучшает ситуацию, скорее наоборот, какой-нибудь экстракт зверобоя продырявленного или ивовой коры содержит больше компонентов, многие из которых обладают аллергенными свойствами. Итак, какие виды аллергии могут быть на ибупрофен? 1) Классическая IgE-опосредованная немедленная аллергия, которая может проявляться анафилаксией любой степени тяжести, от лёгкой до шока. Вызвана ошибкой в распознавании связанных с белками молекул ибупрофена и синтезом антител класса E. 2) Изолированное аллергическое поражение органов, в случае с ибупрофеном - асептический менингит. Окончательной теории по поводу причины его развития нет, но общая схема в том, что неправильное распознавание связанных с белком молекул ибупрофена приводит к синтезу или каких-то антител, или каких-то лимфоцитов, которые также реагируют на определенные клетки головного мозга и вызывают его воспаление. Анализа для подтверждения пока не существует. 3) Весь спектр замедленных аллергических реакций на препараты. Это несколько разных заболеваний, которые объединены по принципу "не немедленного" начала. Общий механизм в том, что ошибка в распознавании связанных с белками молекул ибупрофена приводит к образованию тех или иных специфических Т-лимфоцитов. Т-лимфоцит можно упрощенно представить как лимфоцит с приклеенным к нему антителом, который активируется при контакте с конкретным веществом, и активировавшись, начинает выполнять одну из программ. После активации продолжение контакта с веществом уже не обязательно, а программа действий бывает очень сложной и занимать несколько дней. Поэтому мы не испытываем симптомов сразу после приёма препарата, они начинаются позже (от 6 часов до нескольких дней). У лимфоцитов есть определенный набор программ, поэтому и набор замедленных аллергических реакций ограничен и имеет хорошо узнаваемые симптомы, записать какую-угодно болезнь в качестве замедленной лекарственной аллергии нельзя. Однако около 10 разных вариантов наберётся. Естественно для каждого из этих вариантов нужно искать разные клетки, т.е. анализы нужны разные (и большинство из них пока не разработаны) 4)Неаллергическая гиперчувствительность, связанная с механизмом действия. Я уже писала о ней раньше, поэтому поясню коротко: неаллергическая означает, что нет неправильного распознавания иммунной системой молекулы препарата и нет синтеза антител или клеток. Гиперчувствительность подчеркивает, что эта реакция бывает не у всех людей и внешне похожа на аллергию. Причина этой реакции лежит в блокировании фермента ЦОГ-1, что является механизмом действия препарата, т.е. тем, для чего он был разработан. Лабораторного анализа для выявления этого механизма нет. Итого в качестве "анализа на аллергию на ибупрофен" может рассматриваться список из десятка теоретически возможных анализов, большинство из которых предсказаны гипотетически, но не разработаны в настоящее время. Кроме того, я не случайно несколько раз использовала конструкцию "связанная с белком молекула ибупрофена". Анализ должен быть проведён не с самим препаратом, а с комбинацией его с белками человека. Какими именно белками - тоже вопрос. В том числе поэтому даже существующие анализы могут быть неточными. Если добавить каплю раствора препарата к капле крови человека, то наверняка клетки крови прореагируют. Но в организме такого прямого контакта в таких концентрациях не происходит, поэтому по такому анализу никакого вывода о наличии или отсутствии аллергии сделать нельзя. Поэтому и назначать такой анализ не стоит.

