M.Nageh

هرد في ريك

أنا كمان ما عرفوش بصراحة بس لو إنت فاهم منه ولما جيت تحل اليوورلد حسيت نفسك إن إنت بتجاوب كويس ومفيش معلومات كتيرة واقفة معاك فخلاص كمل معاه.

في التخصصات التانية، ده مهم جدًا لأنه بيغير تفكيرك في الحالات عموما. وحتى لو هتاخد نسا، فهيعرفك حاجات في النساء، وهيعرفك حاجات في الجراحة، وأطفال هيعرفك حاجات كتير في الأطفال، فتبقى minded مش بس بالـcommon problem أو الـcommon diseases اللي إنت عارفها يعني. لو المستشفى عندكم بتسيبكم تختاروا round، فرأيي الشخصي إن إنت تبدأ براوند الجراحة، لكذا سبب. أولًا إنه مش هيحتاج منك مذاكرة كتير، فإنت ؤاجع من الأجازة للامتياز، مش هتحس إن إنت مضغوط في مذاكرة زي الأطفال أو الباطنة مثلًا. تاني حاجة إن في skills هتتعلمها، فكونك تتعلمها بدري في الامتياز ده أحسن، خصوصًا الخياطات وكده. لو كمان إنت interested بيه، فهتحب الجراحة وهتحب الاجواء عامة وممكن تتعلم فيه أكتر. ولو إنت مش interested بيه، فهتتعلم الـskills اللي إنت محتاجها منه والحاجات اللي إنت محتاجها منه وخلاص على كده يعني. فهو لسببين: السبب الأول إن إنت مش هتكون مضغوط في مذاكرة، والسبب التاني عشان تتعلم الخياطات والـskills بتاعت الجراحة بدري، ولو إنت مش حاببها ما تروحهاش تاني.

أهم حاجة في الأول تعرف سيستم المستشفى، تعرف أماكن كل حاجة، المعمل مكانه فين، بنك الدم مكانه فين، الاقسام مكانها فين، إنت هتتسئل على الحاجات دي أكتر من أي معلومة طبية وهتحتاج تعرف الحاجات دي أكتر من أي حاجة تانية. . دي حاجة. تاني حاجة ابدأ استعد للامتياز بإن إنت تعرف ناوي تعمل إيه، هل ناوي تحضر معادلة، هل ناوي تسافر، هل ناوي تكمل في مصر، فيكون تفكيرك إنت عايز تاخد تخصص إيه وتتدرب فيه، أو تنزل فيه كتير، هل إنت عايز تكون GP شاطر، عايز تحضر في كل الأقسام وهكذا، فتحدد أولوياتك يعني من الامتياز. رأيي الشخصي إن إنت تبدأ تذاكر الحاجات العامة زي الأسماء التجارية للأدوية الموجودة في مصر، زي الـcommon symptoms وdifferential diagnosis بتاعها، أو الـcommon diseases اللي هتيجي لك، هتساعدك إن إنت يكون عندك base صغير تعرف تبني عليه بس. وبعد كده تذاكر كل round الحاجات اللي هتفيدك منه كـGP لو إنت مش عايز تتخصصه، لو عايز تتخصصه يبقى تتعمق فيه، على الجانب التاني من ده، مهم إن إنت لو هتعرف تذاكر جزء من أجزاء المعادلة في كل سنة، تذاكر step 1 في أول سنة، step 2 في تاني سنة، أو تبدأ تذاكر الـMRCP لو إنت مهتم بالباطنة او ما يوازيها ف

الاجازة للاجازة متضغطش نفسك طالما مش قادر

اه غلط لان دا هيستهلك وقت طويل اوي الحجات الي فايتاكي ممكن تكون اصلا مشروحة في اماكن تانية لان اليوورلد بيحب يسال ع معلومة مرتبطة بكذا سيستم مش سيستم او واحد الي بتذاكري فيه يعني غير اني شايف ان الي بيسمع كورس عربي بيستهلك وقت فانتي عايزة تضربي الةقت دا في ٣ وده هيحرق منك طاقة رهيبة هتسببلك في وقت من الاوقات burnout

