جمع‌ بندی ها ، مهدی جوان

#جمع_بندی #شماره_۳۱۰ #مطب #سرمایه #موسس #پروانه #مسئولیت ■ یک مطلب و سوال شایع : « قصد همکاری با یک مطب دارم . ظاهرا فردی غیر دندانپزشک آن مطب را تجهیز کرده ، قرار شده چند شیفت در هفته در این مطب مریض ببینم ‌. ایشان از من خواسته که برای این مطب ، پروانه خود را بیاورم و درصدی از درآمد مطب را بابت پروانه دریافت کنم . همچنین با این پروانه با بیمه‌ها قرارداد ببندیم . به من گفتن همه کارها و هماهنگی‌های مطب توسط ایشان انجام می‌شود و برای من دردسری ندارد . آیا فعالیت من در این مطب مسئولیتی برای من دارد ؟ » ■ برای پاسخ به این سوال توجه به نکات زیر لازم است . در راه‌اندازی کلینیک ها و درمانگاه‌ها ، ما شخصیت‌های متفاوتی داریم از جمله موسس ، مسئول فنی ، قائم مقام و ... در مطب شرایط متفاوت است و چنین تفکیکی وجود ندارد . مطب یک مالک دارد که همان پزشک است . اگر فردی یک واحد را تجهیز کند به عنوان موسس شناخته نمی‌شود ، بلکه پزشکی که در آن واحد پروانه خود را روی دیوار نصب میکند مالک مطب محسوب می‌شود ، و از لحاظ معاونت درمان ، شهرداری ، پلیس اماکن ، سازمان امور مالیاتی ، اداره کار ، سازمان تامین اجتماعی و ... ایشان مالک مطب محسوب شده و تمام مسئولیت را از ایشان خواهند خواست . اگر یک نفر در راه‌اندازی این واحد کمک کند ، به لحاظ سرمایه گذاری یا تامین تجهیزات یا هر عنوان دیگری ، با صاحب و مالک از لحاظ عواید و درآمد مطب شریک خواهد بود ، ولی هیچ مسئولیتی ندارد . هر فعالیتی در مطب ، از جمله استخدام پرسنل ، افتتاح حساب و دریافت پوز از بانک ، دریافت پول از بیماران ، تبلیغات ، طراحی سربرگ و مهر ، نصب تابلو ، قرارداد با بیمه‌ها ، انجام پرداختی‌ها ، فاکتور ها و گواهی های صادر شده ، و ... بر عهده پزشکی خواهد بود که پروانه وی در مطب وجود دارد . اگر این پزشک مواردی مثل استخدام منشی ، تبلیغات یا هر مورد دیگری را به این فرد بسپارد ، عملاً باز هم مسئولیت متوجه خود پزشک خواهد بود . در واقع در مطب در زمینه مسئولیت ، شریکی برای پزشک وجود ندارد . برای مثال ، اگر پزشک قرار باشد روزهای زوج در مطب حضور داشته باشد ، مسئولیت مطب و آنچه در مطب در روزهای فرد میگذرد نیز بر عهده وی می‌باشد . به عبارتی ، اگر آن فرد سرمایه‌گذار برای روزهای فرد یک دندانپزشک بدون پروانه یا یک نادندانپزشک را برای درمان بیماران در مطب بکار بگیرد ، مسئولیت این کار با پزشکی خواهد بود که پروانه‌اش در مطب روی دیوار نصب شده است . این مسئولیت با هیچ قراردادی قابل تفویض به فرد دیگری نیست و قائم مقام و جانشین ندارد . در همین مطب مثل هر مطب دیگری ، دندان پزشک دومی می‌تواند به عنوان پزشک همکار برای درمان بیماران مشغول شود . دندانپزشک دوم که به عنوان پزشک همکار شناخته میشود ، فقط مسئول درمان بیماران خود می‌باشد . بدین مفهوم که اگر در حین درمان فایلی در دندان بیمار بشکند ، یا موقع کشیدن دندان ، ریشه‌ای به داخل سینوس هدایت شود ، مسئولیت این مشکل به عهده همکاری است که مشغول درمان بوده ، کسی با پزشک اول به عنوان صاحب مطب کاری ندارد . ولی اگر پزشک همکار فاقد پروانه باشد ، یا مثلا مریض وسط کار دچار تنگی نفس شود و کپسول اکسیژن در مطب نباشه ، پزشک اول به عنوان صاحب مطب مسئول خواهد . طبق آیین نامه فعلی معاونت درمان ، فقط یک نفر به عنوان پزشک همکار می‌تواند در مطب فعالیت داشته باشد . ( آیین نامه جدید تاسیس مطب امکان حضور افراد بیشتری را به عنوان پزشکان همکار در مطب فراهم کرده است که البته مراحل نهایی تصویب را می‌گذراند و به زودی ابلاغ خواهد شد ) #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

