Critical Inquiry

مروری بر مهمترین پیشرفت های درمان صرع در سال های ۲۰۲۵ و ۲۰۲۶ سکشن ۳ >> Azetukalner (XEN1101): بازگشت یک فریم‌ ورک قدیمی با نسل جدید بازکننده‌ های کانال پتاسیمی از جالب ترین توسعه‌ های اخیر در درمان صرع داروی Azetukalner (XEN1101) است ؛ یک بازکننده انتخابی کانال های پتاسیمی Kv7.2/Kv7.3 . اهمیت این دارو از آن جهت است که سال‌ ها قبل داروی Retigabine نیز با همین فریم‌ ورک فارماکولوژیک وارد بالین شد، منتها به علت عوارض پیگمانتاسیون و نگرانی‌ های ایمنی از بازار کنار رفت. اکنون Azetukalner تلاش می‌ کند همان تارگت مولکولی را با پروفایل ایمنی مطلوب‌ تر احیا کند. در مطالعه فاز ۲b که در سال ۲۰۲۳ در جاما نورولوژی منتشر شد، این دارو در جمعیتی با صرع مقاوم به درمان که به طور متوسط پیش از ورود به مطالعه ۶ داروی ضدصرع یا ASM را تجربه کرده بودند ، کاهش وابسته به دوز در فرکانس تشنج نشان داد. در دوز ۲۵ میلی‌ گرم کاهش میانه فرکانس تشنج به ۵۲.۸ درصد رسید ؛ در حالی که این مقدار در گروه پلاسبو ۱۸.۲ درصد بود (P < 0.001). همچنین نرخ پاسخ‌ دهی ۵۰ درصدی در تمام دوزهای مورد بررسی از پلاسبو بالاتر بود. از منظر فارماکوکینتیک نیز دارو ویژگی قابل توجهی دارد. نیمه‌ عمر آن حدود ۱۰ روز است و برخلاف بسیاری از داروهای ضدصرع جدید، به تیتراسیون تدریجی نیاز ندارد. اثر درمانی نیز از همان هفته نخست به محدوده نزدیک به حداکثر می‌ رسد ؛ موضوعی که از دیدگاه بالینی میتواند مزیت مهمی باشد. بر اساس داده‌ های ۲۰۲۴ و ۲۰۲۵، Azetukalner وارد فاز ۳ شده و هم در focal-onset seizures و هم در primary generalized tonic-clonic seizures در حال ارزیابی است. نکته مهم این است که در مطالعات اوپن لیبل اکستنشن تاکنون عوارض پیگمانتاسیون که موجب کنار گذاشته شدن Retigabine شده بود گزارش نشده است. در یک ریویوی منتشر شده در سال ۲۰۲۶ ، Azetukalner در کنار Staccato Alprazolam به عنوان یکی از معدود ترکیباتی معرفی شد که اثربخشی آن در کارآزمایی های تصادفی کنترل شده با پلاسبو با طراحی مناسب نشان داده شده است. داده‌ های فاز ۲ حقیقتا امیدوارکننده هستند منتها هنوز نتایج نهایی فاز ۳ منتشر نشده و قضاوت قطعی درباره جایگاه بالینی دارو زودهنگام است. و همچنین متابولیسم وابسته به CYP3A4 میتواند در بیمارانی که تحت polytherapy قرار دارند از نظر تداخلات دارویی اهمیت پیدا کند. در مجموع اگر نتایج  فاز ۳ نیز این یافته‌ ها را تایید کنند، Azetukalner مبتواند به نخستین و تنها عضو کلاس Kv7.2/Kv7.3 opener در بازار تبدیل شود و یک شکاف مکانیسمی واقعی را در درمان صرع پر کند؛ موضوعی که از دیدگاه نوروفارماکولوژی ارزش توجه ویژه دارد. پی‌نوشت: شخصا بخش جالب داستان برای من میزان کاهش تشنج نیست. نکته مهمتر این است که پس از سال ها کنار گذاشته شدن فریم‌ ورک Kv7 به دنبال مشکلات Retigabine ، اکنون یک نسل جدید دوباره در حال آزمودن همان مسیر است. در نوروفارماکولوژی گاهی یک تارگت مولکولی اشتباه نبوده ؛ ابزار رسیدن به آن تارگت مشکل داشته است. Azetukalner فعلا یکی از جدی‌ ترین ازمون‌ های این فرضیه محسوب می‌ شود. سکشن ۱ سکشن ۲ -A.RANJBAR References @Critical_Inquiry2026

زمان چگونه در مغز حیوانات جریان می‌یابد؟ نگاهی به جدیدترین فریم ورک یا چارچوب علمی آیا تا به حال فکر کرده‌ اید که یک مگس خانگی جهان را چگونه می‌ بیند؟ یا یک حلزون چه حسی از گذر زمان دارد؟ آیا زنبور عسل واقعا همه چیز را در «حرکت آهسته» تجربه می‌ کند؟ این سوال‌ ها مدت‌ هاست ذهن دانشمندان را به خود مشغول کرده و پاسخ‌ های رایج معمولا به یک عدد ساده خلاصه میشوند: آستانه آمیختگی فلکر یا به اختصار CFFT >> بیشینه نرخ چشمک‌ زدن نوری که یک حیوان میتواند تشخیص دهد. در انسان حدود ۶۰ هرتز است ، در مگس‌ ها تا ۲۰۰ هرتز و در سوسک‌ های اعماق دریا فقط ۴ هرتز. از این تفاوت‌ ها ، برخی نتیجه گرفته‌ اند که مگس‌ ها جهان را کندتر و سوسک‌ ها آن را تندتر از ما تجربه میکنند. منتها یک مقاله تازه در مجله معتبر نوروساینس شناختی به شدت با این تفسیر مخالفت کرده است. نویسندگان مقاله استدلال میکنند که این نتیجه‌ گیری یک مغالطه است ، چیزی شبیه به این که بگوییم چون نقاش معروف «ال گرکو» چهره‌ های کشیده میکشید ، پس جهان را به شکل کشیده میدیده است. مقاله استدلال میکند که این تفسیر گرفتار چیزی است که نویسندگان آن را مغالطه ال‌ گرکو می‌ نامند. جایگزین چیست؟ Timescape یا منظر زمانی آنیل ست و دوبزرگوار دیگر در این مقاله به جای یک عدد، پنج پنجره زمانی متفاوت را پیشنهاد میدهند که هر یک جنبه‌ ای از ساختار تجربه را شکل می‌ دهند. [تصویر] این پنجره‌ ها شامل موارد زیر هستند: ۱) پنجره همگام‌ سازی (Synchronisation): مدت زمانی که مغز برای چسباندن رویدادهای حسی به هم نیاز دارد تا یک ادراک واحد بسازد (مثلا ۱۰ تا ۱۰۰ میلی‌ ثانیه در انسان). تفاوت در این پنجره را میتوان در توهماتی مثل اپرنت موشن یا توهم حرکت محیطی و یا فلش-لگ ایلوژن دید. ۲) پنجره بازنگری (Revision): زمانی که ادراک ما میتواند بر اساس اطلاعات بعدی ، تصحیح شود. مثلا توهم حرکت ظاهری که در آن دو نقطه پشت سر هم دیده میشوند ، بصورت حرکت پیوسته درک میشوند. این پنجره در انسان حدود ۸۰ تا ۱۵۰ میلی‌ ثانیه است ، در حالی که در موش‌ ها به ۲۳۰ تا ۴۵۰ میلی‌ ثانیه می‌ رسد. ۳)پنجره تداوم (Persistence): مدت زمانی که یک محرک پس از ناپدید شدن، همچنان در ادراک ما باقی می‌ ماند. در سنجاب‌ های زمینی این زمان بسیار کوتاه ( ۲۵ میلی‌ثانیه ) و در انسان تا چند ثانیه است. ۴) پنجره توجه (Attention): زمان لازم برای تغییر کانون توجه از یک شی به شی دیگر. در آزمایش «پلک زدن توجهی» این زمان در ماکاک‌ ها طولانی تر از انسان است (۳۰۰ تا ۷۰۰ میلی‌ ثانیه در مقابل ۲۰۰ تا ۵۰۰ میلی‌ثانیه). ۵) پنجره پایداری (Stability): مدت زمانی که یک تفسیر ادراکی (مثلا در تصاویر دوپهلو) بر دیگری غلبه میکند. در مگس‌ ها این زمان بسیار طولانی‌ تر از انسان است (۲ تا ۲۰ ثانیه در مقابل ۳ تا ۵ ثانیه). چیزی که این مقاله میگوید و جدید است این هست که (۱) CFFT به تنهایی کافی نیست. این معیار فقط حساسیت شبکیه را میسنجد و نه کل تجربه زمان وار را. (۲) تجربه زمانی یک بعد واحد ندارد. نشان میدهد که هر گونه، ترکیبی منحصربه‌ فرد از این پنج پنجره را دارد که تایم اسکیپ آن گونه را میسازد. (۳)اجتناب از مغالطه ال گرکو. تفاوت در یکی از پنجره‌ ها، لزوما به معنای کندتر یا تندتر بودن کل تجربه نیست. مثلا ماکاک‌ ها CFFT بالاتری از انسان دارند منتها پنجره توجه انها طولانی‌ تر است. (۴)شواهد از گونه‌ های مختلف. داده‌ هایی از بیش از ۲۰ گونه از حشرات و ماهی‌ ها تا پرندگان و پستانداران را کنار هم میگذارد. طبیعتا محدودیت هایی برای این مقاله وجود دارد: ۱) مقاله از نوع کانسپچوال ریویو یا مرور مفهومی است و پروتکل جستجوی شفافی ندارد. لذا احتمال سوگیری تایید را در گزینش منابع افزایش می‌ دهد، هرچند با ماهیت مرورهای این مجله همخوانی دارد. ۲) فریم ورک پنج‌ پنجره‌ ای، روابط بین پنجره‌ ها را پیش‌ بینی نمیکند. خود مقاله نیز برای بلوغ این چارچوب به مدل‌ های کمی نیاز دارد، که در حال حاضر ارائه نشده است. ۳) مقاله گاهی از تفاوت‌ های رفتاری (مثلا طولانی‌ تر بودن پنجره بازنگری در موش) به تفاوت‌ های کیفی در تجربه ذهنی نتیجه‌ گیری میکند ، بدون آنکه نظریه‌ ای علی برای این پل‌زدن ارائه دهد. ۴) اعداد ارائه‌ شده برای هر گونه، میانگین یا بازه‌ ای از مطالعات محدود هستند و تفاوت‌ های فردی درون هر گونه (که ممکن است حتی از تفاوت‌ های بین‌گونه‌ ای قابل‌ توجه‌ تر باشد) نادیده گرفته شده است. لذا مقاله یک نقطه عطف مفهومی است فعلا و نیاز به آزمایش‌ های تجربی سیستماتیک و مدل های کمی قابل آزمون داریم. تا آن زمان ، بهتر است با احتیاط از اصطلاحاتی مثل زمان کندتر یا زمان تندتر درباره حیوانات استفاده کنیم و به یاد داشته باشیم که تجربه زمان، بسیار پیچیده‌ تر از یک عدد است. [لینک مقاله] -A.RANJBAR