للي حابب يراجع Biostats احسن من راندي نيل https://youtu.be/_qR6s4ioDHk

التشخيص spontanuous urinary bladder rapture

بعد ما اتصلح الـbladder perforation، المريضة كملت كورس من الـantibacterial والـantifungal therapy لمدة 4 أسابيع. الـleukocytosis اختفت، والـliver function tests بقت normal. الـpostoperative course حصل فيه مضاعفات، وهي aspiration، واللي اتقال انه بسبب الـneuromuscular weakness والـparalysis في الـleft vocal cord. الـfever اختفت خلال أسبوع، والمريضة خرجت من المستشفى بعد 3 أسابيع من العملية. الـcultures لعينة الـomental biopsy كانت negative للـfungi والـmycobacteria. بعد 4 أسابيع ، اتعمل urodynamic study، وطلع إن عندها neurogenic bladder مع ارتفاع شديد في الـurethral sphincter tone. وكان التفسير إن ده أدى لارتفاع الـbladder pressure، وبالتالي حصلت spontaneous bladder perforation. الـcystourethroscopy أكدت وجود extensive trabeculation.

اتعمل exploratory laparotomy، وظهر widespread adhesions مع cloudy peritoneal fluid وfibrinous exudates الأمعاء ماكانش فيها أي defects واضح. وكان فيه purulent ascites في الـright lower quadrant، الـbladder اللي كان جدارها thickened ولازق في الـmesentery. لما حركوا الـurinary catheter، حصل تسريب للبول من small perforation في الـbladder، اتاخدbiopsy من الـomental nodules طلعت فيها focal fat necrosis، والـstains الخاصة بالـfungi والـacid-fast bacilli كانت negative.

الـMRI للـbrain والـspine، وتحليل الـcerebrospinal fluid، كانت ماشية مع الـmultiple sclerosis. وال aquaporin-4 وanti-Ro (SSA) وanti-La (SSB) والـantinuclear antibodies كانت كلها negative. كمان الـsputum smears للـacid-fast bacilli والـtuberculin skin test كانوا negative، وكذلك الـHIV والـantibodies بتوع الـStrongyloides والـSchistosoma. الـpatient استمر عندها ال tachycardia والhypoxemia. واتعمل CT angiogram للـpulmonary embolism.، وكانت النتيجة negative الـWBC count،علي تاني ووصل لـ50,400. و الحرارة وصلت لـ39، رغم العلاج بـbroad-spectrum antibiotics والـantituberculosis therapy. مزارع البول والـascites طلعت positive لـextended-spectrum β-lactamase–producing E. coli وCandida glabrata، بينما الـblood cultures كانت sterile. اتوقف ال piperacillin–tazobactam، وبدأت المريضة تاخد ertapenem وvoriconazole، لكن حالتها متحسنتش

الـurology نصحوا بالاستمرار في decompression للـbladder، لأن الاحتمال الأكبر إنها كانت neurogenic bladder، مع الاستمرار في antibiotic treatment للـcystitis. عينة الfluid اللي اتسحبت في الـparacentesis اتقاس فيها الـcreatinine، وطلع 5.7، في الوقت اللي كان فيه الـserum creatinine 6.3. في اليوم التالت اتكرر الـdiagnostic paracentesis، وطلع منه hazy yellow fluid الـWBC count كان عالي: 4,800، والـneutrophils كانوا 72%، والـmonocytes كانوا 20%، والـRBC count كان 130. الـglucose في السائل كان 94، والـLDH كان 1877، والـadenosine deaminase كان عالي: 69 (normal range: أقل من 7.6)، والـcreatinine كان 0.7. في الوقت ده، الـserum creatinine كان 0.8. الـfungal smear والـGram staining لfluid كانوا negative، وماطلعش فيهم أي organisms.

الـgeneral surgery كان رايهم الـnonoperative management. وبدأت المريضة تاخد empirical treatment للـtuberculosis، في اليوم الي بعد كدا، اتعمل CT للـchest والـAbdomen والـpelvis بال contrast، وطلع فيهresolution of the lung consolidation، مع ظهور mild pulmonary edema ، وthickening في الـ bladder wall، مع abnormal outpouching من الـbladder dome، بالإضافة إلى mild-to-moderate hydronephrosis. كمان ظهر تاني diffuse nodularity في الـomentum والـmesentery.