البته راه‌های بهتری برای کمک به همکاران شاغل در کلینیک وجود داشت ، که هم مورد سو استفاده کلینیک‌ها قرار نگیرد ، هم تکالیف مالیاتی آنها ، مانند سایر مودیان در پایان سال مالیاتی در مهلت مقرر انجام شود ، اما فعلاً ساده‌ترین راه ممکن انتخاب شد ، که همانا برگشت به روال قبل است .

∆ خلاصه : شد مثل روال قبل .

رییس‌کل سازمان امور مالیاتی کشور با ابلاغ تفاهم‌نامه این سازمان با سازمان نظام پزشکی، نحوه کسر مالیات علی‌الحساب ۱۰ درصدی از حق‌الزحمه یا حق‌العمل گروه پزشکی توسط مراکز درمانی را تشریح کرد. به گزارش رسانه مالیاتی ایران، در سال‌های گذشته کسر مالیات از حق‌الزحمه یا حق‌العمل گروه پزشکی توسط مراکز درمانی بر مبنای احکام پیش‌بینی شده در قوانین بودجه سنواتی صورت می‌گرفت. اما در قانون بودجه سال ۱۴۰۵ ، حکمی در این باره پیش‌بینی نشد و سازمان امور مالیاتی کشور با انعقاد تفاهم‌‌نامه‌ای با سازمان نظام پزشکی، زمینه برخورداری مجدد جامعه پزشکی از مزایای این حکم را فراهم کرد. بر اساس این تفاهم‌نامه که با هدف تسهیل انجام تکالیف مالیاتی جامعه پزشکان منعقد شده است، کلیه پزشکان و اعضای سازمان نظام پزشکی که از مراکز درمانی اعم از دولتی، خصوصی، وابسته به نهادهای عمومی غیردولتی، نیروهای مسلح، خیریه‌ها و شرکت‌های دولتی حق‌الزحمه یا حق‌العمل دریافت می‌کنند، مکلفند معادل ۱۰ درصد از مبالغ دریافتی به عنوان حق‌الزحمه یا حق‌العمل از مرکز درمانی مذکور را به عنوان مالیات علی‌الحساب به حساب سازمان امور مالیاتی نزد خزانه‌داری کل کشور واریز کنند. در این تفاهم‌نامه، مهلت کسر این مالیات علی‌الحساب که بر اساس ماده ۱۶۳ قانون مالیات‌های مستقیم صورت می‌گیرد، تا پایان ماهِ بعد از تاریخ دریافت حق‌الزحمه یا حق‌العمل اعلام شده است. بر اساس این تفاهم‌نامه، اگر مراکز درمانی مربوطه نسبت به کسر و واریز مالیات علی‌الحساب از محل حق‌الزحمه یا حق‌العمل پزشکان و افراد عضو سازمان نظام پزشکی اقدام کنند، اشخاص یادشده در خصوص پرداخت مالیات علی‌الحساب تکلیفی نخواهند داشت. این تفاهم‌نامه شامل درآمد حقوق و کارانه که مطابق قوانین بودجه سنواتی پرداخت و مالیات آن کسر می‌شود، نخواهد بود.