با درود و ارادت. یک نکته ی اصطلاح‌ شناختی را بد نیست در نظر داشته باشیم. واژه‌ هایی مانند قطعی ، تشخیص قطعی و درمان قطعی ، اویدنس یا شواهد قطعی در متون پزشکی و گایدلاین‌ ها معنای تخصصی و فنی خودشان را دارند و معادل یقین فلسفی یا مصونیت از خطا نیستند. در فریم‌ ورک پزشکی مبتنی بر اویدنس ، این واژه‌ ها معمولا به بالاترین سطح اطمینان عملی قابل دستیابی با داده‌ های موجود اشاره می‌ کنند ؛ یعنی نقطه‌ ای که اویدنس برای تصمیم‌ گیری بالینی و اقدام درمانی کافی تلقی می‌ شود. از آنجا که پزشکی یک علم امپریکال و احتمال‌ محور است ، حتی تشخیص‌ ها و درمان‌ هایی که در ادبیات تخصصی قطعی توصیف میشوند نیز همچنان در معرض بازنگری با اویدنس‌ های جدید قرار دارند. به همین علت بهتر است واژه ی قطعی در متون پزشکی و حتی مطالب پزشکی که در فضای مجازی منتشر میشود را در معنای بالاترین سطح اطمینان بالینی موجود تفسیر کنیم و با یقین مطلق فلسفی یکسان نگیریم. سپاس از توجه شما. -A.RANJBAR

❖ یکی از مهمترین پیشرفت‌ های درمانی سندرم دراوت (Dravet Syndrome) در سال‌ های اخیر سکشن ۲ حال سوال اینجاست که آیا می‌ توان این نتایج را قطعی تلقی کرد؟ در اینجا باید کمی محتاط تر باشیم. اول اینکه این مطالعات اوپن لیبل و فاقد گروه کنترل بودند. دوم اینکه حجم نمونه نسبتا کوچک است و سوم اینکه نویسندگان هیچ پاور کالکولیشن رسمی برای تایید اثربخشی انجام نداده‌ اند. نکته مهمتر اینکه خود نویسندگان مقاله صراحتا اعلام میکنند که بر اساس این داده ها نمی‌ توان درباره اثربخشی نهایی یا Definitive Efficacy نتیجه‌ گیری قطعی انجام داد. درباره شایع ترین عوارض گزارش‌ شده، عبارت بودند از: >> سندرم پس از پانکسیون کمری (Post-Lumbar Puncture Syndrome) در حدود ۲۵ درصد بیماران >> افزایش پروتئین مایع مغزی‌ نخاعی (Elevated CSF Protein) در حدود ۴۵ درصد بیماران >> همچنین دو مورد مرگ ناشی از SUDEP گزارش شد. *Sudden Unexpected Death in Epilepsy » در حال حاضر یک مطالعه فاز 3 تصادفی‌ سازی‌ شده و کنترل‌ شده با شماره رجیستریشن: NCT06872125 در حال اجرا است. این مطالعه احتمالا مهمترین آزمون برای تعیین جایگاه واقعی زوروونرسن در درمان سندرم دراوت خواهد بود. البته یک محدودیت عملی مهم نیز وجود دارد. >> این درمان به تزریق‌ های مکرر اینتراتکال نیاز دارد و همین موضوع میتواند در پیاده‌ سازی گسترده درمان چالش‌ هایی ایجاد کند. حال با وجود تمام محدودیت‌ های روش‌ شناختی، بزرگی اثر درمانی یا سایز افکت ، پایداری پاسخ طی چند سال و همچنین بهبود برخی پیامدهای غیرتشنجی باعث شده زوروونرسن بعنوان یکی از مهمترین پیشرفت‌ های درمانی نورولوژی اطفال در سال‌ های اخیر مطرح شود. اگر نتایج فاز 3 نیز این یافته‌ ها را تایید کنند، احتمالا برای نخستین بار با درمانی مواجه خواهیم بود که در انسان مستقیما علت مولکولی سندرم دراوت را هدف قرار می‌ دهد و فقط بر کنترل علامت‌ ها متمرکز نیست. -A.RANJBAR References 1. Zorevunersen in Children and Adolescents with Dravet Syndrome. N Engl J Med. 2026 Mar 5;394(10):969-982. doi: 10.1056/NEJMoa2506295. 2. Riva, A., Di Gioacchino, S., Volpedo, G., Risso, B., De Lillo, A., Zara, F., … Striano, P. (2026). At the forefront of gene-based therapies in dravet syndrome. Expert Opinion on Emerging Drugs. https://doi.org/10.1080/14728214.2026.2683554 @Critical_Inquiry2026

مروری بر مهمترین پیشرفت های درمان صرع در سال های ۲۰۲۵ و ۲۰۲۶ سکشن ۱ ❖ یکی از مهمترین پیشرفت‌ های درمانی سندرم دراوت (Dravet Syndrome) در سال‌ های اخیر اگر بخواهیم فقط یک درمان را نام ببریم که طی دو سال اخیر توانسته پارادایم درمان سندرم دراوت را تغییر دهد، احتمالا باید از زوروونرسن ( Zorevunersen ؛ STK-001) نام ببریم. توجه کنید که اغلب درمان‌ های موجود در سندرم دراوت، عمدتا بر کنترل تشنج متمرکز بوده‌ اند. یعنی تلاش می‌ کردند پیامد های بیماری را کاهش دهند. اما زوروونرسن از جهتی متفاوت وارد ماجرا می‌ شود ، زیرا مستقیما به علت مولکولی بیماری حمله می‌ کند. شاید بدانید که در بسیاری از بیماران مبتلا به سندرم دراوت، جهش در ژن SCN1A وجود دارد. این ژن مسئول تولید کانال سدیمی NaV1.1 است و کاهش عملکرد آن یکی از مکانیسم‌ های اصلی بیماری محسوب میشود. زوروونرسن یک آنتی‌ سنس الیگونوکلئوتاید یا به اختصار ASO است که از طریق تزریق اینتراتکال وارد مایع مغزی‌ نخاعی میشود. مکانیسم آن نیز جالب توجه است. این دارو از وارد شدن یک پویزن اگزون (Poison Exon) غیرمولد به mRNA ژن SCN1A جلوگیری می‌ کند. در نتیجه بیان یا expression کانال سدیمی NaV1.1 افزایش می‌ یابد و مشکل Haploinsufficiency که در قلب پاتوفیزیولوژی سندرم دراوت قرار دارد تا حدی جبران میشود. [ به بیان ساده ، این دارو تلاش میکند کمبود مولکولی اصلی بیماری را اصلاح کند و به همین علت بسیاری از پژوهشگران آن را نخستین درمانی می‌ دانند که مستقیما علت ژنتیکی سندرم دراوت را هدف قرار داده است.] ❏ نتایج مطالعات بالینی داده‌ های منتشرشده در مارس ۲۰۲۶ در مجله معتبر NEJM از مطالعات فاز 1 و 2a شامل MONARCH و ADMIRAL و همچنین اکستنشن‌ های اوپن‌ لیبل آنها یعنی SWALLOWTAIL و LONGWING به دست آمده‌ اند. در مجموع ۸۱ بیمار ۲ تا ۱۸ ساله وارد این برنامه پژوهشی شدند. بیمارانی که دوز اولیه ۷۰ میلی‌ گرم دریافت کرده بودند و سپس دوزهای نگهدارنده تا سقف ۴۵ میلی‌ گرم هر چهار ماه یکبار دریافت کردند، کاهش چشمگیری در فراوانی تشنج‌ های کانوالسیو یا Convulsive Seizures نشان دادند. نکته جالب این است که کاهش میانه فراوانی تشنج‌ ها در بازه‌ های یک‌ ماهه طی ۲۰ ماه نخست مطالعه بین ۵۹ تا ۹۱ درصد گزارش شد و این اثر درمانی تا ۳۶ ماه نیز تداوم داشت. اما یافته‌ ها فقط به تشنج محدود نبود و پژوهشگران بهبود هایی را در رفتارهای انطباقی (Adaptive Behavior)، کیفیت زندگی (Quality of Life)، وضعیت کلی بالینی (Overall Clinical Status) و همچنبن برخی زیرمقیاس‌ های آزمون Vineland-3 مشاهده کردند. برای مثال در حوزه ارتباط بیانی (Expressive Communication) و ارتباط دریافتی (Receptive Communication) نیز بهبودهایی گزارش شد. لیندا لاکس و همکاران از Ann and Robert H. Lurie Children’s Hospital of Chicago در جمع بندی خود می نویسند: << درمان با زوروونرسن با بهبود پیامدهای تشنجی در بیماران مبتلا به سندرم دراوت که نسبت به درمان‌ های استاندارد ضدتشنج مقاوم بودند همراه به نظر می‌ رسد.>> ادامه دارد... -A.RANJBAR @Critical_Inquiry2026