Нужны ли антигистаминные при простуде, перед прививкой и помогут ли они не аллергикам? Часть 2. Итак, мы разобрались, что антигистаминные препараты блокируют рецепторы гистамина 1 типа, а поколения отличаются между собой степенью воздействия на нервную систему. Помогут ли антигистаминные при простуде? Тучные клетки, выделяющие гистамин, участвуют в инфекционном воспалении и действительно некоторое количество гистамина будет выделяться при простуде. Но процесс активации клеток при вирусной инфекции отличается от активации при аллергии или крапивницы, и спектр выделяемых тучными клетками активных веществ тоже будет отличаться. Т.е. при простуде гистамин не играет ведущей роли, если мы уберём только его эффекты, а остальные вещества продолжат действовать, то общая картина значимо не изменится. Хорошо, почему же тогда и врачи, и пациенты замечают, что препарат помогает? Есть несколько причин. Во-первых большинство случаев острых вирусных заболеваний проходит само собой, хоть таблетками лечи, хоть малиновым вареньем, хоть просто валяйся в кровати с книжкой. Во-вторых - те самые пресловутые побочные эффекты на нервную систему. У первого поколения они сильнее и чаще, у второго - слабее и реже, но в целом легкий противотревожный эффект, некоторая сонливость и мягкое снижение активности это то, что воспринимается как положительные эффекты при простуде. Ребёнок капризничал, не хотел укладываться и разносил квартиру - а теперь притих, в углу пирамидку собирает, а то и вовсе спит. В-третьих да, некоторые симптомы вроде безудержного чихания, зуда в носу или обильных жидких выделений могут уменьшится после приёма антигистаминных. Правда более быстрого эффекта можно добиться простым промыванием носа солевым раствором или однократным использованием спрея с сосудосуживающими в возрастной дозировке. Таким образом применение антигистаминных при простуде очень ограничено. Я против того, чтобы выписывать многокомпонентные схемы лечения просто для того, чтобы люди были заняты, т.к. ни на скорость выздоровления, ни на вероятность осложнений это не влияет. Гипотетически можно представить семью, где все болеют разом и родители просят как-то медикаментозно "приглушить" ребёнка и дать взрослым спокойно отлежаться. В теории может быть неконтактный пациент с безудержным чиханием, который не даётся закапать в нос (но тут я бы из таблеток предпочла НПВП). В общем назначать всем подряд антигистаминные точно не требуется. Вопрос использования антигистаминных первого поколения в качестве снотворных и успокаивающих очень дискутабелен. Если это единственный повод к их назначению, то у нас, как минимум, нет такого показания в инструкции. Препараты первого поколения часто снижают свой эффект при регулярном применении, т.е. не подходят большинству людей, если предполагается принимать их ежедневно перед сном. В качестве разового использования в острой ситуации они тоже не очень удачны, т.к. обычно препараты вызывают сонливость, но иногда наоборот - возбуждение вплоть до психотических эпизодов. Т.е. в каких-то частных лёгких случаях их можно рассматривать, но как правило это ситуации, которые могут быть решены или немедикаметозно, или с использованием более подходящих препаратов. Что насчёт профилактики с помощью антигистаминных реакции на вакцинацию или приём антибиотика? Ну, для начала, нет оснований начинать "за три дня", т.к. антигистаминные быстро связываются с рецепторами и не действуют более суток, т.ч. эффект от принятого за три дня препарата закончится за два дня до события. Так что, если требуется предотвратить какую-то аллергическую реакцию, то достаточно принять полную дозу препарата за пару часов до контакта с аллергеном.

Но это не главное, т.к. "профилактика" аллергии на препарат не работает так же, как действительно существующая профилактика аллергии на кошку в квартире друзей. В случае с препаратами или вакцинами "страшная" аллергия происходит тогда, когда к лекарственному веществу есть специфические IgE. Комплекс IgE-аллерген запускает целый каскад процессов, один из которых - выброс гистамина и просто заблокировав один тип рецепторов к нему мы весь процесс не остановим. Это походе на попытку остановить пожар, закрыв межкомнатную дверь - если условий для распространения огня и так нет, то закрыта или открыта дверь не очень важно, в любом случае потухнет, а если пожар серьёзный, то дверь не поможет. То есть серьёзные реакции что на прививку, что на антибиотик антигистаминными не предупредить, а несерьёзные нет смысла предупреждать. Хотя, иногда, с тревожными пациентами, которые всю жизнь были уверены, что у них аллергия на препарат, а я на консультации их убедила, что можно его принимать я разрешаю принять любимый антигистаминный перед первым приёмом. С комментарием, что и без него всё будет в порядке, но, если так спокойнее, то не буду запрещать. В этом случае седативный эффект первого поколения антигистаминных может быть полезен.