#جمع_بندی #شماره_۳۰۹ #سرویکال #ضایعه #سایش #اسید #اکلوژن #درمان #NCCL NCCL , Non-Carious Cervical Lesion امروزه معتقدند که NCCL یک پدیده مالتی فاکتوریال است . علل مختلفی برای آن ذکر می‌شود : ●‌ نیروهای اکلوزالی ، شاید یکی از مهم‌ترین عوامل مطرح است ، اما هنوز به عنوان تنها علت برای این عارضه پذیرفته نشده است . مطالعات نشان می‌دهند که نیروهای خارج از محور و پارافانکشن‌ می‌توانند باعث تمرکز تنش در ناحیه سرویکال شوند ، اما آنچه در ریویوها میبینیم نشان می‌دهد احتمالا نیروهای اکلوژن به تنهایی نمیتواند باعث ایجاد این ضایعه شود . بنابراین امروزه آن را به عنوان عامل مستعد کننده میدانند ، نه علت قطعی . ● عوامل شیمیایی ، گاهی در مقالات می‌بینیم که از ترم بایوکروژن برای این اتفاق استفاده می‌شود . رژیم غذایی و نوشیدنی‌های اسیدی ، ریفلاکس ، استفراغ مزمن ، کاهش ظرفیت بافری بزاق و ... می‌تواند باعث کاهش پتانسیل مقاومت مینا و عاج در ناحیه سرویکال شود و یا احتمالاً اثر سایر عوامل را تشدید کند . ● سایش مکانیکی ، مهم‌ترین منابع عبارت‌اند از : عواملی مثل مسواک زدن نادرست ، فشار زیاد هنگام مسواک زدن ، استفاده از خمیر دندان‌های ساینده ، و یا برخی عادات دهانی می‌تواند باعث بروز این ضایعه شود . برخی مطالعات نشان می‌دهد این عامل نیز به تنهایی برای ایجاد ضایع کافی نیست ، اما در حضور اسید یا فشارهای اکلوزالی نقش مهمی در پیشرفت ضایعه دارد . به عبارتی در بسیاری از تحقیقات اثر سینرژیک بین عوامل ذکر شده ، مورد توجه قرار گرفته است . بدین صورت که : اسید باعث نرم شدن بافت می‌شود ، سایش مکانیکی بافت نرم‌ شده را حذف می‌کند ، و فشارهای اکلوزالی باعث افزایش تمرکز تنش و مستعد شدن ناحیه سرویکال می‌شود . در این میان عواملی مثل : افزایش سن ، کاهش جریان بزاق ، رژیم غذایی سخت ، مورفولوژی دندان خصوصاً در پره‌مولرها ، وضعیت پریودنتال و تحلیل لثه ، در شدت و سرعت این ضایعه موثر است . ■ در مورد درمان : باید توجه داشت که مسیر دو قسمت است ، اول اصلاح علل ایجاد ضایعه ، و دوم ترمیم ضایعه . در واقع اگر اتیولوژی اصلاح نشود ، حتی بهترین ترمیم نیز ممکن است در آینده نزدیک دچار شکست شود . ● مواردی که معمولاً نیازی به ترمیم ندارند : ضایعه کوچک و سطحی باشد . حساسیت عاج وجود نداشته باشد یا خفیف باشد . از نظر زیبایی برای بیمار مشکل ایجاد نکند . شواهدی از پیشرفت سریع ضایعه در معاینات دوره‌ای وجود نداشته باشد . خطر شکست ساختاری دندان پایین باشد . امکان حذف یا کنترل عوامل ایجادکننده یعنی رژیم اسیدی ، مسواک‌زدن نادرست ، براکسیسم و ... وجود داشته باشد . در این بیماران درمان شامل آموزش های لازم و در صورت نیاز درمان حساسیت ( مثل فلوراید ) و پیگیری دوره‌ای است . ● مواردی که ترمیم توصیه می‌شود : حساسیت عاج پایدار نیاز زیبایی ، به‌ ویژه در ناحیه قدامی پیشرفت ضایعه در معاینات متوالی کاهش استحکام دندان یا خطر شکست کاسپ نزدیک شدن ضایعه به پالپ ایجاد گیر غذایی یا اختلال در کنترل پلاک . بنابراین ، اندیکاسیون ترمیم بر اساس اندازه ضایعه نیست ، بلکه بر اساس علائم ، عملکرد ، زیبایی و روند پیشرفت آن است. #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