مروری بر مهمترین پیشرفت‌ های درمان ALS در سال‌های ۲۰۲۵ و ۲۰۲۶ سکشن ۲ ❖ عصر پزشکی بازساختی چندین مرور تخصصی منتشرشده در سال ۲۰۲۵ از عبارت «عصر پزشکی بازساختی» یا رجنراتیو مدیسین Regenerative Medicine برای توصیف وضعیت فعلی ALS استفاده کرده‌ اند. این عبارت تا حدی اغراق‌ آمیز به نظر می‌ رسد ، منتها واقعیت این است که طیف وسیعی از فناوری‌ های جدید اکنون وارد مراحل اولیه توسعه بالینی شده‌ اند. یکی از مهمترین آنها وکتورهای آدنو اسیشیتد ویروس یا AAV هستند. توجه کنید که نسل‌های جدید این وکتورها تمایل ویژه‌ ای به نورون‌ های حرکتی دارند و می‌ توانند از طریق تزریق به مایع مغزی-نخاعی، ژن یا عوامل اصلاح‌ کننده ژن را به سیستم عصبی برسانند. بخش قابل توجهی از این پروژه‌ ها اکنون در فاز ۱ قرار دارند. ❖ کریسپر و بازبرنامه‌ ریزی سلولی ویرایش ژنومی مبتنی CRISPR/Cas9 نیز وارد مرحله توسعه پیش‌بالینی و اوایل توسعه بالینی شده است. در کنار آن ، رویکردهای بازبرنامه‌ ریزی سلولی یا سلولار ریپروگرمینگ نیز در حال بررسی هستند. هدف نهایی این فناوری‌ ها اصلاح مستقیم فرآیند های مولکولی مولد بیماری است ؛ موضوعی که تا چند سال پیش بیشتر شبیه یک ایده نظری به نظر می‌ رسید. ❖ وزیکول‌های خارج سلولی و درمان‌ های تعدیل‌کننده ایمنی وزیکول‌ های خارج سلولی یا اکستراسلولار وزیکلز نیز به عنوان حامل‌ های جدید دارو و عوامل درمانی توجه زیادی را جلب کرده‌ اند.  در کنار آنها ، درمان‌ های ایمیونومدولاتوری یا تعدیل‌ کننده ایمنی نیز به عنوان یکی از مسیرهای نوظهور تحقیقاتی مطرح شده‌ اند. این حوزه هنوز در مراحل ابتدایی قرار دارد ، اما بسیاری از پژوهشگران آن را یکی از پلتفرم‌ های بالقوه آینده می‌ دانند. ❖ سلول‌ های بنیادی درمان‌ های مبتنی بر سلول بنیادی همچنان در حال توسعه هستند. بخش مهمی از این مطالعات بر انتقال فاکتورهای نوروتروفیک متمرکز است؛ موادی مانند GDNF و BDNF و VEGF که می‌ توانند از نورون‌ های حرکتی حمایت کنند. با این حال باید توجه کرد که تاکنون شواهد قانع‌ کننده‌ ای برای اثربخشی پایدار و طولانی‌ مدت این رویکردها به دست نیامده است. به همین علت هنوز نمی‌ توان آنها را درمان تایید شده ALS دانست. ❖ رابط‌ های مغز-رایانه شاید جالب ترین بخش تحولات اخیر به رابط‌های مغز-رایانه یا برین کامپیوتر اینترفیس یا به اختصار BCI مربوط باشد. در این فناوری‌ ها الکترودهایی در مغز کاشته می‌ شوند و سپس الگوریتم‌ های کامپیوتیشنال فعالیت الکتروفیزیولوژیک مغز را به کلمات یا جملات قابل فهم تبدیل می‌ کنند. توجه داشته باشید که هدف اصلی این فناوری‌ ها درمان مستقیم ALS نیست . منتها برای بیمارانی که توانایی تکلم و حرکت را از دست داده‌ اند، میتوانند راهی برای بازگرداندن ارتباط با محیط فراهم کنند و نکته جالب این است که مرز میان درمان و فناوری کمکی در این حوزه به تدریج در حال محو شدن است و احتمالا در سال‌ های آینده شاهد همگرایی بیشتر نوروتکنولوژی و درمان‌ های نورودژنراتیو خواهیم بود. ❖ اگر بخواهیم وضعیت ALS در سال‌ های ۲۰۲۵ و ۲۰۲۶ را در یک جمله خلاصه کنیم ، شاید بتوان گفت که تمرکز پژوهش‌ ها از درمان‌ های علامتی به سمت مداخله مستقیم در بیولوژی بیماری حرکت کرده است. توفرسن نخستین شاهد موفق این تغییر مسیر بود. درمان‌ های هدف‌گیرنده TDP-43 ، نسل جدید ASO ها ، ژن‌درمانی‌ های مبتنی بر AAV ، فناوری‌ های کریسپر، پزشکی بازساختی و رابط‌ های مغز-رایانه اکنون مسیرهایی هستند که احتمالا آینده درمان ALS را شکل خواهند داد. حتما توجه داشته باشید که بسیاری از این رویکردها هنوز در مراحل اولیه توسعه قرار دارند و فاصله قابل توجهی تا تبدیل شدن به درمان‌ های استاندارد بالینی دارند. با این حال برای نخستین بار طی چند دهه گذشته ، چشم‌انداز درمان ALS از حالت فقط حمایتی به سمت مداخلات مبتنی بر مکانیسم بیماری در حال حرکت است. -A.RANJBAR @Critical_Inquiry2026

مروری بر مهمترین پیشرفت‌ های درمان ALS در سال‌های ۲۰۲۵ و ۲۰۲۶ *Amyotrophic lateral sclerosis سکشن ۱ اگر چند سال قبل از پژوهشگران حوزه نورودژنریشن می‌ پرسیدید امیدوارکننده‌ ترین مسیر درمانی برای بیماری ALS چیست، پاسخ‌ ها بسیار پراکنده بود. اما امروز به نظر می رسد چند محور مشخص در حال شکل دادن به آینده درمان این بیماری هستند؛ از درمان‌ های ژنی مبتنی بر آنتی‌ سنس الیگونوکلئوتیدها یا به اختصار ASOs گرفته تا هدف قرار دادن پاتولوژی TDP-43 ، ژن‌ درمانی ، پزشکی بازساختی و حتی رابط‌ های مغز-رایانه. توجه کنید که ALS هنوز یک بیماری درمان‌ ناپذیر محسوب میشود، منتها تفاوت مهم امروز با یک دهه قبل این است که برای نخستین بار درمان‌ هایی در اختیار داریم که مستقیما مکانیسم‌ های مولکولی بیماری را هدف قرار می‌ دهند و فقط درمان علامتی نیستند. ❖ گسترش درمان‌ های مبتنی بر ASOs مهم‌ ترین پیشرفت اخیر احتمالا گسترش درمان‌ های ژنی مبتنی بر ASO است. نمونه شاخص این رویکرد Tofersen است؛ نخستین درمان ژنتیکی مورد تأیید FDA برای ALS که جهش‌ های ژن SOD1 را هدف قرار می‌ دهد. نکته جالب این است که داده‌ های پیگیری بلندمدت منتشرشده در سال ۲۰۲۶ نشان دادند بیمارانی که درمان را زودتر آغاز کرده بودند نسبت به بیمارانی که درمان را با تاخیر دریافت کردند، افزایش بقای قابل توجهی داشتند. در بیماران مبتلا به SOD1-ALS با پیشرفت سریعتر بیماری، زمان میانه تا مرگ یا وابستگی دائمی به ونتیلاسیون از حدود ۷۶ هفته در گروه شروع دیرهنگام به حدود ۲۵۳٫۶ هفته در گروه شروع زودهنگام رسید. توجه کنید که اختلاف میان این دو عدد تقریبا معادل ۳٫۴ سال است؛ عددی که در بیماری‌ ای مانند ALS بسیار قابل توجه محسوب میشود. [اینجا را ببینید] اما شاید مهمتر از این یافته، مطالعه‌ ای باشد که هم‌ اکنون روی ناقلان بدون علامت جهش SOD1 در حال انجام است. برای نخستین بار در تاریخ ALS ، پژوهشگران تلاش می‌ کنند پیش از ظهور علائم بالینی بیماری مداخله درمانی انجام دهند. به بیان دیگر ، هدف این مطالعه درمان ALS نیست ؛ هدف جلوگیری از بروز ALS است. این تغییر نگاه از درمان به پیشگیری، یکی از مهمترین تحولات مفهومی سال‌ های اخیر در این حوزه محسوب می‌شود. ❖ عبور از SOD1 ؛ نسل جدید اهداف ژنتیکی تا چند سال پیش تقریبا تمام توجه‌ ها روی SOD1 متمرکز بود. امروز این وضعیت در حال تغییر است. کارآزمایی‌ های بالینی متعددی روی آنتی‌ سنس الیگونوکلئوتایدهایی در حال انجام است که ژن‌ های FUS ، CAPN2 ، STMN2 و UNC13A را هدف قرار میدهند. این موضوع از آن جهت مهم است که ALS یک بیماری واحد نیست و درواقع مجموعه‌ ای از زیرگروه‌ های مولکولی مختلف را در بر می‌ گیرد. در نتیجه رویکرد یک درمان برای همه بیماران به تدریج جای خود را به پزشکی شخصی‌سازی‌ شده یا پرسونالایزد مدیسین می‌ دهد. ❖ درمان‌ های هدف‌گیرنده TDP-43 احتمالا می‌ دانید که پاتولوژی TDP-43 تقریبا در ۹۷ درصد موارد ALS مشاهده می‌ شود. به همین علت بسیاری از پژوهشگران معتقدند هدف قرار دادن این پروتئین ممکن است دامنه کاربرد بسیار وسیع‌ تری نسبت به درمان‌ های محدود به جهش‌ های ژنتیکی خاص داشته باشد. مرور منتشرشده در ژورنال لنست نورولوژی در سال ۲۰۲۵ چند داروی مهم را معرفی کرده است که مستقیما این مسیر را هدف قرار می‌ دهند: ❏ آمانتادین هیدروکلراید ( Amantadine Hydrochloride) » مطالعات پیش‌ بالینی نشان داده‌ اند که میتواند تجمعات TDP-43 را کاهش دهد. » این دارو در پلتفرم کارآزمایی فاز ۲/۳ موسوم به MND-SMART در حال جذب بیمار است. ❍ شماره رجیستریشن: NCT04302870 ❏ ایبودیلاست (Ibudilast) » یک مهارکننده فسفودی‌ استراز است که به افزایش پاکسازی TDP-43 کمک می‌ کند. » در حال حاضر در کارآزمایی فاز ۲b/۳ مورد بررسی قرار دارد. ❍ شماره رجیستریشن: NCT04057898 ❏ بوسوتینیب (Bosutinib) » مهارکننده تیروزین کیناز Src/c-Abl است. » در مدل‌ های پیش‌بالینی باعث کاهش سطح TDP-43 و افزایش بقای نورون‌ های حرکتی شده است. » مطالعه فاز ۱/۲ آن در حال جذب بیمار است. ❍ شماره رجیستریشن: NCT04744532 ❏ تایدگلوسیب (Tideglusib) » مهارکننده GSK-3 است و می‌ تواند TDP-43 فسفریله را کاهش دهد. » مطالعه فاز ۲ آن برنامه‌ ریزی شده است. ❍ شماره رجیستریشن: NCT05105958 ادامه دارد... -A.RANJBAR @Critical_Inquiry2026