الـCT للـhead من غير contrast طلع فيه marked loss of parenchymal volume وchronic sinusitis. والـCT للـAbdomen والـpelvis من غير contrast طلع فيه large-volume ascites مع omental nodularity، وmild hydronephrosis في الكليتين، مع urothelial thickening في الproximal and middle segments من الـureters. كمان طلع فيه airspace disease في الboth lungs، وده كان بيزود احتمال وجود pneumonia أو aspiration أو atelectasis . الـabdominal ultrasound طلع فيها heterogeneous liver parenchyma، مع irregular-appearing surface، والـhepatic vasculature كانت patent، ومكانش فيه focal masses. اتعمل diagnostic paracentesis، واتسحب 120 ml من cloudy fluid. تحليل الfluid طلع فيه WBC count عالي: 14,300، والـneutrophils كانوا 90%، والـRBC count كان 972. الـglucose في ال sample كان 100، والـLDH كان عالي: 1480 (normal range: 102–199)، والـalbumin كان أقل من 1، والـprotein كان 1. الـGram staining ما طلعش فيه أي organisms، والـsmear للـacid-fast bacilli كان negative. أما الـserum albumin فكان 2.7. بدأت المريضة تاخد vancomycin وpiperacillin–tazobactam وazithromycin، بالإضافة إلى 3 liters من normal saline . خلال الليل، كمية البول كانت من 3 لـ4 liters، وبعد 12 ساعة، الـserum creatinine قل من 6.3 إلى 1.1.

الـarterial blood gases طلع إن الـpH 7.17، والـco2 كان 41، والـPaO2 كان 49، رغم إنها بتاخد oxygen 2 liters عن طريق nasal cannula. والـHCO3 كان واطي: 13 الـlactate كان 1.5 . الـWBC count كانت عالية: 20,200، والـneutrophils كانوا 91%، والـhemoglobin كان 11.2، والـplatelet count كان 282,000. الـsodium كان واطي: 126 (normal range: 135–145)، والـpotassium كان عالي: 6.4 (normal range: 3.5–5.0)، والـchloride كان 97، والـbicarbonate كان واطي: 13. الـblood urea nitrogen كان عالي: 97، والـcreatinine كان عالي: 6.3، والـglucose كان 100. الـtotal bilirubin كان عالي: 4.8 (normal range: 0.2–1.3)، والـdirect bilirubin كان عالي: 2.7 (normal range: أقل من 0.3). الـaminotransferase levels كانت normal، والـalkaline phosphatase كان عالي: 471 (normal range: 35–95). الـiNR كان 1.2. الـferritin كان 2339، والـserum iron كان 69، والـtransferrin كان 116، والـtransferrin saturation كانت 42%، والـreticulocyte count كان 23,200. الـECG طلع فيه sinus tachycardia. والـchest radiograph طلعت فيها hazy opacity في الـright medial lung base، وده كان متوافق مع aspiration أو pneumonia. بعد تركيب urinary catheter، نزل 700 ml من cloudy urine. واتعمل تحليل البول طلع فيه أكتر من 50 WBCs , ومن 11 لـ20 RBCs

الـpatient كانت عندها cachexia وrespiratory distress. أثناء الexamination، كانت الحرارة 36.8، والـheart rate كان 139 ، والـblood pressure كان 115/70، والـrespiratory rate كان 26 والـoxygen saturation كانت 93% وهي في ال room air كانت confused ومش بت obey commands . الـoropharynx كان dry، والـpupils كانوا equal and reactive. كان مفيش active uveitis، لكن كان عندها chorioretinal scars في العين الشمال، وما كانتش قادرة تclose her eye completly. وكان فيه mild scleral icterus. كانت فيه respiratory distress، وكان فيه coarse breath sounds في الboth lungs. ال cardiovascular examination ، كان فيه Regluar tachycardia، لكن مفيش murmurs. الـAbdomen كانت distended، مع mild tenderness ووجود fluid wave، لكن مفيش rebound tenderness أو guarding. الarms and legs كانوا cold ، والـdistal pulses كانintact ، ومكانش فيه edema. واتعمل intubation عشان ت protect الـairway.

الـmultiple sclerosis اتشخصت في الأردن من سنتين، لما الـpatient كانت عندها fatigue وdysphagia وdiplopia. وقتها اتعمل MRI للbrain والـspine، وطلع فيه findings ماشية مع الـMS. في البداية حصل تحسن مع الـglucocorticoids، لكن بعد كده ظهر urinary incontinence وWeakness في الرجل الشمال وtruncal instability، والأعراض دي ما استجابتش كويس رغم ال escalation للعلاج، اللي كان glatiramer acetate وinterferon وazathioprine وmitoxantrone. والـpatient حاليا بقت wheelchair-bound. كمان كان عندها history لـasthma من الطفولة، وuveitis اتشخصت خلال السنين اللي فاتت، وchronic anemia. وقبل ال presentation لحالي بـ3 أسابيع، كانت دخلت مستشفى بسبب urinary tract infection بسبب E.coli، واتعالجت بiV antibiotics.