#جمع_بندی #شماره_۳۰۸ #ایمپلنت #ساب‌پریوستال (( ایمپلنت‌های ساب‌پریوستال )) ایمپلنت ساب‌پریوستال یک فریم فلزی است که برای هر بیمار بصورت اختصاصی طراحی و ساخته می‌شود . این ایمپلنت زیر پریوست و روی سطح استخوان قرار گرفته و با فیکسیشن اسکرو به استخوان متصل میشود . ارتباط ایمپلنت با پروتز بواسطه پایه های ترانس موکوزال است . ● تاریخچه نخستین بار در دهه ۱۹۴۰ معرفی شدند . نسل قدیمی یا کلاسیک با قالب‌گیری مستقیم از استخوان و با روش های کانونشنال ساخته می‌شد و مستلزم دو جراحی با فلپ و اکسپوز کامل استخوان بود . علت اصلی شکست در این نوع ، طراحی ضعیف فریم و عدم تطابق درست با استخوان بود و در واقع با ورود ایمپلنت های اندوستئال کنار گذاشته شد . با ورود سی تی ، تکنولوژی دیجیتال ، کدکم و پرینتر ها ، دوباره نسل جدید آنها مورد توجه قرار گرفت . ● بیومتریال نسل قدیمی عمدتاً از وایتالیوم ساخته می‌شد . ترکیبی از کبالت ، کروم و مولیبدن . نسل جدید اما عمدتاً از تایتانیوم گرید۲۳ یا گرید مدیکال ساخته می‌شود که نسبت به گرید ۵ ناخالصی کمتر و مقاومت به شکست بیشتر دارد . ● بیولوژی و بیومکانیک ساب‌ پریوستال‌ها برخلاف ایمپلنت‌‌های اندوستئال بر پایه اسئواینتگریشن نیستند . ثبات انها عمدتاً ناشی از تطابق دقیق فریم و فیکس شدن با پیچ‌ها است البته در برخی نواحی تماس مستقیم استخوان و تیتانیوم ایجاد می‌شود ، اما نقش اصلی در موفقیت درمان ندارد . توزیع یکنواخت نیرو روی سطح استخوان بسیار مهم است ، و در این راستا طراحی فریم اصلی ایمپلنت از اهمیت ویژه برخوردار است میزان حرکت ساب پریوستال ها بین ۲۰۰ تا ۵۰۰ میکرون یعنی نزدیک به ۱۰ برابر ایمپلنت‌های اندوستئال است ● اندیکاسیون‌ها ، آتروفی بسیار شدید فک بطوریکه امکان قرار دادن ایمپلنت‌های اندوستئال نیست ، یا امکان پیوند استخوان وجود ندارد ، یا تمایلی برای درمان های پیچیده و پروگنوز نامعلوم وجود ندارد ، یا زمان برای این اقدامات وجود ندارد و تمایل برای درمان در کمترین زمان وجود دارد ، یا درمان های قبلی دچار شکست شده است ● کنتراندیکاسیون ، زمانی که امکان درمان قابل پیش‌بینی با ایمپلنت اندوستئال وجود دارد مواردی که بهداشت دهان ضعیف است زمانی که وضعیت نسج نرم اصلا با ثبات نیست افراد سیگاری ● اصول طراحی فریم . دیزاین فریم از اهمیت ویژه برخوردار است اصول طراحی نسبت به متریال و شیوه ساخت فریم ، بسیار مهم‌تر است مهم‌ترین اصل طراحی فریم ، پسیوفیت کامل است . فریم نباید توسط پیچ‌ها به سمت استخوان کشیده و اکتیو شود‌ فریم ها بصورت پلیت به دلیل پوشش زیاد استخوان دیگر استفاده نمیشود، طراحی فریم باید مشبک باشد ، تا محکم و سبک بوده و مانع خونرسانی استخوان نشود محل و پراکندگی قسمت ترنس‌موکوزال باید به گونه‌ای باشد که اولا کانتی لیورها در پروتز به حداقل برسد ، ثانیا در محل مخاط کراتینیزه قرار گیرد و به خوبی قابل تمیز شدن باشد ، و ثالثا بصورت عمود خارج شود محل پیچ‌ها باید روی کورتکس با ضخامت مناسب و بدون تداخل با لندمارک‌های آناتومیک انتخاب شود فقط در آتروفی شدید است که گسترش بیشتر فریم به سمت باترس‌های استخوانی و راموس توصیه می‌شود . ● پروتز پروتز می‌تواند به صورت ثابت و یا اوردنچر ساخته شود . اما به دلیل ماهیت ایمپلنت ، اصولاً پروتزهای ثابت پیشنهاد می‌شود . پروتزهای ثابت می‌تواند به صورت سمنتد تایپ یا اسکرو تایپ باشد ، و باز به دلیل ماهیت ایمپلنت اصولاً توصیه به پروتزهای اسکرو تایپ است در طراحی پروتز ، امکان رعایت بهداشت و دیزاین بهداشتی و های‌واتر در اولویت است و بسیار توصیه می‌شود . ● لودینگ زمان لودینگ به اسئواینتگریشن وابسته نیست ، بلکه به وضعیت بافت نرم و کیفیت جراحی بستگی دارد و در اغلب موارد با بهبود مناسب بافت نرم امکان لودینگ فراهم است. در حالت تطابق درست ، استخوان استیبل است یا مادلینگ مختصری دارد ولی در مناطقی که فشار زیاد است ممکن است استخوان ریزورب شود ، مثل مجاور کانتی لیورها یا محل اسکروها ● کامپلیکیشن ها شایع‌ترین عارضه و عامل شکست مربوط به نسج نرم است . مشکلات پروتزی و شل شدن فیکسیشن اسکروها در رتبه های بعدی هستند . شکست فریم ایمپلنت در نسل های جدید نادر گزارش شده است . مطالعات نشان می‌دهد نتایج در فک پایین اندکی قابل پیش‌بینی‌تر از فک بالا است ، هرچند در بسیاری از موارد این اختلاف معنی‌دار نیست . ولی اصولاً فک بالا وابستگی بیشتری به طراحی فریم اصلی ایمپلنت دارد . ● موفقیت و ماندگاری نتایج قابل اعتماد برای مطالعات بلند مدت و طولانی هنوز در دسترس نیست ، تحقیقات سروایوال ۵ ساله را حدود ۸۵ تا ۹۰ درصد ذکر کرده‌اند . #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel

و تصاویر زیر در ادامه ، خط اولیه سرتیتر آن : ∆ دندانپزشک عمومی باید بتواند موارد نیاز به درمان‌های زیر را شناسایی کند ، و به متخصص واجد شرایط ارجاع دهد :

لیست اقدامات مجاز :

#جمع_بندی #شماره_۳۰۷ #دندانپزشک #عمومی #صلاحیت #بالینی #شورا (( صلاحیت بالینی )) گاهی در هنگام درمان بیمار ، هنگام ارزیابی‌های مربوط به طرح درمان ، یک سوال مهم و چالشی مطرح می‌شود : ∆ آیا این درمان در محدوده صلاحیت دندانپزشک عمومی هست یا خیر ؟ این سوال و پاسخ به آن معمولاً از دو دیدگاه مطرح می‌شود و اهمیت دارد : ● اول در مورد تعرفه‌ها و بحث پرداخت‌های بیمه . لیست درمان‌هایی که در محدوده کاری دندانپزشک عمومی است مشخص می‌شود تا در کنار آن بحث تعرفه و همچنین بحث پوشش توسط بیمه مشخص شود . این لیست با توجه به آموزش‌ها و کوریکلوم آموزشی دوران دانشجویی تهیه می‌شود ، و قاعدتاً درمان‌هایی که خارج از این لیست انجام شود توسط بیمه پوشش داده نمی‌شود . ● جایگاه دومی که این سوال و پاسخ آن اهمیت پیدا می‌کند در بحث بررسی حقوقی درمان‌های انجام شده در شکایات است . در واقع مستقل از اینکه پزشک دچار قصور شده یا نه و این قصور در صورت اتفاق چند درصد بوده و چه میزان خسارت به بیمار وارد شده ، سوال مهم دیگری که در این میان مطرح می‌شود این است که آیا این طرح درمان در محدوده صلاحیت دندانپزشک عمومی بوده است یا خیر . پاسخ به این سوال در صورت مطرح شدن ، هم در حکم قاضی بسیار موثر است ، و هم در پوشش خسارت وارد شده توسط بیمه مسئولیت . بنابراین به نظر می‌رسد داشتن یک محدوده مشخص و منطقی برای شفاف بودن صلاحیت بالینی دندانپزشکی عمومی و درمان های مربوطه بسیار لازم است . در مورد بیمه‌ها و پوشش بیمه ، کادر مشخص و لیست معینی از درمان‌ها وجود دارد که در جایگاه خود کاربرد دارد . اما به نظر نمی‌رسد که در بررسی حقوقی و رسیدگی به شکایات ، استعلام‌های مربوطه از این جداول انجام شود . ■ با مراجعه به منابع دیگر ، به لیستی برمی‌خوریم که توسط دبیرخانه شورای عالی برنامه‌ریزی علوم پزشکی در سال ۱۳۹۶ مصوب شده است ، و با مطالعه آن متوجه می‌شویم که محدوده‌ای که برای صلاحیت بالینی در نظر گرفته شده خیلی کوچکتر از توانایی‌های یک دندانپزشک در انجام درمان‌های مربوطه برای بیمار است . به نظر می‌رسد بسیار نیکوست اگر همکاران عزیز در کمیته صلاحیت بالینی ، معاونت آموزشی وزارت بهداشت و همچنین معاونت درمان به عنوان بازوی نظارتی ، نسبت به بازبینی این لیست و بروز رسانی آن و از همه مهمتر نزدیک کردن آن به دامنه واقعی درمان‌های دندانپزشکی و توانایی های بالینی همکاران دندان پزشک عمومی ، در صورت صلاحدید اقدام فرمایند .🌷 فایل لیست مصوب در ادامه در دسترس قرارداده شده است . #مهدی_جوان ● لینک " گروه " برای پرسش و پاسخ : https://t.me/prosthogroup ● لینک " کانال "  جهت مطالعه مطالب : https://t.me/prosthochannel