سکشن ۲ اولین محدودیت این است که مقاله از نوع نرتیو ریویو یا مرور روایی است. احتمالا می دانید که در سیستماتیک ریویوز ، پژوهشگر باید دقیقا توضیح دهد که مقالات را چگونه جستجو کرده و بر چه اساسی انتخاب نموده و کیفیت آنها را چگونه ارزیابی کرده است. در این مقاله چنین اطلاعاتی ارائه نشده چون از نوع مرور سیستماتیک نیست. البته توجه داشته باشید که همین فقدان روش‌شناسی باعث میشود مقاله بیشتر شبیه Position paper باشد تا یک مرور جامع و این با استاندارد های مجلاتی مانند این ژورنال که مرورهای دعوتی و مفهومی منتشر می‌ کنند همخوانی دارد منتها همچنان یک محدودیت ذاتی است. به عبارت دیگر  این محدودیت با ماهیت مرورهای مفهومی چنین مجلاتی همخوانی دارد و یک نقص فاحش محسوب نمیشود منتها باید درک کنید که این مقاله به‌ جای جمع‌ بندی نهایی ادبیات ، یک فریمورک نظری فرضیه‌ ساز ارائه میدهد. بنابراین همیشه این احتمال وجود دارد که بخشی از مطالعات ناخواسته کنار گذاشته شده باشند یا وزن بیشتری به برخی پژوهش‌ ها داده شده باشد. نکته دوم که برای من جالب بود ، فقدان تقریبا کامل نوروساینتیفیک دیتا است. توجه کنید که این مقاله در یکی از معتبرترین مجلات نوروساینس شناختی منتشر شده . بنابراین انتظار میرود دست‌ کم بخشی از بحث به مطالعات fMRI و EEG یا سایر روش‌ های نوروایمیجینگ مغزی اختصاص پیدا کند. مثلا میتوان پرسید وقتی فرد درباره کارما قضاوت میکند کدام شبکه‌ های مغزی فعال میشوند؟ آیا دیفالت مود نتورک یا DMN در این فرایند نقش دارد؟ آیا ریوارد سیستم یا سیستم پاداش درگیر میشود؟ تقریبا پاسخی به این پرسش‌ ها نمیدهد. محدودیت دیگر به نمونه‌ های فرهنگی مربوط است و اگرچه نویسنده بارها بر بین‌فرهنگی بودن مطالعات تاکید می‌ کند ، منتها عمده داده‌ ها از آمریکای شمالی و هند و شرق آسیا آمده‌ اند. در مقابل ، جوامع آفریقایی و خاورمیانه و آمریکای لاتین حضور کمرنگی در این مرور دارند. این موضوع از آن جهت مهم است که بسیاری از این جوامع نیز دارای نظام‌ های اعتقادی پیچیده‌ ای در مورد سوپرنچرال کازالیتی هستند. همچنین بخش قابل توجهی از مطالعاتی که مقاله به آنها استناد میکند از نوع مقطعی یا همبستگی هستند. احتمالا میدانید که از چنین مطالعاتی نمی‌ توان به سادگی رابطه علّی استنتاج کرد. برای مثال اگر مشاهده کنیم افرادی که به کارما باور بیشتری دارند نوع‌دوست تر هستند، این مشاهده به تنهایی ثابت نمیکند که باور به کارما علت نوع‌ دوستی بوده چون ممکن است متغیرهای دیگری در این رابطه نقش داشته باشند. در مجموع به نظر میرسد ارزش اصلی این مقاله بیشتر در طرح پرسش‌ های جدید است تا ارائه پاسخ‌ های نهایی و مقاله موفق شده است یک چارچوب مفهومی Conceptual Framework نسبتا منسجم برای مطالعه کارما فراهم کند و مسیر های پژوهشی آینده را مشخص نماید. اما برای اینکه به یک مرجع تعیین‌ کننده در این حوزه تبدیل شود، احتمالا به اویدنس نوروساینتیفیک بیشتر و نمونه‌ های فرهنگی گسترده‌ تر و مطالعات طولی و همچنین مرورهای سیستماتیک و متاآنالیز یا فراتحلیل‌ ها نیاز خواهیم داشت. به عبارت دیگر این مقاله را شاید بهتر باشد نقطه شروع یک ریسرچ پروگرم  یا برنامه پژوهشی بدانیم تا آخرین کلمه در مورد روانشناسی شناختی باور به کارما. -A.RANJBAR @Critical_Inquiry2026

مقاله‌ ای در مورد باور به کارما در مجله Trends in Cognitive Sciences سکشن ۱ نگاهی به این ژورنال معتبر درحوزه نوروساینس شناختی انداختم و دیدم که مقاله‌ ای منتشر شده که به نظرم برای علاقه‌ مندان علوم شناختی و روان‌شناسی دین و حتی فلسفه ذهن جالب توجه می‌ باشد. نویسنده مقاله Cindel J.M. White تلاش کرده است یکی از فراگیرترین باورهای فراطبیعی جهان یعنی کارما را از منظر علوم شناختی بررسی کند. احتمالا میدانید که در بسیاری از فرهنگ‌ ها این باور وجود دارد که اعمال خوب در نهایت پاداش و اعمال بد در نهایت کیفر خواهند داشت؛ حتی اگر این پاداش یا کیفر بلافاصله مشاهده نشود. نکته‌ ای که در همان ابتدای مقاله توجه مرا جلب کرد این است که نویسنده سعی میکند کارما را از دو مفهوم نسبتا مشابه جدا کند: یک>> باور به خدا دو>> باور به جهان عادلانه توجه کنید که بسیاری افراد این سه مفهوم را عملا یکی در نظر می‌ گیرند ؛ منتها نویسنده استدلال میکند که از دیدگاه کاگنتیو یا شناختی چنین نیست. به بیان ساده ، در باور به خدا معمولا با یک پرسونال ایجنت یا عامل شخصی سر و کار داریم که اراده و نیت و هیجان دارد. اما در کارما دست‌کم در بسیاری از روایت‌ ها با یک ایمپرسونال مکانیزم یا سازوکار غیرشخصی مواجه هستیم که بیشتر شبیه یک رابطه علت‌ و معلولی عمل می‌ کند. به نظر من این کانسپچوال دیستینکشن یا تفکیک مفهومی یکی از نقاط قوت اصلی مقاله است. حال اجازه بدهید به چند نکته مثبت مقاله اشاره کنم. (۱) یک اینکه نویسنده یک جدول مقایسه‌ ای نسبتا جالب تهیه کرده است که کارما و خدا را در چندین بُعد مختلف کنار هم قرار میدهد. این ابعاد شامل منتال ریپرزنتیشن یا بازنمایی ذهنی ، ایموشنال ریسپانسز یا پاسخ‌ های هیجانی ، کازالیتی یا نوع علیت و موارد مشابه هستند.[ در اینجا هم میتوانید آن را ببینید] (۲) دوم اینکه مقاله فقط به توصیف باور کارما اکتفا نمیکند بلکه یک کازال مدل یا مدل علی نیز پیشنهاد میکند. در این مدل توضیح داده میشود که چگونه تفسیرهای کارمایی Karmic Interpretations ممکن است به پیامد هایی مانند نوع‌دوستی یا Prosocial Behavior و سرزنش قربانی یا ویکتیم بلیمینگ یا حتی توجیه نابرابری‌ های اجتماعی منجر شوند. و (۳) سوم اینکه مقاله تلاش کرده است فقط جنبه‌ های مثبت یا فقط جنبه‌ های منفی کارما را برجسته نکند. برای مثال برخی مطالعات نشان داده‌ اند که باور به کارما میتواند خوش‌بینی و امیدواری و رفتارهای اجتماعی مطلوب را افزایش دهد. و در مقابل پژوهش‌ های دیگری گزارش کرده‌ اند که همین باور گاهی ممکنه به سرزنش قربانیان بلایا یا توجیه نابرابری‌ های اجتماعی کمک کند. به نظرم این توازن در ارائه اویدنس از نقاط قوت مقاله محسوب میشود. اما مقاله چند محدودیت مهم هم دارد که بهتر است به آنها توجه کنیم. در ادامه محدودیت هارا خواهم گفت. -A.RANJBAR @Critical_Inquiry2026

ببینید این شکل دو پنل دارد. پنل بالایی مال نگاه گذشته‌ نگر است>> یعنی وقتی آدم از لنز کارما به تجربه‌ های خوب و بدش نگاه می‌ کند، چه بلایی سر هیجان‌ ها و شناخت اجتماعی و رفتارهای ضداجتماعی‌ اش می‌ آید. پنل پایینی مال نگاه آینده‌ نگر است. باور به اینکه کارهای خوب پاداش کارمایی دارد و کارهای بد تنبیه، چطور انگیزه پروسوشال و تبعیت از هنجارها را بالا میبرد و از آن طرف روی رفاه و هماهنگی اجتماعی اثر میگذارد. رنگ سبز برای اثراتی است که بیشتر از باور به پاداش کارمایی می‌ آیند، رنگ قرمز هم برای آنهایی که از ترس تنبیه کارمایی آب می‌ خورند. این را از مقاله ای که اخیرا مطالعه کردم آورده ام و درباره اش در ادامه توضیح خواهم داد.

🔵 یک چالش‌ بالینی : قرص ترکیبی ممانتین-دونپزیل: آیا کاهش تعداد قرص‌ها بهبودی پایدار در تبعیت درمانی ایجاد می‌کند(۲)؟ 💊 چالش مدیریت عوارض جانبی مختص هر دارو طیف عوارض جانبی دونپزیل و ممانتین نه‌تنها در هفته‌های اول، بلکه به صورت تأخیری و وابسته به مرحله بیماری رخ می‌دهند. فرم ترکیبی تشخیص و مدیریت این عوارض را بسیار پیچیده می‌کند. - سردرد و بحران فشار خون مرتبط با ممانتین: کارآزمایی‌های اولیه، پرفشاری خون را با شیوع حدود ۴٪ گزارش کردند (Reisberg et al., 2003). اما در عمل بالینی، مواردی از سردرد مقاوم و افزایش شدید فشار خون ماه‌ها پس از شروع درمان دیده می‌شود که برای کنترل، نیازمند کاهش دوز یا قطع ممانتین است. گزارش‌های موردی از افزایش قابل‌توجه فشار خون با ممانتین و کنترل موفق با کاهش دوز، این تجربه را مستند ساخته‌اند (Gallini et al., 2008). قطع آزمایشی ممانتین برای افتراق، با قرص ترکیبی ناممکن است. - سنکوپ و برادیکاردی ناشی از دونپزیل: خاصیت کولینومیمتیک دونپزیل می‌تواند حتی پس از سال‌ها مصرف، موجب برادیکاردی سینوسی علامت‌دار و سنکوپ شود. یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر خطر بستری ناشی از برادیکاردی را در مصرف‌کنندگان دونپزیل به‌طور معناداری بالاتر نشان داد (Hernandez et al., 2009). بیماری که با ضربان قلب زیر ۵۵ و غش مراجعه می‌کند، نیازمند کاهش فوری دوز دونپزیل است، نه قطع کامل ممانتین. - سیالوره (آبریزش دهان): برخلاف خشکی دهان ناشی از داروهای آنتی‌کولینرژیک، سیالوره به‌عنوان تظاهری از طیف عوارض کولینرژیک دونپزیل (نظیر تهوع و اسهال) یا ثانویه به اختلال بلع در بیماران مراحل پیشرفته دیده می‌شود و با کاهش دوز بهبود می‌یابد. - بی‌حالی و کرختی در مراحل پیشرفته (FAST 6): در مراحل شدید دمانس، ممکن است دوزهای ثابت قبلی دونپزیل که به‌خوبی تحمل می‌شدند، به دلیل افت عملکردی سیستم کولینرژیک، به بی‌حالی و افت هوشیاری منجر شوند. در این شرایط، کاهش دوز دونپزیل می‌تواند به بهبود سطح هوشیاری کمک کند و از قطع کامل درمان جلوگیری نماید. همین ضرورت بالینی نشان می‌دهد که تنظیم دوز بر اساس مرحله بیماری یک راهبرد حیاتی و مستمر است، نه یک اقدام مقطعی. 💊 داده‌های دنیای واقعی (RWD) حاصل از مشاهدات طولی و پرحجم توسط متخصصان در کلینیک‌های حافظه، از ارزش علمی مکمل در کنار کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده برخوردار است. این داده‌ها می‌توانند شکاف میان شواهد کنترل‌شده و پیچیدگی‌های بالینی بیماران واقعی را پر کنند. چنین بینش‌هایی می‌تواند در فرایند تصمیم‌گیری برای طراحی و بهینه‌سازی فرمولاسیون‌های دارویی مختلف، یاریگر شرکت‌های داروسازی باشد. ✨ نتیجه‌گیری قرص ترکیبی ممانتین-دونپزیل با دوز ثابت با این وعده طراحی شد که تبعیت درمانی را از راه ساده‌سازی رژیم دارویی افزایش دهد. با این حال، شواهد نشان می‌دهند که میزان این بهبود در دنیای واقعی اندک است (حدود ۵٪) و اهمیت آن در زمینه وجود مراقب، کمتر از حد تصور است. در مقابل، بهای این ساده‌سازی، از دست رفتن انعطاف‌پذیری حیاتی برای تنظیم دوز و مدیریت عوارض جانبی متنوع، تأخیری و وابسته به مرحله بیماری است. در بیماران سالمند با پیچیدگی‌های بالینی، توانایی تنظیم مستقل دوز دونپزیل و ممانتین نه یک انتخاب، که یک ضرورت اجتناب‌ناپذیر برای درمان ایمن و پایدار بلندمدت است. دکتر موسی عطازاده منابع محفوظ 🌿