Нужны ли антигистаминные при простуде, перед прививкой и помогут ли они не аллергикам? Часть 1. Регулярно я вижу, как антигистаминные таблетки рекомендуют иметь в аптечке на все случаи жизни: и при ОРВИ, и на случай ужаления насекомым или даже укуса змеёй, и перед прививкой их надо пропить, и одновременно с антибиотиком "для прикрытия". Одновременно с этим живёт утверждение, что антигистаминные - это от аллергии, и если они помогли - значит точно была аллергия. Попробуем понять, справедливо ли это, а для этого разберёмся в механизмах действия и поколениях препаратов. Если вы читали про крапивницу, то уже знаете, что гистамин есть у всех-всех людей в норме. Мы обсуждали, что гистамин в тучных клетках хранится в готовом виде в специальных гранулах, но это не значит, что весь гистамин в организме происходит из тучных клетках. Как часто бывает, одно и то же вещество, если его просто создать (а гистамин - просто), используется для разных целей. Поэтому гистамин не только участвует в развитии крапивницы или аллергического ринита, но и является нейромедиатром (участвует в передаче определенных сигналов в нервной системе), и регулятор выработки соляной кислоты и много что ещё. Антигистаминные препараты правильнее называть блокаторами H1-рецепторов к гистамину, т.к. они воздействуют не на сам гистамин, а занимают его место на его рецепторе 1 типа (как заглушка вместо ремня безопасности в автомобиле). Есть и H2-блокаторы - это противоязвенные препараты типа Ранитидина, они блокируют рецепторы к гистамину 2 типа, находящиеся в желудке. Поскольку гистамин и рецепторы первого типа есть у всех людей, антигистаминные могут помогать как аллергикам, так и не аллергикам. Например если Вы планируете собирать грибы в лесу и знаете, что будут донимать комары - антигистаминные препараты, принятые заранее, могут сделать Вас нечувствительными к укусам. При этом надо понимать, что для такой блокировки может потребоваться больше стандартной дозы препарата и данное наблюдение не является руководством к действию, спрей от комаров - эффективнее и безопаснее в большинстве случаев. Теперь перейдём к поколениям антигистаминных (здесь под антигистаминными будем понимать H1-блокаторы). Первое поколение - это препараты, которые способны проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывают действие на рецепторы не только в коже и слизистых, но и в головном мозге. При их разработке получились как "классические" антигисатминные препараты, которые применялись при крапивнице или аллергическом риноконъюнктивите (т.е. их основной эффект направлен на рецепторы вне мозга, а эффекты на мозг - побочные), так и средство от укачивания, и лёгкий транквилизатор. Классифицированы эти средства в разных группах, но механизм действия и строение схожи. Препараты второго поколения почти не проникают через отделяющий мозг от остального организма барьер, поэтому их побочные эффекты заметно менее выражены. В какой-то момент третьим поколение называли их активные метаболиты или действующие изомеры второго поколения. Например препарат второго поколения лоратадин после прохождения через печень превращается в активный метаболит дезлоратадин, а в цетиризине примерно равное количество левоцетиризина и неактивного декстро(право)цетиризина, т.е. мы можем выпускать таблетку левоцетиризина с такой же активностью, но во вдвое меньшей дозе. На практике эти изменения практически не важны и от выделения третьего поколения отказались, хотя производители периодически о нём вспоминают, пытаясь доказать, что их препарат - самый лучший. Завтра я разберу практические выводы, которые получаются из этой теории, а пока расскажите, всё ли понятно в механизмах и поколениях.