🔵 یک چالش‌ بالینی : قرص ترکیبی ممانتین-دونپزیل: آیا کاهش تعداد قرص‌ها بهبودی پایدار در تبعیت درمانی ایجاد می‌کند(۱)؟ بیماری آلزایمر شایع‌ترین علت دمانس است و درمان دارویی تأییدشده عمدتاً بر مهار کولین‌استراز (مانند دونپزیل) و آنتاگونیسم گیرنده NMDA (ممانتین) متکی است. قرص ترکیبی با دوز ثابت (Fixed-Dose Combination) ممانتین-دونپزیل با این منطق طراحی شد که کاهش تعداد قرص‌های مصرفی روزانه، تبعیت از درمان (Medication Adherence) را بهبود می‌بخشد. با این حال، تجربه بالینی گسترده و شواهد پژوهشی محدودیت‌های قابل تأملی را در این رویکرد نشان می‌دهند. این نوشتار ابتدا منطق بهبود تبعیت را بررسی کرده، آن را با یافته‌های واقعی به چالش می‌کشد و سپس چالش‌های جدی انعطاف‌پذیری دوز و مدیریت عوارض را به‌طور اختصاصی برای ترکیب ممانتین-دونپزیل تحلیل می‌کند. 💊 منطق پشت ترکیب ثابت: بهبود تبعیت درمانی دلیل اصلی ساخت فرآورده‌های ترکیبی با دوز ثابت، ساده‌سازی رژیم دارویی و از این راه افزایش تبعیت بیماران است. این منطق ریشه در این مشاهده دارد که با افزایش تعداد قرص‌ها و دفعات مصرف، احتمال فراموشی یا عدم مصرف دارو بالا می‌رود. یک فراتحلیل از کارآزمایی‌ها نشان داد که ترکیب‌های ثابت در مقایسه با داروهای مجزای هم‌ارز، تبعیت درمانی را به‌طور متوسط ۲۶٪ بهبود می‌بخشند (Bangalore et al., 2007). به‌ویژه در بیماری‌های مزمن بدون علامت مانند پرفشاری خون، کاهش بار قرص (pill burden) به‌عنوان یک راهبرد مؤثر شناخته شده است. بر همین اساس، ترکیب ممانتین-دونپزیل (با نام تجاری Namzaric) به‌صورت یک کپسول روزانه عرضه شد تا بیماران به‌جای دو قرص جداگانه، تنها یک دوز در روز مصرف کنند و تبعیت افزایش یابد. 💊 چالش منطق: ترکیب ثابت واقعاً چقدر تبعیت را افزایش می‌دهد؟ شواهد دنیای واقعی در مورد مزیت تبعیت ترکیب ممانتین-دونپزیل در برابر مصرف هم‌زمان دو قرص مجزا، تصویر محتاطانه‌تری ارائه می‌دهند. یک مطالعه گذشته‌نگر بزرگ با استفاده از داده‌های بیمه سلامت نشان داد افرادی که از قرص ترکیبی استفاده می‌کردند، نسبت به کسانی که ممانتین و دونپزیل را به‌صورت جداگانه اما هم‌زمان دریافت می‌نمودند، به‌طور متوسط تنها ۵٪ تبعیت بالاتر (نسبت روزهای تحت پوشش دارو ≥۸۰٪) داشتند (Fillit et al., 2015). اگرچه این تفاوت از نظر آماری معنادار بود، اما اهمیت بالینی آن در یک بیماری پیشرونده عصبی زیر سؤال است. نکته مهم‌تر آن‌که ماهیت مدیریت دارو در دمانس اساساً متفاوت است: در اکثر بیماران، یک مراقب (caregiver) مسئول تجویز داروست. در چنین شرایطی، کاهش تعداد قرص از دو به یک، نسبت به بیماری‌هایی که بیمار خود مسئول مصرف داروست، تأثیر کمتری بر تبعیت دارد. علاوه بر این، تبعیت درمانی در دمانس بیش از آنکه تابعی از تعداد قرص‌ها باشد، تحت تأثیر عواملی مانند بروز عوارض جانبی، پیشرفت بیماری و تصمیم پزشک برای تنظیم دوز قرار می‌گیرد. مطالعه‌ای در شرایط بالینی واقعی نشان داد که ۲۱.۴٪ از بیماران تحت درمان با دونپزیل و ممانتین در مقطعی نیاز به اصلاح دوز پیدا می‌کنند (Salomone et al., 2012). این میزان بالای نیاز به تنظیم دوز، نشان می‌دهد که انعطاف‌ناپذیری یک قرص ترکیبی می‌تواند خود به عاملی برای کاهش تبعیت پایدار تبدیل شود، چرا که عارضه یا دوز نامناسب کنترل‌نشده، در نهایت به قطع کلی درمان می‌انجامد. 💊 چالش اصلی: از دست رفتن انعطاف‌پذیری در تنظیم دوز توانایی تنظیم مستقل دوز هر یک از دو دارو، یکی از ارکان اصلی مدیریت ایمن و مؤثر آلزایمر در بلندمدت است. قرص ترکیبی با دوز ثابت ذاتاً این قابلیت را از پزشک سلب می‌کند. در بیماران سالمند با پلی‌فارماسی و همبودی‌های متعدد، نیاز به کاهش موقت یا دائم دوز یکی از دو جزء، یا افزایش تدریجی فقط یکی از آن‌ها، بسیار شایع است. بدون امکان جداسازی، پزشک برای افتراق عوارض یا پاسخ درمانی، مجبور به قطع کامل ترکیب و بازگشت به تجویز جداگانه خواهد بود؛ فرآیندی پرهزینه و وقت‌گیر. 💊 چالش مدیریت عوارض جانبی مختص هر دارو طیف عوارض جانبی دونپزیل و ممانتین نه‌تنها در هفته‌های اول، بلکه به صورت تأخیری و وابسته به مرحله بیماری رخ می‌دهند. فرم ترکیبی تشخیص و مدیریت این عوارض را بسیار پیچیده می‌کند. ادامه دارد… دکتر موسی عطازاده 🌿

مرور نظام‌مند و متاآنالیز: چگونه چندین مطالعه را به یک پاسخ واحد تبدیل میکنیم؟ در پژوهش‌ های بالینی و سلامت عمومی، یک سوال واحد را معمولا چندین تیم مختلف بررسی می‌ کنند و مطالعات منتشرشده لزوما روش‌ ها، دقت و حتی نتایج یکسانی ندارند. اینجا بود که روشی به اسم سیستماتیک ریویو یا مرور نظام‌مند ابداع شد ؛ در این روش ، محققان تمام مطالعات منتشرشده درباره یک سوال مشخص را با یک پروتکل از پیش‌ ثبت‌شده پیدا میکنند، خطر بایاس یا سو‌گیری را در تک‌ تک آنها ارزیابی میکنند و بعد یک جمع‌ بندی کیفی از کل شواهد ارائه می‌ دهند. پروتکل این مرورها معمولا در یک رجیستری بین‌المللی مثل پروسپرو PROSPERO ثبت میشود تا هم جامعه علمی از کار باخبر شود ، هم دوباره‌کاری صورت نگیرد و هم شفافیت روش‌ ها امکان بازتولید و به‌روزرسانی را فراهم کند. مرحله بعدی که اختیاری ولی بسیار رایج است، متاآنالیز یا فراتحلیل نام دارد که در آن اندازه اثر یا effect estimate تک‌ تک مطالعات به صورت کمی با هم ترکیب می شود. این روش‌ ها ابتدا برای خلاصه‌ سازی شواهد کارآزمایی‌ های بالینی طراحی شده بودند ، منتها امروز برای طرح‌ های مطالعاتی دیگر هم فراگیر شده‌ اند. مثال خوبش مرور سیستماتیک و متاآنالیز زو و همکاران در سال‌ های اخیر است که شش کارآزمایی را درباره داروهای جدید مهارکننده کوترانسپورتر سدیم-گلوکز ۲ یا  SGLT2i در بیماران دیابت نوع دو ترکیب کرد و نشان داد که این داروها ریسک بستری ناشی از نارسایی قلب را در شش ماه ۳۷٪ ( با فاصله اطمینان ۹۵٪ بین ۲۵ تا ۴۷٪ ) ، در یک سال ۳۲٪  و در دو سال ۲۶٪ کاهش میدهند ، هرچند همزمان ریسک عفونت‌ های تناسلی را هم بالا می‌ برند. -A.RANJBAR Reference Zou X, Shi Q, Vandvik PO, et al. Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors in patients with heart failure: a systematic review. Annals of Internal Medicine. 2022;175(6):851–861. @Critical_Inquiry2026

آیا رندومایزیشن یا تصادفی سازی در کارآزمایی‌ های بالینی غیراخلاقی است؟ بحث‌ های اخلاقی در کارآزمایی‌های بالینی از آن موضوع‌ هایی است که مدام سرش چالش هست. یکی از سوال‌ های پرتکرار این است که آیا خودِ رندومایزیشن اصلا اخلاقی است؟ چطور میشود آگاهانه یک دارو را از بیمارانی که وضعیت وخیم دارند دریغ کرد؟ پاسخ این است که رندومایزیشن فقط وقتی اخلاقی است که ما واقعا ندانیم داروی A از داروی B بهتر است یا نه ؛ ممکن است یک نشانه اولیه داشته باشیم، اما به یقین نرسیده باشیم. ضمن اینکه سوال را باید برعکس هم پرسید: آیا رندوم نکردن اخلاقی است؟ وقتی پای دارو ها، اقدامات پیشگیرانه ، یا سیستم‌ های ارائه خدمات سلامت برای جمعیت‌ های بزرگ در میان است، ممکن است الزام اخلاقی دقیقا این باشد که یک کارآزمایی رندومایزد انجام دهیم تا تکلیف فایده و ضرر روشن شود، نه اینکه مردم را بی‌ دلیل در معرض عوارض سمی و امید واهی و هزینه‌ های گزاف نگه داریم. موضوع دیگر، گرفتن رضایت آگاهانه واقعی است؛ مثلا در پروتکل‌ های چندمرکزی درمان لوسمی حاد کودکان که باید بلافاصله بعد از تشخیص، کودک وارد مطالعه شود، والدین چنان در شوک فرو می‌ روند که واقعا می‌ شود پرسید آیا توانایی دادن رضایت آگاهانه دارند یا نه ؛ هرچند از قضا همین کارآزمایی‌ های سختگیرانه بوده که جان هزاران کودک را نجات داده. در نهایت یک معضل دیگر این است که یک کارآزمایی چه وقت باید زودتر از برنامه متوقف شود. این تصمیم را معمولا یک هیئت نظارت بر داده ها و ایمنی یا به اختصار DSMB خارجی می‌ گیرد که حین جمع‌ آوری داده‌ ها آنها را مرور میکند.  مثال معروفش مطالعه سلامت پزشکان است که در یک طراحی عاملی یا factorial design همزمان آسپرین برای پیشگیری اولیه قلبی-عروقی و بتاکاروتن برای پیشگیری از سرطان را تست میکرد؛ هیئت نظارت تشخیص داد شواهد مربوط به آسپرین آنقدر روشن است که باید آن بازوی مطالعه متوقف شود ، ولی بخش بتاکاروتن ادامه پیدا کند. -A.RANJBAR References 1. Emanuel EJ, Miller FG. The ethics of placebo-controlled trials: a middle ground. N Engl J Med. 2001;345:915–919. 2. Huston P, Peterson R. Withholding proven treatment in clinical research. N Engl J Med. 2001;345:912–914. @Critical_Inquiry2026

چرا ممکن است یک داروی بی‌اثر در مجلات پزشکی قهرمان شود؟ داستان سوگیری انتشار و راه‌ حل ClinicalTrials.gov یک مشکل قدیمی در دنیای کارآزمایی‌ های بالینی هست به اسم پابلیکیشن بایاس که یعنی همه نتایج مطالعات منتشر نمی‌ شوند و آنچه چاپ میشود تصویر دستکاری‌ شده‌ ای از واقعیت است.  مثلا لیبسکایند و همکارانش در یک بازه ۴۵ ساله ، ۱۷۸ کارآزمایی کنترل‌ شده سکته حاد ایسکمیک را مرور کردند و دیدند اگر داروی تست‌ شده مضر تشخیص داده شده بود ، احتمال انتشارش به شکل چشمگیری کمتر از مطالعاتی بود که نتیجه خنثی یا مثبت داشتند. علت ماجرا هم روشن است>>> ژورنال‌ ها عطش چاپ نتایج دراماتیک را دارند و از آن طرف شرکت‌ های داروسازی هم وقتی کارآزمایی نشان بدهد محصولشان بی‌ فایده است ، عوارض جانبی جدی دارد، یا از رقبای موجود ضعیفتر عمل می‌ کند، ترجیح می‌ دهند داده‌ ها را خاک‌خور نگه دارند چون میدانند انتشار این نتایج فروش و سود کلان پیش‌ بینی‌ شده را به باد می‌ دهد. نتیجه این پنهان‌ کاری این است که رگولاتورها و پزشک‌ ها و عموم مردم نمی‌ توانند یک تصمیم اویدنس بیسد یا مبتنی برشواهد بگیرند. برای مقابله با همین قضیه، کمیته بین‌ المللی ادیتورهای ژورنال‌ های پزشکی از سال ۲۰۰۵ یک خط‌ مشی را الزامی کرد : هر کارآزمایی بالینی باید قبل از ثبت‌ نام اولین شرکت‌ کننده، در یک رجیستری عمومی ثبت شود تا بعدا بشود رد تمام مطالعات انجام‌ شده را گرفت و فهمید چه چیزی منتشر نشده.  این رجیستری فدرال در ClinicalTrials.gov در دسترس است و از ۲۰۱۷ تمام کارآزمایی‌ های فاند شده توسط NIH موظف‌ اند هم ثبت شوند و هم نتایج را آنجا بگذارند. -A.RANJBAR References 1. Liebeskind DS, Kidwell CS, Sayre JW, et al. Evidence of  publication bias in reporting acute stroke clinical trials.  Neurology. 2006;67:973–979. 2. DeAngelis CD, Drazen JM, Frizelle FA. Clinical trial reg-istration: a statement from the International Committee of Medical Journal Editors. JAMA. 2004;292:1363–1364. 3. National Institutes of Health. NIH policy on the dissemi-nation of NIH-funded clinical trial information. https://grants.nih.gov/grants/guide/notice-files/NOT-OD-16-149.html. Accessed October 5, 2017. @Critical_Inquiry2026

وقتی فانتوم کمک می‌کند: نوروساینس خلاقیت اجباری پاول ویتگنشتاین ❖ داستان پاول ویتگنشتاین (Paul Wittgenstein) هم از آن مورد های نورولوژیک جذاب است که نشان می‌ دهد چطور یک نقص میتواند به یک راه‌ حل خلاقانه منتهی شود. ویتگنشتاین، همکار راول، در جنگ جهانی اول بازوی راستش را از دست داد و بعد تبدیل به یک پیانیست کنسرتی معروف چپ‌ دست شد. ❖ نکته تامل‌برانگیز این است که خودش ادعا می‌ کرد حرکات فانتوم دست راستش به او کمک کرده تا مهارت دست چپش را توسعه دهد.  ارنا اتن اترمن یا Erna Otten-Attermann ، یکی از شاگردان پیانویش، این را تایید کرده و گفته بارها دیده که استامپ راست ویتگنشتاین موقع مرور انگشت‌ گذاری یک قطعه جدید به شدت تکان می‌ خورده در حالی که او چشم‌ هایش را می بست و بعد بهترین انتخاب انگشت را ارائه می‌ داد ؛ آن هم سال‌ ها پس از قطع عضو. ❖ خانواده‌ اش از آن خانواده‌ های موسیقیدان و در عین حال تراژیک بودند>>> سه برادرش خودکشی کردند، دو شوهرخواهرش دیوانه شدند، ولی در عوض Brahms ، Mahler و Richard Strauss به خانه‌ شان رفت‌ و‌ آمد داشتند. ❖ بعد از قطع عضو، ویتگنشتاین تصمیم گرفت حرفه‌ اش را ادامه دهد و به همین خاطر از آهنگسازها سفارش قطعه برای دست چپ تنها گرفت که ماناترین‌ شان همان کنسرتو پیانوی دست چپ راول بود.  هرچند ویتگنشتاین بخش‌ های بزرگی از آن را تغییر داد و این دو دیگر هیچوقت با هم حرف نزدند. ❖ بنجامین بریتن ، اریش کرنگلد و سرگئی پروکوفیف هم برایش نوشتند. ❖ حال از منظر نوروساینس، یک مطالعه معروف البرت روی نوازندگان زهی نشان داد که بازنمایی کورتیکال انگشتان دست چپ در این نوازنده‌ ها بزرگتر از کنترل‌ هاست، به شکلی که آینه نحوه استفاده آنها از انگشتانشان حین نواختن است. این تغییرات در کورتکس سوماتوسنسوری بر اثر تمرین مداوم تقویت شده بود.  جالب اینکه همان مطالعه به پژوهش قبلی‌ ای ارجاع می‌ دهد که نشان داده بود افراد با قطع عضو اندام فوقانی، بازآرایی کورتیکال گسترده‌ ای متناسب با میزان درد اندام خیالی نشان می‌ دهند.  با اینکه درد فانتوم یک پیامد ناسازگارانه آسیب عصبی است و نوازندگان البرت همگی نوروتایپیکال بودند ، ولی این یافته‌ ها مجموعا پیشنهاد میدهند که مورد ویتگنشتاین هم احتمالا شامل بازآرایی کورتیکال بوده ؛ منتها از نوع سودمندش و نه دردناک. ❖ چیزی که ویتگنشتاین را از بتهوون و راول متمایز می‌ کند این است که او مسیری را برای دیگران هم باز کرد>> پیانیست‌ هایی مثل زیگفرید راپ که در جنگ جهانی دوم دست راستش را از دست داد و لئون فلیشر که به خاطر فکال دیستونیا focal dystonia استفاده از دست راستش را از دست داد ، همه از رپرتوار دست چپی که ویتگنشتاین سفارش داده بود بهره بردند. ❖ در مجموع هر کدام از این موسیقیدان‌ ها استراتژی‌ های درمانی خاص خودشان را به کار بستند، ولی نکته مشترک این است که توانایی‌ شان در ادامه کار حرفه‌ ای، تقاطع بین توانبخشی در دسترس و انگیزه فردی و کمک جامعه در ساخت ابزارهایی برای دور زدن چالش‌ ها را نشان می‌ دهد. و به عنوان پی‌نوشت ببینید در ویدئوهای زیادی که از ویتگنشتاین آنلاین هست، سرعت و چیره‌ دستی خارق‌ العاده‌ اش کاملا مشهود است و جالب اینکه چون فیلم‌ برداری از زاویه خاصی انجام شده، بیننده ممکن است واقعا فکر کند دارد کسی را می بیند که با دو دست می‌ نوازد. -A.RANJBAR References 1. Boller F, Bogousslavsky J. Paul Wittgenstein's right arm and his phantom: the saga of a famous concert pianist and his amputation. Prog Brain Res. 2015;216:293-303. 2. Tatu L, Bogousslavsky J, Boller F. Phantoms in artists: the lost limbs of Blaise Cendrars, Arthur Rimbaud, and Paul Wittgenstein. J Hist Neurosci. 2014;23(4):355-66. 3. Elbert T, Pantev C, Wienbruch C, Rockstroh B, Taub E. Increased cortical representation of the fingers of the left hand in string players. Science. 1995;270(5234):305–7. @Critical_Inquiry2026

سکشن ۳ (پایانی) حال دکتر استوارت می‌ رود سراغ یک مطالعه بزرگ روی افراد سالم. کیک هیفر و همکارانش از دیتای UK Biobank مربوط به حدود ۴۰,۰۰۰ نفر استفاده کردند و همبستگی بین شرکت در انواع گروه‌ های اجتماعی را با (۱) حجم نواحی مختلف مغز در اسکن‌ های ام ار ای ساختاری و (۲) میزان اکتیویشن نواحی و شبکه‌ های مختلف در fMRI سنجیدند. تعداد کسانی که جواب مثبت داده بودند به سه سوال ، « کدام یک از موارد زیر را هفته‌ ای یک بار یا بیشتر شرکت می‌ کنید: تیم ورزشی، گروه مذهبی، کلوب اجتماعی» >> به ترتیب ۲۰,۰۰۰ و ۵,۱۰۰ و ۶,۹۰۰ نفر بود ، در حالی که ۱۰,۶۰۰ نفر هیچ فعالیت اجتماعی منظمی گزارش نکردند. تحلیل آماری دنبال این بود که ببیند کدام نواحی یا شبکه‌ های مغزی بهتر از همه پاسخ شرکت کنندگان درباره فعالیت اجتماعی را پیش‌ بینی میکنند و نتیجه جالب این بود که با وجود پیدا شدن تفاوت هایی بین شبکه‌ های پیش‌ بینی‌کننده سه نوع فعالیت، نتیجه‌ گیری کلی این بود که >>> یافته‌ های جمعی ما میتواند اینطور تلقی شود که نوع مشخص مشارکت اجتماعی احتمالا اهمیت کمتری از خودِ حضور منظم دارد. یعنی آنچه در مغز منعکس می‌ شود بیشتر خودِ اجتماعی بودن منظم است و نه لزوما محتوای مذهبی یا ورزشی آن. بعد دکتر استوارت یک مطالعه مورفومتریک از ون الک و اسنوئک را مرور می‌ کند که صریحا نتایج منفی داشت >> هیچ شاهدی پیدا نکردند که دینداری با کاهش حجم اوربیتوفرونتال کورتکس یا تغییرات ساختاری در لوب‌ های پریتال تحتانی دوطرفه همراه باشد و هیچ تاییدی هم برای این فرض که تجارب عرفانی با کاهش حجم هیپوکمپ ، ژایروس گیجگاهی میانی راست یا لوب‌ های پریتال تحتانی مرتبط است. تحلیل تمام‌مغزی یا whole-brain analysis هم نشان داد که اساسا هیچ تفاوت ساختاری مغزی‌ ای در پیوند با دینداری و تجارب عرفانی پیدا نمی‌ شود. نتیجه‌ گیری خودشان این بود که [ جستجو برای همبسته‌ های عصبی باورها و تجارب دینی باید تمرکزش را از مطالعه تفاوت‌ های ساختاری مغز به سمت یک رویکرد فانکشنال و مولتی‌ واریت یا چند متغیره تغییر دهد. ] دکتر استوارت هم اضافه می‌ کند که مگر اینکه این مطالعه از نظر توان آماری ضعیف بوده باشد، نتیجه‌ اش عملا تلاش‌ های بیشتر در مطالعات مورفومتریک را دلسرد می‌ کند. بعد استوارت می‌ رود سراغ بخش بحث و جمع بندی خودش. می‌ گوید نوروساینس دین از چیزی که عمدتا حدس و گمان بود به حوزه‌ ای تبدیل شده که تعداد کمی از دانشمندان  که در میانشان جردن گرفمن و همکارانش برجسته‌ اند ، نتایج جالبی تولید کرده‌ اند ، و حتی یک مقاله اپینیون اخیر در نیچر تا آنجا پیش رفته که از نوروساینتیست‌ ها خواسته از مطالعه دین نترسند. خود دکتر استوارت تمرکزش را روی مطالعات با کوهورت‌ های بزرگتر و بخصوص مطالعات بیماران با ضایعه مغزی گذاشته. در مورد مطالعات فانکشنال ایمجینگ به دو محدودیت اشاره می‌ کند که کریستوفوری و همکارانش گفته‌ اند: اول اینکه این مطالعات همبستگی بین ااکتیویشن مغز و رفتار را نشان می‌ دهند ولی در ارائه فهم علّی از رابطه محدودند و دوم اینکه حتی اگر مداخله‌ ها اصولا بتوانند دانش علی تولید کنند ، در عمل اکثر مطالعات نوروایمیجینگ اندرپاورد یا کم توان هستند. همچنین نگرانی‌ هایی درباره پتانسیل لژن نتورک مپینگ برای تولید نتایج جعلی وجود دارد. مثلا خیلی از ضایعات ماده سفید را هم شامل میشوند و فیبرهای آسیب‌ دیده ممکن است نواحی‌ ای را کانکت کنند که جزئی از شبکه مفروض نیستند ؛ ضایعات بزرگ هم نتایج را بایاس می‌ کنند. بعد میرسیم به نقل قولی از خود استورات در سال ۲۰۱۹ که جمعبندی خوبی است: شاید فقط باید انتظار داشته باشیم که پیشرفت در فهم آنچه در مغز انسان، یکی از پیچیده‌ ترین موجودیت‌ های عالم، وقتی سوژه‌ ها دین را تمرین یا باور میکنند ، یکی از متنوع ترین و پیچیده‌ ترین فعالیت‌ های اجتماعی بشر، سخت باشد. اینکه هیچ داستان خیلی ساده‌ ای ظهور نکرده به نظر من همان چیزی است که اگر این دیدگاه را بگیریم که زیستن با باورهای دینی طیف وسیعی از فعالیت اجتماعی را در بر میگیرد، انتظارش را خواهیم داشت.  چند مثال واضح میشود رفتار آلتروئیستیک و حمایت و همبستگی گروهی و حفظ اقتدار. در شش سال اخیر با استفاده از ایمیجینگ مغز برای مطالعه همبستگی بین اکتیویشن نواحی و شبکه‌ های خاص مغز با باور و رفتار دینی پیشرفت شده ، ولی هنوز کار بسیار مانده. References -A.RANJBAR @Critical_Inquiry2026

سکشن ۲ حال می‌ رسیم به رویکرد دیگری به اسم لیژن نتورک مپینگ که به جای دنبال گشتن سراغ یک ناحیه منفرد، می‌ پرسد این ضایعه در کجای شبکه اتصالات مغز قرار گرفته.[در اینجا هم اشاره کوتاهی به آن شد]. اساس کارش این است که از داده‌ های هیومن کانکتوم پراجکت در هزار نفر سالم استفاده می‌ کنند و نواحی‌ ای را که از نظر فانکشنال کانکتیویتی یا اتصال عملکردی با هم در ارتباطند شناسایی می‌ کنند ، فانکشنال کانکتیویتی یعنی نوسانات خودبه‌ خودی اکسیژناسیون خون که نشانگر غیرمستقیم فعالیت نورونی است در دو ناحیه با هم همبستگی مثبت یا منفی داشته باشند.  بعد می‌ بینند ضایعات بیماران در کجای این شبکه‌ ها می‌ افتد. فرگوسن و همکارانش در ۲۰۲۲ با همین روش داده‌ های اورگزی را دوباره تحلیل کردند و به یک یافته جالب رسیدند: ضایعات مغزی‌ ای که با معنویت خودگزارش‌شده مرتبط بودند، همه در یک مدار عصبی مشخص هم‌محلی نشان می‌ دادند که مرکزش روی periaqueductal gray بود و تقاطع محل ضایعات با همین مدار با دینداری در یک دیتاست مستقل دیگر و نیز با گزارش‌ های قبلی از دینداری افراطی همراستا بود ، و حتی ضایعاتی که باعث دلوژن یا توهم و سندرم اندام بیگانه می‌ شدند هم با همین مدار تلاقی داشتند. البته همپوشانی در سطح شبکه عصبی به این معنا نیست که این پدیده‌ ها از نظر روانشناختی یا بالینی معادل یکدیگر باشند. بعد در ۲۰۲۴ ، فرگوسن یک شبکه عصبی برای بنیادگرایی مذهبی از دل همین بیماران با ضایعه مغزی بیرون کشید ، این بار با دو کوهورت: (۱) یکی همان کهنه‌ سربازان ویتنام با آسیب‌ های نافذ سر ( ۱۰۶ نفر ، همه مرد)  (۲) و دیگری بیماران آیووا با آسیب مغزی ناشی از سکته، جراحی صرع و غیره ( ۸۴ نفر ، زن و مرد برابر).  هیچ ناحیه منفردی پیدا نشد که آسیبش با درجه بنیادگرایی مرتبط باشد ولی شبکه‌ ای از نواحی که از نظر فانکشنال با هم کانکت هستند پیدا شد و همبستگی فضایی بین شبکه‌ های درگیر در این دو کوهورت ۰.۸۲ بود. ضایعاتی که با بنیادگرایی بیشتر همراه بودند به یک شبکه مشخص در نیمکره راست کانکت می‌ شدند با نودهایی در اوربیتوفرونتال راست و dlPFC و پریتال تحتانی ، یک لترالیزاسیون قوی به نیمکره راست. اما فرگوسن با احتیاط علمی مثال‌ زدنی هشدار می‌دهد که>>> ضایعات مغزی در این شبکه ممکن است احتمال بنیادگرایی را بالا ببرند ، اما نباید به عنوان علت حتمی یا تنها علت تفسیر شوند. استنتاج معکوس ، یعنی اینکه افراد با بنیادگرایی بالا حتما ضایعه مغزی دارند هم کاملا بی‌ پایه است. همینطور نتایج ما نمی‌ گوید افراد با باورهای قوی مذهبی confabulate(ساخت ناخودآگاه خاطرات یا توضیحات نادرست بدون قصد فریب ) می‌ کنند یا آنها که بنیادگرایی بالا دارند جرم مرتکب می‌ شوند. ببینید چقدر این احتیاط شبیه همان بحث « همبستگی علیت نیست » است. این شبکه بنیادگرایی اتفاقا با شبکه‌ های درگیر در کانفابیولیشن پاتولوژیکال و رفتار مجرمانه هم شباهت داشت که سوال جالبی پیش می‌ آورد >> آیا این شبکه ویژه بنیادگرایی مذهبی است یا مربوط به هر نوع باور سفت‌ و سخت و تعصب‌ آمیز، مثلا سیاسی؟ در نهایت داربی و همکارانش در ۲۰۱۸ نشان دادند که ضایعات مختل‌ کننده اراده در یک شبکه با محوریت انتریور سینگولیت می‌ افتند و ضایعات مختل‌ کننده عاملیت در یک شبکه جداگانه با محوریت پریکونئوس ؛ پس حتی مفاهیمی مثل اختیار هم شبکه عصبی مشخص خودشان را دارند. پی‌نوشت۱: در این متن دو اصطلاح به کار رفته است: confabulate که فعل است و کانفابیولیشن پاتولوژیکال که اسم است. هر دو به یک پدیده اشاره دارند. معادل فارسی دقیقی برای آن نیافتم. منتها تعریفش این هست >>> ساخت ناخودآگاه خاطره ، باور یا توضیحی که با واقعیت مطابقت ندارد ، بدون آنکه فرد قصد فریب یا دروغگویی داشته باشد. مغز شکاف های اطلاعاتی را با مطالبی ساخته‌ شده پر میکند و خود فرد نیز صادقانه به آنها باور دارد. این پدیده معمولا در آسیب‌ های لوب پیشانی یا برخی اختلالات نورولوژیک دیده می‌ شود. مثلا بیماری که دو روز است در بیمارستان بستری بوده ، وقتی از او می‌ پرسند دیروز ناهار چی خوردی؟ ، با اطمینان می‌ گوید: استیک با سس قارچ ؛ در حالی که چنین چیزی رخ نداده. او دروغ نمی‌ گوید ؛ مغزش شکاف حافظه را با یک خاطره ساخته‌ شده پر کرده است. یا مثلا اگر یک بیمار ضایعه فرونتال به شما بگوید دیروز با ملکه انگلیس شام خوردم ، دیوانه یا دروغگو نیست . او confabulate می‌ کند. وظیفه نورولوژیست هم این است که تشخیص دهد کجای مغزش آسیب دیده. پی‌نوشت۲: اگر در این مطالب یا اصطلاحات تخصصی آنها ابهامی داشتید، خوشحال می‌ شم در بخش نظرات یا دیسکاشن همین پست بپرسید. پاسخ می دهم یا اگر ندانم ، عزیزان متخصصی درکانال هستند که میتوانند کمک کنند. همچنین در دیسکاشن همین پست نکات مهمی نوشته شده است. ادامه دارد... -A.RANJBAR @Critical_Inquiry2026

یافته‌های جاری و مدعیات برگرفته از پژوهش‌های تصویربرداری عصبی دین‌باوری سکشن ۱ دکتر Stuart J. Judge یک فیزیولوژیست و نوروساینتیست بریتانیایی و استاد بازنشسته فیزیولوژی در دانشگاه آکسفورد است. خودش می‌ گوید بیشتر یک ناظر این حوزه است تا یک مشارکت‌ کننده و بحثش را با این نکته شروع می‌ کند که با وجود همه مطالعات مورفومتریک که اندازه نواحی مغز را با رفتار دینی می‌ سنجند، بخش عمده پژوهش‌ های جدید بر پایه fMRI استوارند ، اما او می‌ خواهد تمرکزش را بگذارد روی مطالعاتی که به سراغ بیماران با آسیب موضعی مغز رفته‌ اند، چون اینها از آن دست شواهدی هستند که مستقیما علیت را نشان می‌ دهند. در این میان، مطالعه آسیب‌ های سر در کهنه‌ سربازان ویتنام یا به اختصار VHIS گنجینه بی‌ نظیری است[در اینجا به آن اشاره شده]. حال برویم سراغ چند یافته از همین کوهورت کریستوفوری و همکارانش در ۲۰۱۵ نشان دادند بیمارانی که در اوربیتوفرونتال کورتکس ، اَنتریور سینگولیت ، اینسولا  یا کورونا رادیاتای قدامی آسیب دارند، در بُعد رادیکالیسم باورهای سیاسی نمرات پایین‌ تری می‌ گیرند و معتدل‌ ترند و جالب اینکه در یک تحلیل زیرگروهی، کسانی که ضایعه در ونترومدیال پری‌ فرونتال داشتند این کاهش رادیکالیسم را نشان دادند ولی آنهایی که آسیب دورسولترال پری‌فرونتال داشتند نه ؛  پس اینجا یک افتراق آناتومیک ظریف می بینیم. در ۲۰۱۶ کریستوفوری گزارش داد که آسیب dlPFC و کورتکس گیجگاهی میانی فوقانی با افزایش تجارب عرفانی همراه است یعنی همان نواحی‌ ای که نقششان در کنترل اجرایی و نظم‌ دهی به شناخت را می‌ شناسیم. همچمین ژانگ و همکارانش در ۲۰۱۷ پیش‌ بینی کرده بودند که آسیب vmPFC بنیادگرایی یا فاندامنتالیسم را بالا می‌ برد، منتها نتیجه برعکس از آب درآمد >>> بیماران با آسیب dlPFC هم درست به اندازه آنها نمرات بنیادگرایی بالایی داشتند و بعد با واسطه‌ یابی آماری نشان دادند که این اثر از مسیر کاهش انعطاف پذیری شناختی و گشودگی ذهنی می‌ گذرد ؛ یعنی سفت‌ و سخت شدن باورها نه صرفا به خاطر از دست رفتن یک حس اخلاقی عمیق ، که بیشتر به خاطر از کار افتادن همان انعطاف‌ پذیری شناختی است که اجازه می‌ دهد گزینه‌ های فکری دیگر را هم روی میز نگه داریم. بعد ژانگ و همکارانش رفتند سراغ مقایسه مستقیم بنیادگرایی در بیماران با آسیب vmPFC و dlPFC و دیدند که نمرات این دو گروه تفاوت معناداری با هم ندارد و جالبتر اینکه نمرات بیماران dlPFC با هیچ گروه دیگری هم تفاوت آماری معنادار نشان نداد. کوهن زیمرمن و همکارانش در ۲۰۲۰ رفتند سراغ نقش vmPFC راست و فهمیدند آسیب به این ناحیه با یک رابطه شخصی قویتر با خدا همراه است و بیمارانی که این ناحیه‌ شان آسیب دیده بود افزایش حس کنترل نسبت به بیماران با آسیب کورتکس خلفی و کنترل‌ های سالم نشان دادند و نکته مهم این بود که این رابطه بین آسیب vmPFC و حس کنترلِ بیشتر، از مسیر همان رابطه شخصی قویتر با خدا میانجی‌ گری می‌ شد. ادامه دارد... -A.RANJBAR @Critical_Inquiry2026

موریس راول: آفازی، آپراکسی، آگرافیا، آموزیا ❖ داستان موریس راول (Maurice Ravel) هم از آن موردهای نورولوژیک تامل‌ برانگیز است که نشان می‌ دهد چطور یک مغز میتواند همزمان درخشان و در حال فروپاشی باشد. ❖ راول از همان اوایل زندگی با نوراستنیا neurasthenia دست‌ و پنجه نرم میکرد که این اصطلاح قدیمی تر به مجموعه‌ ای از علائم نورولوژیک و روانشناختی اشاره دارد: نقص های شناختی، از دست دادن حافظه، بی‌ خوابی، ضعف موضعی و ناحیه‌ ای و نیم‌کره‌ ای، خستگی مفرط و لتارژی یا بی حالی و غیره . ولی تا قبل از جنگ جهانی اول حسابی در اوج بود و اسمش هم‌رده دبوسی (Debussy) برده میشد. ❖ حوالی ۱۹۱۶ کمکم نشانه‌ های یک آفازیا در حال رشد خودش را نشان داد و تا ۱۹۲۷ دیگر کاملا آشکار شده بود: پیدا کردن کلمه برایش عذاب‌ آور شده بود، نوشتن و حرف زدن برایش سخت بود، و چیزها را مدام گم می‌ کرد >> چمدان، ساعت، بلیط قطار، حتی یک بار دعوت یک نخست‌ وزیر را کاملا فراموش کرد. ❖ تئوفیل آلاژوانین (Théophile Alajouanine ) ، نورولوژیست اش ، بعدها شرح داد که بیمارش زبان موسیقایی‌ اش را از دست داده بود ولی نه خلاقیتش را ؛ خود راول می‌ گفت ذهنش هنوز پر از ایده‌ های موسیقایی است اما نمی‌ تواند آنها را روی کاغذ بیاورد. در واقع راول دچار یک آفازیای سمانتیک (semantic aphasia) شده بود >>> ناتوانی در پردازش نماد ها، مقولات انتزاعی و بازنمایی‌ ها ؛ و به همراه آن آپراکسیا ، آگرافیا  و آموزیا هم داشت. اما آگنوزیا نداشت: می‌ توانست پارتیتورها را از ظاهرشان تشخیص دهد ولی معنی نمادین‌ شان را نمی‌ فهمید. ❖ انگار دو نفر در یک بدن زندگی می‌ کردند: هنرمندی که موسیقی را در سرش می‌ شنید و تکنیسینی که فراموش کرده بود چطور بنویسد، پیانو بزند و نُت‌ نگاری کند.  یک استثنای قابل توجه هم ثبت شده: در سفر به مراکش در ۱۹۳۵ ، ناگهان توانست چند طرح از ارگانی که در ذهنش بود روی کاغذ بیاورد، آخرین نُت‌ هایی که از قلمش تراوید. دو سال بعد، بعد از اجرای دافنیس و کلوئه، زد زیر گریه و گفت: «هنوز آن‌قدر موسیقی در سرم هست... هیچ نگفته‌ ام، آنقدر بیشتر برای گفتن دارم.» چند ماه بعد، دسامبر ۱۹۳۷، دکتر کلوویس ونسان یک کرانیوتومی روی مغزش انجام داد ، احتمالا برای هماتوم سابدورال، منتها راول بعد از یک بهبود کوتاه به کما رفت و درگذشت. ❖ نکته این است که بر خلاف بتهوون که مشکل شنوایی داشت، راول موسیقی را در ذهنش می شنید ولی نمی توانست به دنیای بیرون ترجمه‌ اش کند. ❖ حالا ببینید بحث تشخیص افتراقی چه قدر پیچیده است : نه اتوپسی شد، نه فشار خون و آزمایش‌ های دیگر ثبت شده. خود آلاژوانین اول گفت احتمالا سکته است، بعد نظرش به آتروفی یا دژنراسیون مغزی چرخید. برخی گفتند شاید جزء کمپلکس پیک باشد که دمانس فرونتوتمپورال و آفازی پیش‌ رونده اولیه را شامل میشود، برخی هم آلزایمر زودرس را مطرح کردند. حتی یک پزشک با توجه به اندازه غیرعادی بزرگ سرش، هیدروسفالی را حدس زد. ولی خب بدون کالبدشکافی، هیچکدام از اینها قطعی نیست و پرونده راول همچنان باز است. رفرنس ها در دیسکاشن همین پست موجود است. -A.RANJBAR @Critical_Inquiry2026